尘肺浙江课件

,尘肺病的诊断学基础 浙江省医学科学院 张 幸,尘 肺 病 定 义,标准的定义：尘 肺 病 ( pneumoconiosis ) 是 由 于 在职业 活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。 ILO 定义：尘肺是粉尘在肺内的蓄积和组织对粉尘存在的反应”（pneumoconiosis is the accumulation of dust in the lung and the tissue reaction to its presence ）。包括巨噬细胞性肺泡炎、尘细胞性肉芽肿和粉尘性肺组织纤维化所致的肺泡功能结构单位的损伤,生产性粉尘特点,1. 生产性粉尘具有生物学作用，吸 入后给暴露者健康造成有害影响。 2. 粉尘广泛存在，受危害的人群庞 大。 3. 经呼吸道侵入人体，较其它侵入 途径更难以控制。,生产性粉尘的来源及行业,来源 固体物质的机械加工，固体物质的不完全燃烧或爆破，物质加热时产生的蒸汽在空气中凝结或碳氢化形成固体微粒。 行业 矿山开采业 机械加工业 冶炼业 建筑材料制造业 纺织工业 道路修建业 水电业 食品加工业,生产性粉尘的分类,1. 无机粉尘 矽尘 矽酸盐尘 含碳粉尘 金属粉尘 人工无机粉尘 2. 有机粉尘 植物性粉尘 动物性粉尘 微生物粉尘 人工有机粉尘,生产性粉尘的致病作用,1. 皮肤、粘膜、上呼吸道的刺激作用 粉尘 刺激粘膜 毛细血管扩张，粘液分泌增加 粘膜肥大、萎缩 炎症 2. 非特异性炎症反应 粉尘 损伤粘膜 减弱粘液 纤毛功能 易引起继发性感染 3. 特异性炎症反应 细菌、真菌 肺部疾患 4. 致纤维化作用 尘肺是长期吸入矿物性粉尘引起的，以肺组织纤维化病变为主的一类全身性疾病。,生产性粉尘的致病作用,5. 致癌作用 石棉 放射性矿物粉尘 肺癌、肿瘤 金属粉尘 SO2 6. 致敏作用 有机粉尘 支气管哮喘 过敏性肺炎 金属粉尘 肺组织肉芽肿性疾病,影响粉尘致病作用的因素,1. 粉尘的理化性质 2. 分散度 3浓度 4荷电性 5粉尘的形态和表面活性 6个体因素,尘 肺,尘肺是长期在生产活动中因吸入生产性粉尘而发生的肺部进行性纤维化为主的全身性疾病。是危害最为严重的职业病。 Zenk （1867）Pneumonokoniosis Proust （1874）Pneumoconiosis 1930年 ILO 第一届国际矽肺会议（约翰内斯堡） 1950年 第四届国际尘肺会议（比利时） 1997年 第九届国际职业性呼吸系统疾患会议（京都）,尘 肺 病 的 分 类,根 据 矿 物 粉 尘 的 性 质 分 为： 矽 肺： 由 含 游 离 二 氧 化 矽 粉 尘 引 起 矽 酸 盐 肺： 石 棉 肺、水 泥、 滑 石、 云 母 尘 肺、 陶 工 尘 肺 碳 尘 肺： 煤 工 尘 肺、 石 墨 尘 肺、 炭 黑 尘 肺； 金 属 尘 肺： 铝 尘 肺,尘 肺 病 的 命 名,以 致 病 粉 尘 的 名 称 命 名： 矽 肺、石 墨 尘 肺、 炭 黑 尘 肺、 石 棉 肺、 滑 石 尘 肺、 水 泥 尘 肺、 云 母 尘 肺、铝 尘 肺 以 工 种 命 名： 煤 工 尘 肺、 陶 工 尘 肺、电 焊 工 尘 肺、 铸 工 尘 肺,尘肺的病理,1肺泡巨噬细胞游出吞噬粉尘 粉尘粒子的形状、大小、刺激性及吸附性不同，相继出现数量不等、组合不同的细胞成分渗出，多形核白细胞、多核异物巨细胞、淋巴细胞、浆细胞等外源性巨噬细胞性肺泡炎。 2粉尘性肉芽肿 细胞吞噬粉尘释放介质，吸引细胞细胞合力围歼粉尘某种细胞为主体的粉尘性肉芽肿； 噬尘细胞崩解再吞噬纤维细胞出现嗜银纤维及胶原纤维。,尘肺的病理,3纤维化 伴有呼吸性细支气管扩张的尘细胞纤维灶； 胶原纤维进行性增生典型的矽结节； 淋巴间隙、毛细淋巴管、小叶间隔、胸膜下等肺间质组织中的粉尘形成区域性或弥漫性肺间质纤维化。 结节型尘肺、尘斑型尘肺、弥漫纤维化型尘肺,尘肺的发病机制,尘肺的发生取决于病原因素（粉尘）和机体反应。 1 粉尘方面 （1） 尘粒机械作用 曾提出粒子的形状、硬度刺激学说被否定，石棉尘的研究重新提出该学说 Stanton假说：纤维长/径比越大的纤维在细支气管分叉部积蓄的量越多，有效暴露量越大 闪石类石棉的形状既直又硬间皮瘤,尘肺的发病机制,（2） 尘肺表面特性 石英四面体晶体致纤维化 石英八面体晶体不致纤维化 新鲜石英粒子、越纯的石英粒子，自由基越多。 （Si）、（SiO）、（SiO2）、（O2）、（OH） 自由基构成尘粒的表面功能部位 巨噬细胞 成纤维细胞,尘肺的发病机制,2机体方面 巨噬细胞是关键。 吞噬粉尘崩解再吞噬 网织纤维、胶原纤维增生，而胶原纤维增生为进行性，并发生透明样病变 电镜和组织化学技术证实。 吞噬例子进入次级溶酸体膜发生脂质过氧化次级溶酸体破裂噬尘细胞崩解释放细胞因子诱发纤维化、球蛋白沉积胶原纤维透明性变化。,尘肺的发病机制,3. 近年研究重点 （1） 肺间质 （2） 活性氧 （3） 细胞因子TNF、成纤维细胞生长因子（FGF）、表皮细胞生长因子（EGF）、血小板生长因子（PDGF）、白细胞介素、白细胞三烯（LTB4、LTC4）、淋巴因子。,尘肺病发病机制,二氧化硅 型肺泡上皮细胞 趋化因子 损伤 型肺泡上皮细胞 肺泡巨噬细胞 嗜中性细胞 增生,修复 吞噬 IL-1 分泌肺表面活性 肺泡巨噬细胞损伤 白细胞三烯 物质 IL-1 (包围石英颗粒) T 淋巴细胞 PCG TNF 代谢活性 炎症反应 IL-2 胶原酶 FN DNA (抑制) (促进) 溶酶体酶释放 激活 T 淋巴细胞 胞浆酶放 IL-4 成纤维细胞 B 淋巴细胞 浆细胞 细胞数目 胶原,蛋白多糖等 Ig A, G,M 增多 合成增多形成纤维 以硅醇基形式 矽结节,尘肺病的综合诊断原则,综合诊断的概念和含义 二个含义 诊断内容包括病因学诊断、鉴别诊断、X射线诊断及分期和（心、肺）功能诊断（劳动能力鉴定）； 诊断方法和技术应采取综合措施，即以可靠的职业性生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学调查为依据，确定发病的可能性；以临床表现和X射线胸片表现及必要的实验室检查为依据，作出鉴别诊断和诊断，其它辅助手段(CT, SPECT) ；对照诊断标准片作出尘肺的X射线分期；根据需要进行肺功能测定，结合X射线分期作出病人的功能诊断，即劳动能力鉴定。,尘肺病的病因学诊断,确定粉尘接触量 是否达到了致病的接触量，由粉尘浓度、分散度、接触时间决定-患病的可能性 接触粉尘的性质 不同性质的粉尘致病能力和所致疾病的性质不完全相同。问题是混合粉尘性质的确定，如煤矿工人、云母矿工人、铸造工人等-患什么尘肺病 规范尘肺病名称 必须根据职业病名单规定的法定名称：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺,尘肺病的预防,1. 依法治理 2. 工程防护“革、水、密、风、护、管、教、 查” 3. 卫生监督 4. 开展职业卫生教育,尘 肺 病 的 临 床 表 现,尘 肺 病 的 病 程 及 临 床 表 现 决 定 于 生 产 环 境 粉 尘 的 浓 度、 暴 露 的 时 间 及 累 计 暴 露 剂 量， 以 及 有 无 合 并 症 和 个 体 特 征。 一 般 来 说 尘 肺 病 是 一 种 慢 性 疾 病， 病 程 均 较 长。 但 短 期 大 量 的 暴 露 于 高 浓 度 粉 尘 和/或 游 离 二 氧 化 矽 含 量 很 高 的 粉 尘， 肺 组 织 纤 维 化 进 展 很 快， 易 发 生 并 发 症， 病 人 可 在 较 短 时 间 内 出 现 病 情 恶 化。,尘肺病的临床表现症 状,尘 肺 病 人 的 临 床 表 现 主 要 是 以 呼 吸 系 统 症 状 为 主 的 咳 嗽、 咳 痰、 胸 痛、 呼 吸 困 难 四 大 症 状， 此 外 尚 有 喘 息、 咯 血 以 及 某 些 全 身 症 状。 其 中 呼 吸 困 难 和 胸 痛 是 尘 肺 病 的 原 发 症 状 ，而 咳 嗽、咯 痰、咯 血 等 主 要 决 定 于 有 无 并 发 症 及 何 种 并 发 症,尘肺病的临床表现体 征,早期尘肺病人一般无体征，晚期则可有不同的体征 听诊呼吸音增粗、干性罗音或湿性罗音，有喘息性 支气管炎时可听到喘鸣音。阳性体征主要是并发症所致： 肺气肿体征：桶状胸、肋间隙变宽，叩诊胸部呈鼓音， 呼吸音变低，语音减弱 肺心病体征：广泛的胸膜增厚也是呼吸音减低的常 见原因。合并肺心病心衰者可见心衰的各种临床表现，缺氧、粘膜发绀、颈静脉充盈怒胀、下肢水肿、 肝脏肿大等。,尘 肺 病 的 并 发 症（1）,产生并发症的原因 长 期吸入矿 物 性 粉 尘对 呼 吸 系 统 的 清 除 和 防 御 机 制的损害 尘 肺 病 慢 性 进 行 性 的 长 期 病 程， 病 人 的 抵 抗 力 明 显 减 低 病人年龄的增大 不良的个人生活习惯，吸烟,尘 肺 病 的 并 发 症（2）,重要性：尘肺并发症对病程进展及预后都产生重要的影响，也是病人常见的死因。 我国尘肺病人死因构成比： 呼吸系统并发症占首位，为51.8%，主要是肺结核和气胸； 心血管疾病占第二位，为19.9%，其中主要是慢性肺源性心脏病,尘肺并发症呼吸系统感染,致病原因： 呼吸道粘膜损伤，自净能力下降 肺通气不足，引流受阻 慢性长期的病程，病人抵抗力降低 感染源 院外感染嗜血杆菌、肺炎双球菌、葡萄球菌、卡他细球菌、链球菌；亦有大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌 院内感染以革兰阴性杆菌为多见，其中绿脓杆菌和大肠杆菌最多,尘肺病并发症气 胸（1）,致病原因 肺 通 气/ 血 流 比 例 失 调， 代 赏 性 充 气 过 度 造 成 泡 性 气 肿致肺大泡 肺 组 织 表 面 和 胸 膜 的 纤 维 化 及 纤 维 化 组 织 的 牵 拉 和 收 缩 诱 因：感 染、剧 烈 咳 嗽、用 力 憋气，如 负 重、便 秘，意 外 的 呛 咳，如 异 物 刺 激,尘肺病并发症气胸（2）,气胸分类 根据发生原因：自发性气胸和创伤性气胸 按肺脏裂口及胸腔压力 闭合性气胸 裂口较小，肺组织弹性较好 开放性气胸 裂口经久不能闭合，胸腔长时间和大气直接相通，故也称为“交通性气胸”。 张力性气胸 裂口呈活瓣样，吸气时裂口张开，呼气时裂口闭合，空气只能进入胸膜腔，而不能排出,尘肺病并发症-气胸（3）,诊断 突然发生典型的气胸症状和体征 X射线检查，可见积气的胸腔透亮度增 加，肺纹理消失，肺脏被压缩，和积气 的胸腔之间可见发线状的脏层胸膜。如 有感染或胸腔积液，可见液平面。 胸膜腔内压测定负压消失，通常胸内压高于大气压，可明确诊断及气胸类型：抽气后压力下降并不再上升-闭合性，等于大气压-开放性，下降后又上升-张力性,尘肺病并发症肺心病（1）,重要性：肺源性心脏病所占死因构成：煤工尘肺25、石棉肺28、水泥尘肺29 致病原因 肺纤维化病变致：通气/ 血流比例失调，肺气肿使肺内压升高；纤维化使肺毛细血管床减少并受压；肺毛细血管本身纤维化 合并慢性支气管炎致气道狭窄，通气阻力增加， 继之发生肺气肿 长期慢性缺氧致心肌变性 继发红细胞增多，使血液粘稠度增加,尘肺病并发症肺心病（2）,诊 断 尘 肺 病 人 并 发 肺 心 病 的 诊 断 主 要 是 在 心 功 能 代 偿 期 确 定 是 否 心 脏 已 经 受 累 及， 即 是 否 有 肺 动 脉 高 压 及 右 心 肥 大，如 有 右 心 功 能 衰 竭 的 表 现， 诊 断 则 不 困 难。 肺 动 脉 高 压 及 右 心 增 大 应 根 据 体 征、X 射 线 检 查、心 电 图、 超 声 心 动 图、心 向 量 图 等。,尘肺病并发症呼吸衰竭（1）,定 义 由于呼吸功能严重障碍，以致在静息呼吸空气的情况下，病人不能维持正常的动脉血氧和二氧化碳分压。临床上分为代偿性及失代偿性呼吸衰竭。前者是指病人虽有缺氧和/或二氧化碳潴留，但在呼吸空气的情况下仍可维持自理日常的正常的基本生活；有些病人（如尘肺病人）长期处于代偿性呼吸衰竭，故也称为慢性呼吸衰竭；后者是指在一定诱因作用下发生严重的缺氧和二氧化碳潴留甚至呼 吸性酸中毒，必须进行临床医疗才能维持生命活动的危重情况，故也称为急性呼吸衰竭。,尘肺病并发症呼吸衰竭（2）,分 类 根据呼吸衰竭的病理生理特点，结合血气检查分三型 II型呼吸衰竭：缺氧和二氧化碳潴留同时存在，主要是由于通气功能障碍所致，通气不足所引起的缺氧和二氧化碳潴留的程度是平行的。治疗以增加通气为主 I型呼吸衰竭：缺氧为主，伴有轻度或没有二氧化碳潴留，主要见于动静脉分流，通气/血流比例失调或弥散功能障碍的病例。 只有二氧化碳潴留而没有缺氧 主要是治疗过程中过度吸入高浓度氧，使肺泡氧分压及血氧分压增加，使通气量进一步减低，加重二氧化碳潴留。在呼吸空气的情况下不会发生,尘肺病并发症呼吸衰竭（3）,诊 断 根据尘肺病史及导致呼吸衰竭的诱因：感染 临床症状：缺氧-呼吸困难；二氧化碳潴留：神经精神 实验室血气分析对诊断和治疗都是很重要的。动脉血氧分压(Pa02)正常为12.64-13.3KPa (95100 mmHg)，二氧化碳分压( PaC02)为 4.66-5.99 Kpa (35-45 mmHg)。 I型：Pa028Kpa(60 mmHg )，PaC026.66Kpa(50 mmHg)， II型：Pa028Kpa(60 mmHg)，PaC026.66Kpa(50 mmHg)，,尘肺病的治疗,以治疗和预防各种并发症为主。 1. 对症治疗和并发症的治疗 2. 几种药物的临床试用 （1） 克矽平（聚-2-乙烯吡啶-氮氧化物， PVNO） （2） 汉防己甲素 （3） 喹哌类药物 （4） 铝制剂 3. 大容量全肺灌洗术,尘肺病的功能诊断和劳动能力鉴定,尘肺病代偿功能诊断是尘肺病完整诊断的重要组成部分。,X线检查是尘肺病的主要诊断方法 尘肺病的完整诊断包括尘肺X线诊断、尘肺病因诊断、鉴别诊断及并发症诊断以及尘肺代偿功能诊断。 尘肺病的诊断依据 对尘肺病进行完整诊断，不仅符合疾病诊断的一般原则，也是尘肺病防治工件的实际需要。缺少尘肺代偿功能诊断的尘肺病诊断是不完整的诊断，是没有完成尘肺病诊断工作。,尘肺病代偿功能诊断回顾,63年矽尘作业工人医疗预防措施实施办法 1998年尘肺X线诊断标准 1997年职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T16180-1996）。,尘肺病代偿功能诊断标准,呼吸困难分级: 1级 与同龄健康者在平地一同步行无气短，但登山或上楼时呈现气短。 2级 平路步行1000m无气短，但不能与同龄健康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，登山或上楼时气短明显。 3级 平路步行100m即有气短。 4级 稍活动，如穿衣、谈话即气短。,尘肺病人的呼吸功能诊断,呼吸困难与肺功能损伤 呼吸困难既是症状也是体征。呼吸困难以日常生活中出现呼吸困难的条件，作为分级的指标，是可以给人以级差和量的概念的。 肺功能检查结果也受主观因素干扰。 尘肺病晚期，病人难以承受肺功能检查。 呼吸困难与肺功能减退有直接的关系。 呼吸困难分级评定是十分重要的。,肺功能损伤的分级,测定单项肺功能对各种尘肺肺功能损伤进行分级不合理。 组合指标进行肺功能损伤分级 肺功能结果判定,尘肺病人的劳动能力鉴定。,鉴定依据 尘肺病分期 呼吸困难分级或肺功能损伤分级 是否合并活动性肺结核。,尘肺病人的劳动能力鉴定,鉴定机构 企业职工工伤保险试行办法（劳动部劳部发1996266号）规定，尘肺病人劳动能力鉴定的机构是各级劳动鉴定委员会。 鉴定程序 工伤认定和劳动鉴定 申请劳动鉴定应提交材料： 按要求填写完整的职业病致残劳动能力鉴定表； 卫生行政部门授权的职业病诊断组的尘肺病诊断证明书； 近期X射线胸片； 近期肺功能测定结果及/或血气测定结果。,劳动能力鉴定 劳动鉴定委员会办公室接收并认真审阅申请材料，决定是否受理申请； 职业病致残程度鉴定； 劳动鉴定委员会办公室审核鉴定意见作出鉴定结论并通知申请鉴定单位。申请鉴定单位应将鉴定结论及时告之被鉴定人。 复查与重新鉴定 鉴定有效期,尘肺病诊断进展与病理,尘肺病的X线诊断,质量良好的X线胸片(胸部的良好对比性) 一定的定量性(ILO， 中国标准片) 价廉、方便、易推广 分辨率低、各组织器官的重叠,肺泡性病变,肺泡性阴影:以肺泡腔内病变为主的阴影,如肺泡腔 内渗出液或细胞浸润使失去含气状态 而发生实变 特 征: 1. 肺叶或肺段分布 2. 病灶边缘不清 3. 早期就有融合倾向 4. 病灶内有支气管阴影 air bronchogram 5. 蝴蝶状分布,肺泡性阴影,间质性病变,间质性阴影:发生在肺泡间隔(狭义),广义为支气 管、血管周围间质和肺小叶间隔的 阴影,间质的渗出或细胞渗出所形成 特 征: 1.Kerley A 、 B 、 C线 2.支气管或血管壁增厚 3.蜂窝状阴影 4.肺门模糊,间质性阴影,尘肺病的病理变化,巨噬性肺泡炎：粉尘粒子