课件：第一章肺系第五节肺痈.ppt

中医内科学肺系 第五节,肺 痈,肺 痈,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语,定义,肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。 痈：局部组织出现化脓性改变,肺 痈 概述,文献摘要,临床表现： 肺痈病名首见于汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治，该篇有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载。 病因病机： 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治认为其发病原因是“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。 临床治疗： 1.金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治“未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。” 2. 唐孙思邈备急千金要方创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。 3.明陈实功外科正宗根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。,肺 痈 概述,讨论范围,肺脓肿及化脓性肺炎 肺坏疽 支气管扩张 支气管囊肿 肺结核空洞,肺 痈 概述,伴化脓感染而表现肺痈证候者,病因,感受风热 痰热素盛,肺痈 病因病机,病机 (以示意图表示),外感风(寒)热,痰（湿）热素盛,腠理不固,内外合邪,肺,内犯,熏蒸,肺卫不和,初期,壅热,痰,瘀,血败肉腐,阴伤 气耗,正虚 邪恋,恢复,慢性,成痈,溃脓,病因病机小结,病位： 病性： 病机关键： 病势（疾病演变及走势）： 转归预后：,本病病位在肺。,其病理性质主要表现为邪盛的实热证候。 脓疡溃后方见阴伤气耗之象。,热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。 成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。,肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为 初(表证)期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。,溃脓期是病情顺与逆的转折点,肺痈 病因病机,诊断依据 病症鉴别 相关检查,痰热蕴肺证 风温,辨证论治,辨证要点 治疗原则 具体处理可根据病程，分阶段施治。 证治分类,初期 成痈期 溃脓期 恢复期,风热侵犯肺卫，宜清肺散邪； 热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈； 血败肉腐，宜排脓解毒； 阴伤气耗，宜养阴益气； 若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。,分段论治,证治分类,初期 成痈期 溃脓期 恢复期,肺痈 辨证论治,肺痈辨证论治简表,肺痈 复习题,预防调护,预防 调护,预防,.凡属肺虚或原有其它慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病； .禁烟酒及辛辣食物，以免燥热伤肺； . 一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。,肺痈 预防调护,调护,.应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。注意室温的调节，做好防寒保暖。 .在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流。 .如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血脱的危症，当按“咯血”采取相应的护理措施。 . 饮食宜清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味。高热者可予半流质饮食。多吃水果，如橘子、梨、枇杷、萝卜等，均有润肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。禁食一切其它刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。 .戒除烟酒。,肺痈 预防调护,结语,临床特征： 病因病机： 辨 证： 治 则： 治 法：,咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。,风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。,病变部位主要在肺，属于实热证候。根据病理演变过程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转成慢性。,当以祛邪为原则,以清热解毒,化瘀消痈排脓为主。,针对不同病期，分别采取相应治法。未成脓前应予大剂清热消痈之品，以力求消散。已成脓者，按照“有脓必排”的原则，解毒排脓，尤以排脓为首要措施。脓毒消除后，再予补虚养肺。,专方辨证论治 1.三仁化瘀汤 金银花、连翘、桃仁各15苡仁、鱼腥草、白茅根各30杏仁、黄芩、川贝母、甘草各10桔梗、丹皮各12。水煎服，日1剂。功用：清热解毒，祛痰化瘀排脓。 2.清热解毒汤 金银花、蒲公英、芦根、败酱草、紫花地丁、苡仁、鱼腥草各30桔梗20知母、连翘各15桃仁10甘草6。每日1剂，分2次服。重证可倍量，分4次服。功用：清热解毒，化瘀排脓。 3.黄芪汤 生黄芪15鱼腥草30赤芍、栝楼、生大黄(后入)各9丹皮、桔梗各6。水煎服，日1剂。功用：益气托毒，消痈排脓。,薄某某，男性，69岁，农民，2004年4月12日初诊。 患者40天前因受冷后出现咳嗽且日渐加重，咳大量黄色腥臭脓痰，咳吐不爽，胸痛，发热，在个体诊所用抗生素治疗效果不理想。来诊时胸痛以右侧明显，咳嗽，咳吐大量黄色腥臭脓痰，活动后胸憋气喘明显，夜间因咳嗽影响睡眠，精神差，纳差，大便干，已5天未行，体重下降约5公斤，无发热。 既往史：有吸烟史30余年；有慢性支气管炎、肺气肿10年，每因冬季气候寒冷则出现咳嗽气喘，春季气候转暖症状好转，从未系统治疗；有高血压病5年。,病案分析,体检：体温36.6oC，呼吸24次/分，心率80次/分，血压180/100mmHg，瘦长形体，营养不良，桶状胸，左下肺语颤减弱，叩诊过清音，右下肺为浊音，听诊呼吸音弱，左下肺可闻及湿罗音，主动脉瓣听诊区第二心音亢进，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。 实验室检查：胸部CT提示左下肺肺脓肿；血沉52mm/小时，血常规中白细胞计数10.20109L，血红蛋白123g/L。,我们分析一下该患者： 有长期吸烟史和肺系疾病史，可见肺气虚弱，卫外不固，易感外邪。本次发病因受冷而致，风寒外袭，未及时表散，内蕴不解，入里化热，蒸液成痰，痰热蕴肺，酝酿成痈，腐败为脓，因此症状表现为咳嗽，咳吐大量黄色腥臭脓痰，而无发热；热壅血瘀，肺络受损，故见胸痛；肺气不利，则见胸闷气喘，活动后加重；素体虚弱，正邪相争，正气受损，而有精神差；肺与大肠相表里，肺病大肠传导失司，故见便秘；痰热蕴肺，故舌红，苔黄腻，脉滑数。综观脉证，本病当属实热证，病在肺，溃脓期。然患者有多年肺系疾病，又有正虚的一面。,肺痈复习题举例,一.填空题： 1.肺痈成痈化脓的病理基础主要是 ,.肺痈的治疗当以 为原则，采用 的治法 .肺痈的病位在 _ ，病理性质主要属 ,二.简答题： .肺痈的证候特征是什么？ .肺痈的病理演变可分为哪几个阶段？各自的特点是什么？ 三.论述题 .为什么说溃脓期是病情顺与逆的转折点？ .试述肺痈各阶段的治法方药,为什么说溃脓期是病情顺与逆的转折点？ 病变发展到溃脓期,脓疡溃破,脓液排泄是否通畅，直接关系到病情的顺逆转变。若脓毒能够排出，邪去正复，则向顺证转化；若排泄不畅或无力排出，脓毒内蓄，热毒炽盛，肺叶腐败，正气大伤，则向逆证转化。顺证表现为：溃后脓血渐趋稀薄量少，臭味减轻，身热减退，声音清朗，饮食知味，胸胁隐痛，坐卧如常，脉象缓滑。逆证表现为：溃后脓血如败卤，滃臭异常，气喘鼻煽，身热不退，音嗄无力，胸痛剧烈，坐卧不安，颧红面艳，爪甲青紫带弯，脉象短涩或弦急。因此说溃脓期是病情顺与逆的转折点，在溃脓期必须及时排脓解毒。,鱼腥草 清热解毒；排脓消痈；利尿通淋。,野荞麦根是蓼科草本植物野荞麦的根茎。又名金荞麦。 功用简说野荞麦根有清热解毒、活血祛瘀及风湿等功效,谢谢大家！,辨证要点,总属实热之证,初起及成痈阶段 为热毒瘀结在肺，邪盛证实 溃脓期 大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴， 肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候 恢复期 则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净,肺痈 辨证论治,定义,病名释义： 病位： 临床特征：,肺叶生疮，形成脓疡。,咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭、脓血浊痰。,释名痈，“壅也，气壅否结裹而溃也。” 说文痈，“肿也”。 尤在泾金匮要略心典肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。” 内痈：痈发生于脏腑或胸、腹腔内统称为内痈，按部位不同而命名，如肝痈、肠痈、胃脘痈等。肺痈属内痈之一。,肺 痈 概述,感受 风热,风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺,或因风寒袭肺，未得及时表散， 内蕴不解，郁而化热,痰热 素盛,平素嗜酒太过，或恣食辛辣煎炸炙博厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺。,或肺脏宿有痰热，以及它脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺。,邪热郁肺， 蒸液成痰。,邪阻肺络，,血滞为瘀，,痰热与瘀血互结,蕴酿成痈，,血败肉腐化脓。,临床如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。 尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，导致原有内伏之痰热郁蒸，成为致病的重要内因。,病因,肺痈 病因病机,病势（疾病演变及走势）：,转归预后：,1. 凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈； 2. 若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。 3. 在一般情况下，多逐渐演变为成痈期，溃脓期，随着大量腥臭脓痰的排出，可进入热势渐退、痰量日少之恢复期，此时多见气阴两虚之证。 (顺证) 4. 老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。 (逆证) 5. 在溃脓期，若热毒壅盛而内陷，亦可产生内闭外脱之危象。 6. 疾病过程中若发生大量咯血，应警惕气随血脱，或发生血块凝结，致阻塞气道引起窒息，应采取相应的急救措施，并严密观察病情变化。,溃脓期 是病情顺与逆的转折点,顺证：,溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡， 饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常， 脉象缓滑。,逆证：,溃后音嗄无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进， 身热不退 颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。 为肺叶腐败之恶候。,肺痈诊断依据,临床特征： 体征： 验痰： 验口味：,发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰， 经旬日左右,咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热遂降,症情好转,经数周逐渐恢复。,肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。,肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。,脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减 弱，或闻及湿啰音。 迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。,肺痈 诊查要点,肺痈与痰热蕴肺证,肺痈与风温,相关检查,化验检查： 胸部X线检查：,血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。 痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于定病原体。 如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。 可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。,肺痈 诊查要点,治疗原则,当以祛邪为原则,采用清热解毒 化瘀排脓的治法,脓未成,脓已成,应着重清肺消痈,需排脓解毒。按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。,肺痈 辨证论治,初期,证 候:（主） （兼） （舌脉） 证机概要： 治 法： 代 表 方：,恶寒发热, 咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多， 胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，,口干鼻燥，,舌苔薄黄，脉浮数而滑。,风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。,疏风散热，清肺化痰。,银翘散加减。 金银花18克，连翘15克，芦根20克，竹叶10克，荆芥10克，薄荷6克(后下)，瓜蒌15克，鱼腥草30克，甘草6克。,肺痈 证治分类,成痈期,证 候:（主） （兼） （舌脉） 证机概要： 治 法： 代 表 方：,肺痈 分类 证治,身热转甚，时时振寒，继则壮热，咳嗽气急，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，胸满作痛，转侧不利，,汗出烦躁，口干咽燥，,舌苔黄腻，脉滑数。,热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。,清肺解毒，化瘀消痈。,用千金苇茎汤合如金解毒散加减。苇茎30克，冬瓜仁20克，薏苡仁20克，桃仁12克，桔梗12克，黄芩12克，黄连10克，栀子10克，鱼腥草30克，红藤30克，蒲公英20克，瓜蒌仁18克，甘草6克。,溃脓期,证 候:（主） （兼） （舌脉） 证机概要： 治 法： 代 表 方：,肺痈 证治分类,咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼， 腥臭异常，有时咯血胸中烦满而痛， 甚则气喘不能卧，身热面赤，,烦渴喜饮，,舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。,热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。,排脓解毒。,加味桔梗汤加减。桔梗15克，薏苡仁20克，川贝母12克，金银花18克，白及12克，鱼腥草30克，野荞麦根30克，败酱草20克，黄芩12克，甘草6克。,恢复期,证 候: 证机概要： 治 法： 代 表方：,.身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转。,. 或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。, .或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清 稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。,邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。,清养补