检测糖化血红蛋白临床意义.ppt

检测A1c的临床意义,2010.5,最新资讯,2000年时预计2025年糖尿病患者达3亿，可在2008年时全球糖尿病患者已达2.45亿 据新英格兰医学杂志报道，中国DM发病率为9.7%，几乎十个人中有一个人是糖尿病患者（2010年） 美国于2009年6月开始，已将A1c作为DM诊断标准。 ,什么是糖尿病（DM），什么是A1c？,糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。 A1c:被糖化的血红蛋白当中的一个组分。,HbA1c的形成过程,A1c的命名由来,HbA1c概念,Hb,HbA（ 2 2）,HbA0,HbA1,HbA1a、b,HbA1c（4.5%6.5%）,HbF （ 2 2）,HbA2（ 2 2 ）,、（16） + 、（11）,A1c临床意义,DM并发症的发病风险评估 用于DM治疗方案和治疗效果的评估 A1c形成时间长，且一旦形成则直到RBC凋亡再不会与Hb分离： 因此A1c既能反映暴露于血糖中的各脏器蛋白质糖化的程度Hb也是种蛋白 也反映过去23个月内平均血糖水平由于RBC平均寿命为120天。,A1c最能反映DM并发症发病风险,糖尿病并发症及预防 高血糖昏迷，脑细胞内高渗、脑水肿 脂肪肝、酮血症、酮症酸中毒 白内障、视网膜血管异常、心血管损伤 糖尿病肾病 糖尿病性周围神经炎 减少DM并发症的发生或控制并发症进一步发展，就可以提高患者生活质量且大大减少DM死亡率。,DCCT研究（1984-1993）,当A1c测定值降低1%： 使糖尿病相关并发症发生的风险降低21%， 相关死亡降低25%， 患者总死亡率降低17%； 患者心肌梗死的风险降低18%， 脑卒中风险降低15%， 眼和肾继发性疾病的风险降低35%。,1999年第59届ADA年会上将A1c对糖尿病的重大影响与胰岛素的问世相提并论。,国内目前糖尿病诊断标准,（一）确诊为糖尿病： 1、具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l （ 126mg/dl ）或 餐后血糖11.1 mmol/l （ 200mg/dl ）。 2、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l （ 126mg/dl ）或 餐后血糖11.1 mmol/l （ 200mg/dl ）者应再重复一次， 仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。 3、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l （ 126mg/dl ）或 餐后血糖11.1 mmol/l （ 200mg/dl ）者 OGTT2h血糖11.1 mmol/l （ 200mg/dl ）者可以确诊为糖尿病。 （二）可排除糖尿病： 1、 OGTT2h血糖7.8-11.1 mmol/l （ 140-200 mg/dl ）之间，为糖耐量低减(IGT)； 如空腹血糖 6.1-7.0 mmol/l （ 110-126 mg/dl ）为空腹血糖受损（IFG）， 均不诊断为糖尿病。 2、若餐后血糖 7.8 mmol/l （ 140mg/dl)及空腹血糖 5.6mmol/l （ 100mg/dl ） 可以排除糖尿病。,DM诊断方法由来,之前所有方法都围绕着检测糖浓度，包括血、血浆、血清 空腹、随机、负载实验（OGTT） 过去诊断DM其阻力来自没有标准化 1型糖尿病其症状非常典型，往往不需要糖检测 2型糖尿病又非常隐蔽，没有典型症状且其血糖浓度与非糖尿病人群相比无清楚的界限,关于历史性诊断方法的解释是,“糖尿病和非糖尿病人群之间FPG浓度或着对口服葡萄糖的响应度均没有明确的分界线” National Diabetes Data Group Diabetes 1979；28：1039-57,糖尿病血糖监测诊断标准由来,ADA专家组于1997年,WHO1999年磋商会上讨论主题 具有眼底膜流行病学诊断意义的血糖水平的三组人群：埃及、比马人、NHANES(美国国家健康和营养调查 )进行比对研究 眼底膜病变的检查均用照片成像或加宽眼底膜镜检 高血糖的测量依据为FPG、2HPG和A1c 得到结论是FPG7.0mmol/L；2HPG11.1mmol/L时，眼底膜发病率有明显的拐点,再现性差,Perry et al, Diabetes Care 24:465-471, 2001,50%不一致,上图解释,上图是对根据OGTT结果诊断为DM的患者进行的两次FPG测定，在第一次FPG7.0mmol/l的45名受试者中： 仅有19名受试者（占42%）在第二次的FPG测定中仍然7.0mmol/l； 34名患者（占76%）的HbA1c是升高的（mean2SD）； 因此，FPG7mmol/l+HbA1c升高用于诊断DM较两次FPG7mmol/l诊断DM的敏感性高（76% vs 42%,p=0.0015）。,灵敏度低,2hPG7.8,2hPG7.811.1,2hPG11.1mmol/L,Steno Diabetes Center,Diabetologia 42:647-654,1999,Steno糖尿病中心对欧洲20项研究的数据进行了回顾性分析，该分析囊括了来自欧洲9个国家的47,396名研究对象，这些患者既往未诊断DM。,上图解释,从图上可以看出，在OGTT 2hPG11.1mmol/l的患者中： 超过50%的患者FPG7mmol/l， 31%的患者FPG6.1mmol/l。 因此，仅根据FPG进行DM状态的判定的话，约三分之一的患者不能早期作出诊断。,FPG生物学变异,Ollerton RL et al,Diabetes Care,1999,22(3):394-398,FPG一天内变异,NHANES 1988-1994,Troisi RJ et al,JAMA,2000 284(24):3156-9,分析前变异,F：NaF H:Heparin,Glycolysis:5-7%/h,DESIR研究和AUSDIIAB研究表明，A1c比FPG对有无眼底膜并发症有更好的预测性 根据眼底膜并发症的发病风险为基础，定A1c6.5%作为DM诊断的理想切点。,除此之外，A1c具有其独特的优势：,A1c成为诊断标准,当时A1c未被推荐，主要理由没有标准化记录。 但2009年时，A1c已被标准化，时机已成熟： 99%的美国和欧洲的A1c检测已被NGSP以DCCT标准标准化 方法学已广泛被接受，且妨碍因素几乎均被考虑或最小化 也建立了高血糖和DM并发症相关的新数据,目前A1c在国内应用,目前A1c国内并没有成为DM诊断标准，理由是目前中国A1c检测方法学多种多样，室间变异巨大。 目前正大力推进A1c的标准化，但仍有不少困难。,2008 HbA1c 室间质评,sample1 sample2 sample3 sample4 sample5,将五份标准品送到参加质控的300多个实验室，不同实验室之间得出的测量值偏差范围十分大,Enzyme Immunassay,Immunoturbidimetry,Affinity chromatography,HPLC,Ion chromatography,Others,假定HbA1c为6.5%的样本按照不同试验方法的CV算得的波动范围,HbA1c=6.0 HbA1c=6.5 HbA1c=7.0,三种不同浓度的样本拿到各实验室中测的数据的最大、最小波动空间,目前A1c检测的金标准是高效液相离子交换色谱，结果稳定，重复性好，且可追溯到DCCT标准。 曾有位专家在全国糖尿病会议上称：“各位内分泌主任回医院做的事情有两个，一是问检验科开不开展A1c检测，二是问用什么方法检测”,2008-11 （mean2SD）,315 labs Pass Rate 88.9%,1、 Enzyme Immunassay 2、 Immunoturbidimetry 3、 Affinity chromatography 4、 HPLC 5、 Ion chromatography 6、 Others,早晚的将来，A1c在国内也会成为诊断标准。 不管成不成为诊断标准，A1c是DM治疗和预防当中不可或缺甚至是举足轻重的检测项目