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冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD,定 义 指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 ，或/和冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease CHD )亦称缺血性心脏病,冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉血管树解剖示意图,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,正常,脂肪条纹,粥样斑块,纤维粥样斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,动脉粥样硬化进展过程,7,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,病因,年龄与性别 饮食与高脂血症 高血压 糖尿病 体重与肥胖 吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素,可以改变的 吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒,冠心病的危险因素,不能改变的 遗传因素 性别男性比女性较易患冠心病 年龄： 老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗,冠心病分型（1979WHO),无症状性心肌缺血或隐匿性冠心病：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心衰和心律失常。 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死,冠心病分型,急性冠脉综合征 慢性冠脉病（慢性缺血综合征）,一、急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS）,不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死 (non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型心肌梗死 （ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,二、慢性冠脉病 （chronic coronary artery disease，CAD）,稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（X综合征） 无症状心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,心 绞 痛 angina pectoris 稳定型心绞痛 stable angina pectoris 不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris,稳定型心绞痛 stable angina pectoris,冠状动脉狭窄基础上 ，由于心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时 、可逆缺血缺氧的临床综合征。,定 义,发 病 机 制,心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率 疼痛产生机制： 无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,19,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,20,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),病理解剖和病理生理,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,23,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,病理生理： 血压增高、心率增快、心肺顺应性减低 左室收缩、舒张功能障碍：左室收缩力下降、心搏量降低、左室舒张末压增加 左室壁收缩不协调、减弱。,临 床 表 现,胸痛特点 部位：胸骨体上中段后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：面色苍白、冷汗，血压升高、心率增快、暂时性心尖部SM,心绞痛常见累及部位,实验室及其他检查,A 正位,B 侧位,胸片：一般正常，无特异性,心电图 心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水 平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.1mV,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,发作时心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,心电图负荷试验,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min，,2019/4/24,35,可编辑,C,超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描,冠脉多排CT,冠脉内超声,冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,诊 断,根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断 心电图 心电图负荷试验、24小时动态心电图 冠脉造影或冠脉CT,鉴 别 诊 断,（一）急性心肌梗死 （二）急性心包炎 常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音 （三）主动脉夹层动脉瘤 刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。 （四）急性肺梗死 常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。 （五）带状疱疹早期 通过短期观察，发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。,心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。,其他疾病 包括 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病食管痉挛和食管裂孔疝等 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，X综合征、心肌桥等亦可引起心绞痛,心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1部位 胸骨上、中段后 相同 2性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈 3诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱食等 不常有 4时限 短，15分钟或15分钟内 长，数小时或12天 5频率 频繁发作 不频繁 6硝酸甘油 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 可有 血压 升高或无显著改变 可降低，甚至休克 心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收表现 1发热 无 常有 2白细胞增加 无 常有 3血沉增快 无 常有 4血心肌坏死标记物 无 有 心电图 无变化或暂时性ST-T变化 特征性和动态性变化,根据加拿大心血管病学会分级： 级：一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动轻度受限，步行200米以上、登楼 一层以上发生心绞痛 级：一般体力活动明显受限,步行200米、登楼一层 发生心绞痛 级：轻微活动或休息状态下发生心绞痛,心 绞 痛 分 级,防 治,原则： 改善冠脉血供 降低心肌耗氧 治疗动脉粥样硬化。,50,心绞痛的 治疗目标,即刻 缓解心绞痛 预防心梗 保护存活的心肌（如有心梗） 防止死亡 长期 心脏功能恢复 明确及治疗冠心病危险因素基础疾病 减少再入院治疗,White. Unstable angina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine. Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365393,休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂 药物：使用作用快的硝酸酯制剂： 硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张周围血管减轻心脏前后负荷心肌氧耗,发作时治疗:,硝酸甘油 0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。 副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。 长时间反复应用可产生耐受性，停用10h以上可恢复。 消心痛 5-10mg含服，2-5min起效，作用维持2-3小时,发作时治疗:,53,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,缓解期治疗:,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,药物治疗： -B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 卡维地洛等 注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。 停药逐步减量 低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用 硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，心肌氧耗;扩张冠状A增加心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫卓等,缓解期治疗:,其他药物治疗： 抑制血小板聚集：aspirin 抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢 ，治疗心肌缺血 20mg tid 中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等,缓解期治疗:,介入治疗：PTCA、支架术 外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG） 运动锻炼疗法，促进侧支循环建立,缓解期治疗:,经皮腔内血管成形术及支架植入术,单一血管病变-右冠脉狭窄,A,C,B,经皮腔内血管旋磨术,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命。,CABG,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,要 求,掌握心绞痛的临床表现、诊断及治疗方法。 熟悉实验室和辅助检查、鉴别诊断。 了解心绞痛的发病机理。,思考题1,冠心病心绞痛发作的典型部位是 A.胸骨体下段之后 B.心前区 C.心尖部 D.剑突下 E.胸骨体中、上段之后,思考题2,下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是 A.疼痛多在睡眠中发生 B.含服硝酸甘油,疼痛在35分钟内缓解； C.疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发 D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅23秒 E.疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟以上,思考题3,诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征 A.胸痛多在夜间发作 B.胸