《ICU镇静镇痛》PPT课件.ppt

ICU镇静镇痛的必要性 薛克栋,内容提要,ICU患者需要镇静镇痛吗 应用镇痛镇静药的目的,为何要进行镇痛、镇静？,Famed alpinist George Mallory was once asked “Why do you climb this mountain?” His classic answer “Because it is there.”,舒适与安全,危重病医护追求与目标,* Physiotherapy 75% * Urinary catheter 75% * Thirst 66% * Face mask 66% * Nasogastric tube 58% * Anxiety 55% * Lack of rest 45% * Pain 40% * Tr acheal tube 38% * Nausea 13% * Neuromuscular paralysis 13%,Patients memory,与ICU病人痛苦有关的不良事件,不良事件 病人可回忆% 痛苦比例% 焦虑 55 78 疼痛 40 66 缺乏休息 45 63 口渴 66 60 气管插管 38 57 胃管 75 47,疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤相 关的一种不愉快感觉和情感经历 原因： 原发疾病 侵入性操作 监护和治疗：导管，呼吸机和气管插管 制动,疼 痛,教学医院 前瞻性对照研究n=9105 疼痛：50% -50%的时间内疼痛明显：15%患者 -15%患者镇痛效果不满意 自主行动不便、情绪低落、焦虑患者疼痛明显 老年、体弱患者报告疼痛者少 肿瘤患者报告疼痛者多 疼痛在危重病患者中非常多,Pain and sates faction with pain control in seriously ill, 睡眠不足 疲劳和定向力障碍 躁动 心动过速 高凝状态 免疫抑制 分解代谢增加 全身肌肉僵直或痉挛 胸壁、膈肌运动受限，甚至呼吸功能不全,疼痛的副作用,感到安全的因素 占病人的比例 相信存活 40% 可以信赖的护士 34% 家属的陪护 16% 护理/治疗前的解释 10%,机械通气ICU患者安全感比例,焦虑：一种不安和害怕的感觉，其特征包括在躯体症 状（如心慌、出汗）和紧张感 焦虑的原因 噪音 灯光刺激，室温过高或过低 高强度的医源性刺激 未镇痛或镇痛不充分 疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心 对诊断和治疗措施的不了解,焦 虑,一种极端易激惹的舒服状态，病人紧张度增加、 易怒，或者说是一种伴随着不安、烦躁的极度焦状态 ICU 至少50-71%的病人发生躁动 原因 焦虑、谵妄、疼痛和药物副作用,躁 动, 30 pats for 916 patient-days 老年（65 yrs）:63(48%)人 躁动：92 pats (70.8%)in 534(58.3%)patient-days 严重躁动：60 pats(46.1%)during 273(30%)patient-ds 吗啡、苯二氮卓类和氟派啶醇：72%,62%,and 29% 结论：NO age-related differences in frequency, severity, and duration of agitation.,Agitation in young versus elderly patients,Medical-Surgical ICU N-182 发生率：52%（95/182） 时间：入ICU后4.45.6days 持续时间：3.94.1days 发生躁动患者的SAPS评分明显高于未发生 独立危险因素： ICU使用精神类药品 有酗酒史 发热 感染,躁 动,躁 动, 512名37岁儿童 全麻术后 严重躁动：18% 96/521 持续时间：3 45min 需要药物干预：52% 麻醉后苏醒时间延长：117min vs 101min;P=0.02 危险因素： 年龄、是否为择期手术、儿童的适应能力、疼痛、使用七氟醚、异氟醚麻醉、聋哑、麻醉清醒时间（后三项独立危险因素）,Emergence Agitation in the pediatric post anesthesia Care Unit,Self-Extubate From Ventilatory support,缺乏休息、躁动和住院期间疾病恶化（BJUN、PCO2升高）是意外拔管独立的危险因素 意外拔管后患者ICU住院时间延长，74%再插管,* 36 Pats in 199 patient-days * 10 pats(28%)removed 42 devices * 88%为胃管和静脉导管 * 74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动 * 估计每个拔管事件费：$181 * 预计一个42-bed ICU因此增加费用$250.000/年,The frequency and cost of patient-initiated Device removal in ICU,定义：多种原因引起的暂时性脑功能紊 临床特征：短时间出现意识障碍和认知功能改变 诊断要点：意识清晰度下降或觉醒程度降低 发病率：1456%，机械通气患者：7180% 病死率：2533%,谵 妄,261名住院肿瘤患者： Benzodiazepines2mg/d corticosteroids15mg/d Opioids90mg/d 均增加谵妄发生率,镇静镇痛药物使用不当会加重谵妄,224patients delirium 183(81.7%) MV时间：2.1d 谵妄患者ICU及总住院时间明显延长 结论：谵妄是ICU机械通气患者常见并发症 谵妄明显增加住院费用，谵妄程度越重住院费用越高,Costs with delirium in MV,教育对象：medical and nursing staff 教育内容： 1. A 1 hour formal presentation and small group discussion 2. Written management guidelines and follow-up sessions 3.The follow-up sessions, which were based on one-to-one and group discussions 结果：接受谵妄教育的医护人员组中，70ys急性病患者谵妄的发生率明 显低于对照组（9.8% VS 19.5% P0.05） 结论：医护人员充分了解谵妄、掌握谵妄的高危因素可以减少谵妄的发生,Educational intervention can Prevent delirium,1987-1998 1159 pats Delirium 5.1%,Effect of postoperative Delirium on Outcome after Hip Fracture,* 一年内病死率： 非谵妄患者：18.5% 轻度谵妄：30.3% 严重谵妄：40.0% * 谵妄患者住院病死率危险度增加62% * 一年内存活时间缩短13%（274ds vs 321ds）,Premature Death Associated with Deliriumat 1-Year Follow-UP, 睡眠是人体不可缺的生理过程，对疾病恢复重要。 睡眠障碍会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，影响预后，甚至增加死亡率和病死率。 睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍,睡 眠 障 碍,常见原因 持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设备） 灯光刺激 高强度的医源性刺激：频繁的测量、查体、 被迫、更换体位 病人对自身疾病的担心和不了解 机械通气模式,睡 眠 障 碍的影响因素,* ICU sleep quality was significantly poorer Than sleep at home (P=0.0001),Effect of environmental stimuli on sleep disturbances in the ICU,疾病对睡眠的影响,University teaching Hospital Site selectio -ICU:Medical ICU Three-bed room -BRCU:Three-bed RCU room -SRCU:Single RCU room -PR:Private room on a genral medical floor Light monitoring Sound monitoring Patient Interrruptions -Vital sign,medication dosing,nursing care, respiratory care,diagnostic studies,medical exams,time with visitors,Adverse Enviromental Condition in ICU,Interruption level over 24h,Average number of sound values80 dB for each 6h period,Light levels (lux) and sound levels (dB) Averaged over 7d,ICU患者需要镇静镇痛吗？ 应用镇痛镇静药的目的,内 容 提 要,Stress response Change endocrine function Hypermetabolism Sodium and water retention Increase lipolysis Sympathetic overactivity:HR RR Mvo2 Increase global and respiVo2,镇 静 不 足,Increase risk of DVT and PE Decrease in testinal motility Hypotension Reduce tissue oxygen extraction Prolong ICU stay Increase cost,Excessive sedation,Medical lCU 242 pats with MV Ramsay level-3 观察持续镇静对 MV时间的影响,持续镇静延长MV时间,Effect of spontaneous breathing on Ventilation-perfusion distribution in ARDS,Keep patient comfortable But easily aroused,镇 静 目 标,对于需要快速苏醒的患者， 丙泊酚为美国指南推荐的ICU镇静首选药物,美国危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南 需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚 镇静 咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入48-72小时以上时，它的苏醒时间和拔管时间无法预测.,中国指南推荐的ICU镇静药物,ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）.中华医学会重症医学2006年全国学术研讨会, 5月1115日,江苏南京.,All excuses are too weak to release the burthen on our heart,Care givers contribution,Unexpected Extubation,Am J Respir Crft Care Med 1994;157:1131,Previous Literatures Review (2001 2006),Percentage of patients with anxiety in their ICU stay 54 % 73 %,Conducted by Chinese Society of CCM Nationwide Survey (32 ICUs) Data collected from June 15-July 15, 234 ICU survivor were interviewed,Current data in Chinese ICU,Most of them felt discomfort,45%,10%,15%,30%,Serious discomfort,Comfort & Amnesia,Middle discomfort,Slight discomfort,Emotion-Fear,No Fear,33%,17%,24%,26%,Slightly,Serious,Meddle,Emotion Anxiety,55.5%,8.1%,14.3%,22.1%,No Anxiety,Slightly,Serious,Meddle,Physical Abnormalities,Sleeping,Whats happened in Germany,Sangeeta M.et at.Crit care Med 2006,ICU 实施镇静镇痛情况调查 (N=234),47%,10%,12%,31%,无镇静,有镇静计划,间断镇静,持续镇静,CSCCM unpublished,Whats happened in Chian,Adequate Sedation,停止输注后血药浓度迅速下降,成人加强监护期镇静：剂量依据所需镇静深度调节，通常输注速度为0.34 mg/kg/h 给药方式：可用5%葡萄糖溶液溶解，稀释浓度不应超过1:5。稀释液需无菌制备，在给药前配置，稀释液需在6小时内使用,使用前，请参阅详细处方资料,ICU镇静的用法