课件：淋巴瘤091125.ppt

淋巴瘤,Lymphoma 武汉大学中南医院血液科 肖 晖,概 念,淋巴瘤(lymphoma）是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。 淋巴组织遍布全身且与单核-吞噬系统、血液系统关系密切，故淋巴瘤可发生全身的任何部位，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易累及。 分类：霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL）,临床特点,无痛性进行性淋巴结肿大，伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒，晚期，肝脾肿大，恶病质。 分布：中国 以NHL为主 西方国家 以HL多见 误诊率较高的血液系统恶性肿瘤,病因和发病机制,病毒：EBV、HTLV- 1）、EB病毒 分离出EB病毒 有地方流行病规律、80%EB病毒抗体阳性。 HL患者的淋巴组织连代培养，可见EB病毒颗粒。 20%HL的R-S细胞可找到EB病毒。 2）HTLV-IT细胞淋巴瘤 HTLV-T细胞皮肤淋巴瘤,免疫功能低下 遗传或获得性 器官移植后长期运用免疫抑制剂、干燥综合征 幽门螺杆菌与MALT淋巴瘤 电离辐射 遗传因素,霍奇金淋巴瘤,(Hodgkin lymphoma，HL),HL,我国HL 8%-11%，欧美25 % 男、女比例1.4:1 发病年龄15-40,病 理,Reed-Sternberg 细胞为其特征性 表现,病理特点：在多形性、炎症浸润性背景上找到R-S细胞伴着毛细血管增生和不同程度纤维化。 R-S细胞: 为巨大的双核细胞，胞体大，直经30-50um，细胞呈园形，椭园形，肾形或不规则形。胞核较大，直经15-18um、呈园形、分叶状或扭曲状，多为二个，也有单个或多个。呈对称为“镜影核”核膜清晰，核仁1-多个，大而明显，染色质呈颗粒状或网状，胞质较为丰富，染兰色或淡紫色，有不规则的胞质突起，无或有少数天青胺兰颗粒，在诊断上有意义。,HL的病理分型,_ 分型 临床特点 淋巴细胞为主型 病变局限，预后较好 结节硬化型 年轻人多见，诊断时多为、 期，预后相对好 混合细胞型 有播散倾向，预后相对较差 淋巴细胞削减型 老年多见，诊断时多为、 期，预后差 ,分类：经典型、结节性淋巴细胞优势型,注 意,各型之间可以转化 分型与预后相关,临床表现,淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧 全身症状：发热（Pel-Ebstein 热）、盗 汗、体重减轻、皮肤瘙痒、 乏力 结外侵犯：肝脾肿大、胃肠道、肺和 胸膜、神经系统、泌尿生殖 系统、骨骼和骨髓、皮肤,辅助检查,血液和骨髓检查。 化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、 肾功。 影像学检查：B超、摄片、CT等。 病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺 涂片、免疫组化、染色体、 基因检查。 其它：剖腹探查。,诊 断,包括临床诊断、分型、分期和分组诊断。 Ann Arbor临床分期方案现主要用于HL，NHL，也参照使用。,分 期,期：病变累及一个淋巴结区（）或一个 淋巴系统以外的器官或部位的局部侵 犯（ E）。 期：病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴 结区（ ），或一个以上的淋巴结区 伴一个结外器官或组织的局部侵犯 （ E）。,分 期,期：横膈上下均有淋巴结病变（ ），可 伴脾累及（ S）、结外器官局限受 累（ E ），或脾与局限性结外器官 受累（ S E）。 期：1个或多个结外器官受到广泛性或播散 性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如骨 髓（M）、肺实质（L）、胸膜（P）、肝脏 （H）、骨骼（O）、皮肤（D）等,分 组,A：无全身症状 B：有全身症状 发热38以上，连续3天以 上，且无感染原因。 6个月内体重减轻10以上。 盗汗。,影响预后的因素,年龄：小于45岁者比大于45岁的生存率高。 性别：女性生存率较高。 病理：淋巴细胞为主型预后最好，5年 生存率为94.3%，淋巴细胞削减型 预后最差， 5年生存率仅为27.4%。 分期：期5年生存率为92.5%， 期为 31.9%。 分组：有B症状者预后差。,治疗原则,A、A期：扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式 。 B、B、期：联合化疗局部照射,临床分期 -期、巨块型、伴有B症状者提示疾病处于进展期，该期七项预后因素： 男性、 45y、 期、 Hb15G/L、 L0.6G/L或8%、 白蛋白 40g/L,化 疗,ABVD方案： 阿霉素 25mg/m2， d1、d15 博莱霉素 10mg/m2， d1、d15 长春新碱 1.4mg/m2， d1、d15 甲氮咪胺 375mg/m2，d1、d15 疗程间休息2周 ABVD方案缓解后巩固2个疗程(4-6个疗程)，即结束治疗。,化 疗,MOPP方案： 氮芥 4mg/m2，d1、d8 长春新碱 12mg， d1、d8 甲基苄肼 70mg/(m2.d)口服，d114 强地松 40mg/d口服，d114 COPP方案： 环磷酰胺：600mg/m2 疗程间休息2周,化 疗,不良反应： MOPP方案：影响生育功能、引起继发 性肿瘤、免疫功能抑制、股骨 头坏死。 ABVD方案：肺纤维化、心脏损害、脱发。 用法：完全缓解后巩固2个疗程即结束治疗，但总疗程不少于6个疗程。,Stanford V 阿霉素25mg/m2 d1，15 长春花碱6mg/m2d1，15 氮芥6mg/m2d1 博莱霉素10mg/m2 d8，22 长春新碱1.4mg/m2d8，22 VP-16 60mg/m2 d15 ,16 Prednisone 40 mg/m2 PO QOD BEACOPP VP-16 200mg/m2 d1-3 博莱霉素10mg/m2 d8 阿霉素35mg/m2 d1 CTX 1250mg/m2 d1 长春新碱1.4mg/m2 d8 Prednisone 40 mg/m2 d1-14 丙卡巴肼100mg/m2 d1-7 难治或复发HL，则可考虑HDC/HSCT。,治疗进展,CD30单克隆抗体 CD25单克隆抗体 CD16和 CD30双特异性单抗,肿瘤客观疗效标准,完全缓解（CR）：可见的肿瘤完全消失超过 1个月。 部分缓解（PR）：病灶的最大直径及其最大垂直直 径的乘积减少50%以上，其他病灶 无增大，持续超过1个月。 稳定（NC）：病灶两径乘积缩小不足50%或增大不 超过25%，持续超过1个月。 进展（PD）：病灶两径乘积增大25%以上，或出现 新病灶。,非霍奇金淋巴瘤,(non Hodgkin lymphoma，NHL),NHL,我国NHL 85% - 90% 侵袭性占多数，DLBCL 37%，T细胞26%， FL9%，远低于欧美国家。 我国结外 NHL比结内淋巴瘤多见，占54% - 61%。在结外 NHL的发病部位上, 国外主要发生在胃肠道、头颈部和皮肤，国内好发为胃肠道、 鼻腔、 咽淋巴环、 脾脏和皮肤。,2019/4/24,32,可编辑,病 理,诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。 病理界最难诊断、误诊率最高（25%）的一类疾病。 病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。 1966年Rappaport分类 1982年工作分型 2000年WHO分型,国际工作分类未列入的淋巴瘤类型,（1）边缘带淋巴瘤（marginal zone lymphoma）：边缘带系指淋巴滤泡及滤泡外套（mantle）之间的地带，从此部位发生的边缘带淋巴瘤系B细胞来源，CD5+；结外淋巴组织发生的边缘带淋巴瘤，被称为“粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤”。 （2）皮肤T细胞淋巴瘤：常见者为蕈样肉芽肿病，侵及末梢血液者称为Sezaary综合征，T细胞，呈CD2+、CD4+、CD8-。 （3）外套细胞淋巴瘤 B细胞：来自于滤泡外套的B细胞（CD5+细胞），常有t（11；4）。,（4）周围性T细胞淋巴瘤为CD4+，CD8+。 （5）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，中高度恶性。 （6）血管中心性淋巴瘤 （7）小肠T细胞性淋巴瘤 （8）间变性大细胞型淋巴瘤：Ki-l淋巴瘤。细胞呈CD30+，t（2；5）染色体异常，T细胞型或N细胞型。 （9）成人T细胞白血病/淋巴瘤,NHL,分类: B细胞、T细胞和NK细胞肿瘤 B细胞表型: CD10,CD19,CD20,CD22和CD79 T细胞表型: CD45RO, CD43和CD3 NK细胞表型: CD16,CD56, CD57 惰性：小淋巴，浆，边缘区，滤泡； 蕈样肉芽肿 侵袭性：套，DLBCL，Burkitt,临床特点,随年龄增长而发病增多，男性多于女性。 多为侵袭性，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速，易早期发生远处扩散。 常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃式播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。 全身症状不及HL多见，且多见于疾病晚期。,临床表现,淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧 结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠 道、肺和胸膜、乳腺、神经 系统、骨骼和骨髓、皮肤 全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、 乏力,辅助检查,血液和骨髓检查。 化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功、 抗人球蛋白试验、血清蛋白电泳。 影像学检查：B超、摄片、CT等。 病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺 涂片、免疫组化、染色体、 基因检查。 其它：剖腹探查。,诊 断,确诊依赖于组织学活检。 诊断：对无痛性淋巴结肿大伴或不伴全身症状，应结合淋巴结病理组织学检查证实可确诊。 分期与分组参照HL的Ann Arbor分期体系。 分期诊断：结合X线、B超、CT、MRI及淋巴造影等进行。,鉴别诊断,NHL是临床误诊率最高的恶性肿瘤之一。 淋巴结肿大的鉴别 淋巴结炎 淋巴结核 坏死性淋巴结炎 恶性肿瘤淋巴结转移,鉴别诊断,结外淋巴瘤的鉴别 消化道及其他腹部肿瘤 肺结节病、肺癌、结核性胸膜炎 其他：乳腺癌、皮肤结节性红斑、皮肤瘙痒症、急性肾盂肾炎、慢性肾衰竭、血液病 发热的鉴别,治疗原则,以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。 生物治疗 骨髓或造血干细胞移植。 手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能亢进时。,化 疗,惰性淋巴瘤主张姑息性治疗原则 观察、局部放疗、全身化疗 单药口服：苯丁酸氮芥、环磷酰胺 氟达拉滨：25mg/(m2.d)，每月5d，可连用69疗程 美罗华 联合化疗：COP、CHOP,(1)惰性淋巴瘤：,B细胞: 小淋巴细胞淋巴瘤、浆细胞样淋巴细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤和滤泡细胞淋巴瘤等。 T细胞: 蕈样肉芽肿Sezary综合征。 单药：苯丁酸氮芥412mg/d，po；或CTX100mg/d，po 。 联合化疗：COP/CHOP，FMC ，FMD，FC FMD：Flu25-30 mg/m2，d1d3, Mit 8-10mg/m2，d1， DXM20mg/m2，d1d5； FMC：Flu25-30 mg/m2，d1d3, Mit 8-10mg/m2，d1， CTX 200-300 mg/m2，dld3； 强烈化疗效果差，不能改善生存,化 疗,CHOP方案 环磷酰胺 750mg/m2 , d1 阿霉素 50mg/m2 , d1 长春新碱 1.4mg/m2 , d1 强地松 100mg/m2口服 , d15 每3周为一周期,化 疗,侵袭性淋巴瘤治疗应以化疗为主 CHOP方案为标准治疗方案。 第二、第三代治疗方案：m- BACOD、 M-BACOD、ProMACE-MOPP、 MACOP-B、COP-BLAM方案。 借用急性淋巴细胞白血病的化疗方案： VDLP方案,(2)侵袭性淋巴瘤： B细胞: 套细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤(级) 和Burkitt淋巴瘤等， T细胞及NK细胞: 外周T细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞淋巴瘤、肠道T细胞淋巴瘤、结外NKT细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤(T、浆细胞)、肠病型T细胞淋巴瘤、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、成人急性T细胞白血病淋巴瘤等。 CHOP为侵袭性NHL的标准治疗方案，CR率约为 45 % - 55%，DFS约为 30% - 35%。 CHOPE方案：CHOP+VP-16 100mgd，d24。,挽救性治疗：,ESHAP， DICE， MINE，EPOCH，GDP ESHAP 依托泊苷10mg/m2，静脉滴注2小时， d1-d4 甲基强的松龙 500mg/m2，静脉滴注， d1-d4 阿糖胞苷 2g/m2，静脉滴注3小时，d5 顺铂 25mg/m2，静脉滴注，d1-d4(每3周为一周期) DICE: DXM 20mgm2 ，d1-d4； 异环磷酰胺1-1.2gm2，d1-d4；(Mesna解救：400 mg，0，4，8h） 顺铂(DDP) 25 mgm2，d1-d4； 依托泊苷(Vp-16)60-75mgm2 ，d1-d4。,MINE： IFO1.5 gm2, d13 ；（Mesna解救：400 mg，0，4，8h） Mit 8 -10mgm2 dl， Vp-16 75 mgm2， d13 EPOCH: Vp-16 50mgm2 ，d1-4 ADM10mg m2 ，d1-4 VCR 0.4mgm2，d1-4； CTX 750mgm2, d5； PDN 60mgm2, d1- 5 ： GDP 吉西他滨1000 mgm2，dl、8 DDP 25 mgm2，d1-3， DXM 3040 mg， d1-4,Hyper-CVAD 由A、B方案组成。 A方案： CTX 300 mgm2，2 h静脉滴注，每12 h 1次，共6次，d1-3； (美司钠600 mg m2 d，持续静脉滴注，在CTX开始前的1 h，直到CTX结束后的12 h， d1-3) 长春新碱2 mg，静脉推注，d4,11； 多柔比星50mgm2，24 h持续静脉滴注，d4； 地塞米松40 mgd，po，d1-4，11-14； B方案： 甲氨蝶呤(MTX)200mg/m2，2 h静脉滴注，然后800mgm2，22 h静脉滴注，d1； 阿糖胞苷(Ara-C)3000 mgm2(如患者超过60岁，用1000 mgm2)，2 h静脉滴注，每12 h 1次，共4次，d2-3； 亚叶酸钙50 mgm2，静脉推注，MTX结束后12 h开始，每6 h 1次，共8次。 预防性鞘注 (MTX10mg，Ara-c 50mg，地塞米松5mg)于每个疗程的第2，8天。 A、B方案交替进行，1个A或B方案为1个疗程，每28 d为1个疗程，所有患者至少接受4个疗程，中位疗程6(48)个疗程。,生物治疗,单克隆抗体：CD20单抗 干扰素：可延长患者的无病存活期 胃MALT淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗 基因治疗：Bcl-2反义寡核苷酸治疗,生物治疗,CD20单抗（Rituximab，美罗华）