保险中十种现象不能理赔.docx

保险十种拒赔意外无处不在，面对目前世界频发的天灾人祸，您有没有想过为自己购买一份意外险呢？在您购买了意外险以后，万一发生不幸，是否就可以百分之百获得保险公司的赔偿呢？谈到这里，许多人都有这样的误区，认为只要买了意外险，自己一旦发生意外就能赔。其实，意外也分很多种，下面我们来列举十项最常见拒赔意外情况，万一不幸遇到同类事件，也能避免不必要的纠纷。温馨小提示：投保人在购买意外险时，一定要看清楚合同上标明的意外保障范围哦！_案件一：意外跌倒案件回放：李老太在某保险公司投保了“个人意外伤害保险”，两年后不慎两次跌倒，经救治仍不幸身亡，李老太的丈夫刘先生想保险公司索赔，却被拒赔，闹上了法庭，经医学鉴定为“脑动脉瘤破裂导致自发性蛛血”死亡，刘先生的请求没获得法院的支持。拒赔理由：保险人于合同有效期内，因遭遇意外的、非疾病所导致的意外事故，并以此意外事故为直接且单独原因导致其身故的，保险公司应给付保险金。复旦大学上海医学院法医医学鉴定中心，对李老太的死因进行了鉴定。根据鉴定结果，李老太死亡的直接原因是由其本身疾病造成的，而两次跌倒仅仅是一种诱发因素。案件二：酒后意外死亡案件回放：刘某是某市橡胶厂雇工。2004年10月，刘某在某保险公司投保了人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。合同同时约定了造成被保险人身故而保险公司不负给付保险责任的情形，其中一条为：被保险人受酒精、毒品或管制药品的影响而导致的意外。2005年10月28日，刘某发生了意外。当晚8时许，一辆大货车在该市西青区津文公路上与参加完饭局骑自行车回家的刘某相撞，致使刘某当场死亡。大货车司机肇事后驾车逃逸，后被抓获归案。事故经交管部门认定，大货车司机驾驶车辆发生事故后驾车逃逸，违反了道路交通安全法的规定，应承担事故的主要责任；而死者刘某醉酒后驾驶非机动车通行，违反了道路交通安全法实施条例的规定，应承担事故的次要责任。拒赔理由：2006年1月14日，刘某的妻子向保险公司提交了理赔申请书。3月保险公司出具拒赔通知书。刘某的妻子、女儿和父母共同作为原告将保险公司告上法庭，要求保险公司给付保险金2万元。不过，保险公司却表示，刘某是醉酒后驾驶非机动车因交通事故死亡的，符合保险合同中免责条款的约定，所以不同意给付保险金。意外保险的责任免除中有一条：被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品。这就是说醉酒不在保障范围内。但定期寿险和重大疾病保险的免责中无此条标注。还请仔细查看合同中的保险责任和免责部分，才能更好地界定。案件三：睡觉落枕案件回放：孙女士于3年前投保了一份保额10000元的意外保险，一直如期交费，所幸并未发生任何意外事故。2004年6月，孙女士因为睡觉落枕去医院就诊，医生诊断为“落枕，颈背肌筋膜炎，无外伤”，由于不是很严重并未入院治疗，只是看了门诊，连同挂号费总共210元。随后，孙女士去保险公司提出索赔申请，但是遭到保险公司拒赔。孙女士对这样的决定不能接受，认为根据该保险条款第16条释义的约定：“意外伤害是指以外来的，突发的，非本意的，非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。据此解释，晚上睡觉落枕，首先是外来因素造成的，突发的，自己不愿意发生的损害事故，而且这也并非是疾病，至于诊断结果颈背肌筋膜炎应当是由落枕引起的，即使颈背肌筋膜炎是疾病，也是先由落枕这个意外事故引起的后果，所以理所当然符合意外的定义，却为何会遭到保险公司拒赔呢？拒赔理由：落枕就是一种疾病，根据被保险人提供的病历材料，落枕就是颈背肌筋膜炎，落枕实际上是我们的中医称法，也是我们的俗称，而颈背肌筋膜炎是通常的西医称法。只是一般在很多人的传统观念中，都不认为落枕是疾病。其实落枕的诱因有很多，睡觉姿势不对，来自于外力的非正常压迫，受风受寒都可能导致落枕。再者，意外伤害理赔还有一个重要依据，就是要判断造成这种伤害的最直接和最接近的原因是否是因为意外引起的，例如，某人发身车祸造成骨折，我们判断车祸是一种外来的、突发的、并非被保险人意愿的非疾病因素，而且导致了骨折的后果，构成了有必然联系的因果关系，那么意外伤害理赔的前提便成立了。而在该案例中，并无法判断孙女士的落枕存在这种有必然联系的意外伤害因素，故无法按照意外伤害的约定进行赔付。案件四：整形手术失败案件回放：张小姐准备明年举行婚礼，她打算在拍摄婚纱照之前，做一个小小的面部整形手术。但她又隐隐有些担心：万一手术发生意外怎么办？张小姐想起不久前在报纸上看到过一些保险产品的广告，其中提到有对“意外伤害整形手术”的保障功能。这是不是意味着，有保险产品能够对整形手术失败的风险提供保障？是不是该提前买一份意外伤害保险呢？拒赔理由：目前各人寿保险公司为了防范风险，通常会在意外伤害保险和意外医疗保险的条款中，列出一条“除外责任”，即因整容手术而导致的伤害，保险公司不负责赔偿。以某公司女性保险产品为例，其条款中是这样规定的：“若被保险人因遭受意外伤害事故导致面部毁损，并在意外伤害事故发生之日起180天内接受了面部整形手术治疗，则本公司按保险金额的20%给付意外面部整形手术保险金。”由此可见，这其实是对发生意外伤害在先、做整形手术在后的情况提供赔偿的保险。所以在整形过程中发生意外伤害事故，则不在理赔范围之内。案件五：幽会坠楼摔死案件回放：2003年1月，丽水云和一名男子到情人家中幽会，突然碰到女方丈夫回家，偷情男子狗急跳墙，不料从三楼跳下摔死。拒赔理由：该男子本来已经违反了婚姻法，偷情属于不道德行为，即使属于意外伤害，保险公司也有权拒赔。而且，他当时可以不选择跳楼，跳楼会死人这样的常识他应该具备的。既然选择了跳楼就是愿意承受跳的危险，他的死是本意的。案件六：食物中毒案件回放：王先生和几位同事在簋街吃完小龙虾回家后，半夜浑身酸疼，四肢乏力，不停呕吐，被家人送往医院治疗，检查结果确诊为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症，可能和进食小龙虾有关。张先生想起自己在单位购买了意外伤害保险，并附加意外伤害门急症保险。后来家人向保险公司提出索赔，保险公司以此次食物中毒因个人体质软弱引起的，应该属于疾病，不是意外事故，拒绝理赔。拒赔理由：一般情况下，保险公司对意外的定义是较狭隘的，但若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者，可视为意外事故，而单独个人的发生则会被视为个案，意外险不会理赔。案件七：攀岩不慎坠下身亡案件回放：去年6月底，看到网上有人发布组团到四川某地野外露营攀岩探险的消息，陈某便邀请同事王某一起参加，并各自购买了一份短期旅游意外险。最终，该团共召集到13名成员，不过，由于安全装备不够，在进行攀岩过程中，王某突然从半山中摔落身亡。拒赔理由：事后王某的家人在陈某的带领下到保险公司报案索赔时，保险公司理赔员却对其做出了拒赔的决定。工作人员告诉他，在他购买的意外险免责条款中，攀岩造成的人身伤亡或财产损失也在其列。陈某这才发现，他和同事购买的这份保险承保范围中，攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失被剔除在外。案件八：手术过程中意外死亡案件回放：两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额2万元，保险期限为1年。3个月后，该厂职工孙某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。拒赔理由：保险公司以孙某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。 保险公司认为，孙某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过孙某本人同意的，也就是说在手术之前孙某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某事先都没想到的，死亡确实属于意外。虽然如此，孙某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中有意外，但并不是意外伤害。案件九：体检时突然死亡案件回放：黄某于2005年4月11日向某保险公司投保“平安鸿盛”终身寿险保险金额档次1万元，同时预缴了首期保险费1181元。保险公司开了“人身险暂收收据”给原告。由于黄某超龄，保险公司于2005年4月25日向他发出要求被保险人进行体检的新契约通知书。4月26日，业务员带领被保人黄某到医院体检。黄某在体检开始之前疾病发作，当时办理了住院。经诊断为(1)肺部感染性休克，(2)风心病，(3)心衰；住院至4月29日死