课件：结合新版医疗机构临床用管理办法解读临床输血技术规范.ppt

关爱生命 合理用血,在最需要的时刻 将最适量的血液 给予最需要的患者,输血的基本认识,输血是一项有效的治疗,但绝非无害, 能不输就不要输；能少输就少量输 ;必需输尽量输成分血 必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性, 尊重病人的知情权和选择权,输血前签署知情同意书,评价,用血合理性的评价： 1.输血前评价：主要评价输血前检测、输血治疗知情同意书的签署、大量输血的审批、患者检查及输血适应症的掌控。 2.输血中评估：主要评价用血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录及输血病程。 3.输血后评估：主要评价输血后的疗效及输血严重危害的发生、处理和记录。 二、评价方法 评价内容：（1）输血申请单的填写是否规范；（2）病历首页的填写；（3）输血前检测；（4）输血治疗知情同意书的填写；（5）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（6）大量用血是否有审批；（7）病程记录是否完整；（8）输血后疗效评价情况；（9）临时医嘱与输血的一致性；（10）输血不良反应的回报。,依据： 中华人民共和国献血法、 医疗机构临床用血管理办法（2012 ）(卫生部令第85号) 临床输血技术规范（卫医发2000184号）,二、输 血 申 请,输血治疗同意书,经治医生填写,主治医生核准签字,同血样送血库,5,6,7,术前自身输血,血库采集存储,经治医生监护,手术室自身输血,麻醉医生实施,8,亲友互助献血,经治医师动员,在输血科填写登记表,血站献血检测，调配,9,治疗性输血,血库和经治医生共同制定 方案并实施监护,血液成分去除、血浆置换等,无辐照仪不可输注亲属血,临床输血申请单,临床医师、病人本人或病人监护人,门诊随输血申请单存输血科（血库），保存十年,紧急情况有主管领导同意,临床输血技术规范 一、总 则(1-4),一个目标 科学、合理利用血液资源 确保临床用血安全、有效 两条主线 严格掌握输血适应证，使用成熟的输血技术和血液保存技术，包括成分输血、自体输血 二级以上医院应设独立输血科（血库）,提出 用血申请,病情,检测指标,评估 输血指证,制订输血 治疗方案,Hb,PT,Plat,WBC,Hct,失血量,创面弥漫性渗血,DIC,APTT,缺氧症状,临床输血技术规范,严格掌握输血适应证！,输血的适应证,大量出血 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血机制障碍,风险,目的,方式,临床输血治疗知情同意书,自体输血,7,3,成分输血,8,互助献血,治疗性输血,9,因抢救生命垂危的患者需要紧急输血， 且不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后， 可以立即实施输血治疗。,医院输血治疗同意书 稀有血液患者输注异型血液知情同意书 自身输血知情同意书 医院血液成份单采知情同意书 医院血浆置换单采治疗知情同意书 临床输用特殊血液制品知情同意书,中级以上 医 师,800ml,上级医师,800ml1600ml,科主任,1600ml,申请量,申请权,审核签发权,医务科,科主任,三 级 用 血 申 请 管 理,三、受血者血样采集和送检,医务人员持输血申请单和贴好标签的 试管当面核对并采集血样 专人送到血库并双方逐项核对. 标本应为输血前3天内的 供、受者血样于26度保存7天以上，以便追查不良反应（受血者和供体血的标本必须密封或盖紧）,重视血液标本,血标本采集部位的要求 不能在输液部位上段（近心端）Vi采血； 可在下段（远心端）采血，最好在另一个肢体采血； 新生儿应取其脐带血；婴幼儿采颈静脉血；重症休克采股静脉或深静脉插管部位；,四、交 叉 配 血（输血相容性试验）,血库应核对申请单、血样，复核ABO 血型（正反定型），交叉配血 输注全血、红细胞，浓缩白细胞、 手工血小板，应交叉配血，机采 血小板应ABO同型输注,五、血液入库、核对、储存,入库前核对 血液出入库、核对、领发登记， 资料保存10年 不同血型血液和成分分别存入专用冰箱， 并有明显标志 不同成分保存温度和保存期 储血冰箱严禁存放其他物品，并定期消毒 和细菌培养,保存温度和保存期如下 品种 保存温度 保存期,1.浓缩红细胞（CRC） 42 ACD：21 天 CPD：28 天 CPDA：35 2.少白细胞红细胞（LPRC） 42C 与受血者ABO 血型相同 3.红细胞悬液（CRC3） 42C （同CRC） 4 洗涤红细胞（WBC） 42C 24 小时内输注 5.冰冻红细胞（FTRC） 42C 解冻后24 小时内输注 6.手工分离浓缩血小板（PC1） 222C （轻振荡） 24 小时（普通袋）或5天 （专用袋制备） 7.机器单采浓缩血小板（同PC2）（同PC1） （同PC1）,保存温度和保存期如下,品种 保存温度 保存期 8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs） 222C 24 小时内输注 9.新鲜液体血浆（FLP） 42C 24 小时内输注 10.新鲜冰冻血浆（FFP） 20C 以下 一年 11.普通冰冻血浆（FP） 20C 以下 四年 12.冷沉淀（Cryo） 20C 以下 一年 13.全血 42C （同CRC）,六、发 血,配血合格后，由医护人员到血库取血 取、发血人员共同核对病人姓名、性别、 病案号、床号、血型、血液有效期、配血 结果等，共同签字方可发出 不得发出的血液：标签破损、字迹不清； 血袋破漏；凝块；颜色改变；气泡；颗粒； 溶血；过期等 血液发出后不得退回：血站和血库,七、输 血,输血前，两名医务人员再次核对病人、 血袋、配血报告等，无误后方可输血 输血时， 两名医务人员再次带病历床前 核对，无误后用标准输血器输血 取回的血应尽快输注，血液内不得加入 药物 输血管道应用生理盐水冲洗 输血先慢后快，根据病情和年龄调整速度， 严密观察，出现异常立即处理,输血毕，对输血反应者，填写输血 反应回报单，返还血库保存。血库 每月统计上报医务科 输血毕，将输血记录单（配血报告） 贴在病历中，并将血袋送回血库至少 保存1天（密封防漏） 本规范由卫生部负责解释 2000年10月1日实施,成分血输注时注意事项,临床输血技术规范附件 附件一 成分输血指南 附件二 自身输血指南 附件三 手术及创伤输血指南 附件四 内科输血指南,成分输血定义,成分输血优点,成分血的临床应用,附件一 成分输血指南,制备、 特点、 保存、 作用及适应证,成分血的种类,注意事项,血液采入含有抗凝剂的保存液中 不作任何加工（21天、35天）,滤除白细胞（ 35天）,生理盐水洗涤3-4次（24小时）,20%甘油 -120、 40%甘油-65以下 （24小时）,红 细 胞 血 液 种 类,全血,悬浮红细胞,去白细胞红细胞,洗涤红细胞,冰冻红细胞,辐照红细胞,移去上层血浆加入添加剂（35天）,25-30Gy r-射线照射（72小时）,急性大量 失血,储存全血,适应症,禁忌证,输注缺点,换血,有效成分 主要是RBC、 白蛋白、 球蛋白、 稳定的凝血 因子,临床输血技术规范附件三 手术及创伤输血指南 用于急性大量血液丢失可能出现 低血容量休克的患者，或患者存在 持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%的患者,选择新 鲜全血,温暖的 新鲜全血,致循环超负荷。急性肺水肿 加重患者代谢负担。肝和肾 更易产生同种免疫，不良反应多。 成分不浓、不纯和不足一个治疗量，疗效差。 造成血液资源浪费。,仅仅用于补充血容量。晶体液、人造胶体液 血容量正常的贫血患者纠正贫血。 可能需要施行骨髓移植及其他器官移植的患者。 贫血伴心功能不全的患者、年老体弱及儿童慢性贫血。 对血浆蛋白已致敏的患者。如缺IgA且已产生抗- IgA； 对血浆内某种变应原敏感的； 既往妊娠已产生WBC、PLT抗体的患者,血小板、WBC碎片及血浆等免疫原发生同种免疫的可能性增加，易引起发热、溶血、过敏、TA-GVHD等输血不良反应,该制品主要用于: * 因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性 发热反应的病人 * 器官移植，特别是造血干细胞移植病人 * 需要反复输血的病人应从第一次输血起就选 用本制品,去白细胞的红细胞,特点及适应证 将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤36次，最后加少量生理盐水即制成 该制品通过洗涤已去除98以上的血浆蛋白和80以上的白细胞,洗涤红细胞,该制品主要用于: * 输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人:如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等 * 肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人 * 自身免疫性溶血性贫血病人,洗涤红细胞,特点及适应证 用甘油做冷冻保护剂于低温保存 使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油 去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液 该制品主要用于: * 稀有血型病人输血 * 自身血长期保存,冰冻红细胞,输红细胞疗效评价,理论上简易估算： 成人60kg体重输个单位（400 ml），Hb可增10g/L； 婴儿输红细胞10ml/kg ，可使Hb升高30g/L； 洗涤红剂量：成年病人输3个单位洗涤红可提高Hb10g/L,血小板输血,可供选择的血小板制品 浓缩血小板（2.0-2.51010） 保存期24小时； 多人份合并浓缩血小板 单采血小板（2.51011）储存期为24h的单采血小板容量：125mL200mL；储存期为5天的单采血小板容量：250mL300mL （一个治疗量/袋,浓度高10倍、污染率低、高效） 血小板保存：222振荡,血小板输注适应症,预防性血小板输注 见于各种原因所致骨髓抑制或衰竭：AA、恶性血液病、大剂量化疗或放疗后骨髓抑制和骨髓移植后等引起血小板减少； 血小板减少须施行手术或执行侵入性检查时。 治疗性血小板输注 血小板生成减少引起的出血。 大量输血时稀释性减少。 感染和弥散性血管内凝血。尤其是G-感染者，Plt降低是常见并发症 药物引起的免疫性血小板减少。万古霉素、嘧啶类、磺胺类、口服消炎药、肝素和金盐等 血小板功能异常引起的出血。可逆性：药物性、尿毒症、DIC、维生素缺乏症；不可逆性：ITP、骨纤、慢粒、急淋,血小板输注剂量,经验估算: 成人每次输一个治疗量（袋）单采血小板=2.5*1011,可使血小板数约提高30-50*109/L，体型较大的患者可适当增加剂量。 不论是浓缩血小板还是单采血小板，儿童标准剂量为10ml/Kg体重，输手工血小板2U，可提高40-60*109/L，输单采血小板可将1个治疗量分成2-4袋，分次输注。,血浆输注,可供选择的血浆制品 新鲜冰冻血浆 (FFP) 冰冻血浆(FP) 冰冻血浆与新鲜冰冻血浆的区别在于缺少因子和因子。,新鲜冰冻血浆的输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT:标准值的1.5倍(INR) 急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗凝血作用 补充抗凝血酶 有明确指征的血浆置换和人工肝技术,血浆输注剂量,补充凝血因子： 初次剂量1520ml/Kg.BW，多数凝血因子水平上升25%-30% 大出血和手术：初次剂量在3060ml/kg体重 (要加浓缩凝血因子) 血浆置换：按治疗需要酌定 无指征滥用情况严重 补充血容量和营养、促进伤口愈合、提高机体免疫力,冷沉淀输注,冷沉淀（Cryo）的制备 把从200ml全血中获得的FFP置于06条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀1U。 冷沉淀的组份 因子(F：C) 因子（纤维蛋白稳定因子） vWF因子（血管性血友病因子） 纤维蛋白原(FI) 纤维结合蛋白(Fn) 因子含量各袋有差异，难以掌握确切剂量。,冷沉淀的输注指征,先天性:甲型血友病、纤维蛋白原缺乏症1g/L 获得性:DIC低凝期、活动性大出血、肝脏合成功能障碍. 血小板功能降低: 严重感染细菌耐药时，用冷沉淀协同抗感染 外用：外科制备纤维蛋白胶（冷沉淀、凝血酶制剂、血小板混合制成）良好的生物止血剂,附件三 手术及创伤输血指南,浓缩红细胞,Hb100g/L 可不输 Hb70g/L 应考虑输 Hb 70100g/L 视贫血程度、心肺功能、年龄等而定,血小板,100 x 109/L,可不输 50 x 109/L 应考虑输 50100 x 109/L 视自发出血、渗血而定 血小板低下，不可控制出血，不受上述限制 大量输血有可能造成稀释性血小板减少。,FFP,PT or APTT 1.5 正常值，创面弥漫渗血 大量输库血或红细胞（出血相当于自身 血容量） 先天或获得性凝血功能障碍 输注FFP，剂量应足，1015毫升每公斤体重。如纤维蛋白原小于1.0g/L，应输注冷沉淀,全血,大失血出现低血容量休克 或持续活动性出血自身血容量30%,急性失血输血方案,正常人血容量约为75毫升每公斤体重。急性失血量小于15%血容量，HCT大于30%（或Hb大于100g/L）应输注晶体液补充血容量。无输血指征。,急性失血量大于20%血容量，HCT小于30%（或Hb小于100g/L），或需大量输血时（24小时内输血量大于血容量），下述两种输血方案可供选用：,先输注林格氏乳酸钠液或并用胶体液以补充血容量，再输注浓缩红细胞以提高血液的携氧能力。浓缩红细胞适用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血患者。胶体液指人造胶体溶液（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。,全血既能提高血液的携氧能力，又同时补充血容量，适用于失血量已超过10001200毫升，并同时有进行性出血、濒临休克或已经发生休克的患者。全血不适用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血患者。临床适用全血的情况并不多见，应严格掌握输注全血的适应症。,附件四 内科输血指南,红细胞,Hb60g/L or HCT 0.2，可考虑输,血小板,血小板计数50109/L 一般不需输注 血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血,FFP,补充凝血因子缺乏，1015ml/Kg,洗涤红细胞,治疗性输注,机采白细胞,预防性和治疗性输注的标准 血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，,慢性贫血输血原则,严重（代偿不全）贫血的输血原则,慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。,不要输多于需要的血。如2U红细胞足以纠正症状则不要给予4U。,有严重贫血的患者可能因输血或其他液体而促发心衰！如必须输血，可2-4h给予2U，最好输浓缩红细胞，并给予速效利尿剂（如速尿40mg，肌肉注射）。,再评估患者，如重度贫血的症状持续存在，再输血2-4U 。,选择何种红细胞制品要根据病情决定，如： （1）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞； （2）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。,*贫血越重，输血速度要越慢防止发生心衰！,不需要恢复血红蛋白浓度至正常水平，升高到足够缓解临床症状的水平即可。,急性贫血（内科急性失血、急性溶血、骨髓造血障碍等）输血指征,血容量正常的急性贫血输血目的，首先要解决的是提高血液携氧能力，应输注红细胞。,内科急性失血按创伤、手术失血的输液、输血原则处理。,急性溶血病人尽量避免输血。有严重心、脑等脏器缺氧症状，Hb小于40g/L、HCT小于12%，应紧急输注浓缩红细胞或洗涤红细胞，每次约2个单位。,急性造血障碍、骨髓病性贫血患者，当Hb小于80g/L、HCT小于24%，应输注浓缩红细胞。,病因未查明，但贫血进行性发展，Hb小于80100g/L、HCT小于24%30，应酌情输注浓缩红细胞或洗涤红细胞，以改善症状，尽早查明病因。,医疗机构临床用血管理办法 （卫生部85号部长令）关键条款,修订背景 临床用血需求日益增加 血液安全性须不断提升 临床用血管理有待加强 临床输血技术人才短缺,两条主线 构建临床用血组织管理体系 加强对临床用血全过程管理,9项制度,第一章 总则 （ 1- 4） 第二章 组织与职责 （ 5-11） 第三章 临床用血管理（12-30） 第四章 监督管理 （31-34） 第五章 法律责任 （35-40） 第六章 附则 （ 41 ）,第十四条 医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平 第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案 第二十八条 医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。,临床输血适应性评价 是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血适应证进行评价。 临床输