南京市职工基本医疗保险介绍.ppt

南京市职工基本医疗保险介绍,2003年11月,国家在医疗保险的基本指导思想,个人和单位都要缴费 建立个人帐户和统筹基金 统筹基金支付待遇时，要确定起付标准和最高支付限额 起付标准为当地职工年平均工资10%左右 最高支付限额为年平均工资的4倍左右 起付线以下的费用个人支付; 起付线以上、最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金支付，个人也要负担一定比例。,需要转变的2个观念，建议1个意识,分担机制的观点 医疗费用由个人分担一部分，再没有“公家全包”了 基本医疗保险只提供最基本的医疗保障的观点 比基本更好的医疗待遇需要自己承担 社会共济的意识 建立统筹基金,医保的支付范围三个目录,药品目录 可以由医保部分或全部支付费用的药品目录，共2411种 甲类：效果较好，价格较低，医保支付 乙类：效果较好，价格略高，医保支付90%，个人自付10%（其中100种个人免付） 诊疗项目目录 医疗技术劳务项目、采用医疗仪器等诊断治疗的项目目录 医保不支付费用的项目：近视眼矫正手术等 医保支付部分费用的项目：CT检查、人工关节等 服务设施目录 诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施 医保不支付费用的项目：空调费、膳食费等 医保支付部分费用的项目：住院床位费等,医保结算的两个重要概念,自付费用 三个目录之内，统筹基金和个人共同分担的费用中，个人分担的部分称为自付费用， 可从个人帐户支出 自理费用 三个目录之外，统筹基金不承担，完全需要个人承担的费用 所有医保待遇计算均不包含自理费用（如起付线等）,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金,医保概况1,南京市从2002年1月1日起实施； 首次参保职工17.8万人，2002年底前新增加35万人；2005年全面覆盖。,是社会劳动保险“五险”之一：,医保概况2,交 费 单位8% 个人2%,* 企业首次参保时需交纳启动资金200元/人（退休员工300元），全部进入个人帐户，（公司承担）。,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金,个人帐户的资金来源及概算,划入个人帐户（含个人交费部分）：,* 在职人员划帐基数为本人社会保险交费基数 退休人员划帐基数为本人上年度月平均养老金,来源：个人交费+单位交费划入+利息,2003年南京市人均划帐约480元,个人帐户的具体支付内容,门诊、急诊 定点药店购药 非处方药（OTC标志） 处方药，凭处方单，处方单要经过医院盖章 自付费用,个人帐户资金不足时，由个人支付现金,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金,统筹基金的具体支付内容,住院费用 起付标准（社平工资的10%左右） 最高支付限额（社平工资的4倍左右） 门诊慢性病补助 起付标准 补助比例 补助限额 门诊特殊病补助 补助比例 最高支付限额 精神病门诊包月费,以上内容必须在三个目录中范围内！,统筹基金住院费用个人分担,在职职工住院个人支付标准,*：1个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30，最低不得低于300元； 退休、退职人员分担比例分别为在职职工得70、80%， 建国前老工人分担比例为在职职工的50,统筹基金住院费用分担示意图,1000,20000,10000,5000,40000,基金支付,本人自付,* 以在职职工，三级医院为例,1560,1600,1200,700,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金,统筹基金门诊慢性病种类,13类24种病,统筹基金门诊慢性病补助标准,* 老工人：建国前参加革命工作的退休老工人。,统筹基金门诊慢性病的准入手续,门慢申请表 病历/检查报告,三级定点医院 专科副主任医师认定,医院医务处盖章,公司盖章,医保中心,名单反馈,11月15日,* 病历需要近1年内的病历 高血压和糖尿病在二级医院即可,统筹基金门诊慢性病人就诊须知,三告知： 挂号、诊治、收费时告诉工作人员、医生，“我是*慢性病人” 起付标准： 1年内累计费用在起付标准以内的自付,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金,统筹基金门诊特殊病种类,门诊特殊病指： 血液透析 肾移植后抗排斥治疗 恶性肿瘤放、化疗,统筹基金血液透析个人负担表,统筹基金肾移植抗排治疗个人负担表,统筹基金肾移抗排检查用药个人负担表,统筹基金恶性肿瘤放、化疗个人负担表,统筹基金门特病的准入手续,门特申请表 出院小结/诊断证明,三级定点医院 专科副主任医师认定,医院医务处盖章,公司盖章 1吋彩照,医保中心,门特证,11月15日,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金,统筹基金精神病的种类,7种精神病： 精神分裂症 抑郁症（中、重度） 狂躁症 强迫症 精神发育迟缓伴发精神障碍 癫痫伴发精神障碍 偏执性精神病,统筹基金精神病的待遇及准入手续,待遇： -门诊：享受120元/月的包月，费用由统筹基金支付 -住院：起付线可免交， 个人自付部分由大病救助基金、用人单位、个人各支付1/3 准入手续：,精神病申请表 病历,专科医院 副主任医师认定,医务处盖章,单位盖章,医保中心,名单反馈,11月15日,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 统筹基金 支付的内容 住院 门诊慢性病 门诊特殊病 精神病 大病救助基金,大病救助基金介绍,目的： 解决4万以上大病医疗费的负担问题 待遇： 三个目录内的，415万部分的医疗费的90%由救助基金支付，10%由个人自付 缴费： 5元/月，个人承担，每年1月、7月缴费,个别情况对应,长期驻外人员医疗费用的结算,确定定点医院 结算方式： 本人先付现金，返回后由单位与医保中心按照医保待遇报销，报销款返还个本人； 需要提供：病历摘要 出院记录 费用明细 相关票据,临时外出急症抢救住院费用的结算,医院要求： 必须是公立医院 结算方式： 本人先付，返回后由单位与医保中心按照医保待遇报销，报销款返回给本人 需要提供病历摘要、出院记录、费用明细、有关票据 注意事项： 住院后10天内报告单位，由单位到医保中心备案,市内转诊、转院的程序,由医院主治医师提供病历摘要、转院原因 副主任医师以上同意 医务处审核 报医保中心登记备案,市外转诊、转院的程序,由本市三级医院主任医师会诊，出具转诊证明和病历摘要 医务处审核 报医保中心登记备案,医疗保险关系的变动,到本市其他企业的： 对方企业参加医保，关系转移后继续缴费、享受医保待遇 对方企业未参保，关系转移后，停止缴费，只能使用个人帐户余额；对方企业参保后继续缴费、享受待遇 离开公司在本市未就业的： 停止缴费，只能使用个人帐户余额 户口离开南京市的： 转入对方城市的医保机构 对方城市无医保机构的，个人帐户余额发给本人 出国定居的： 个人帐户余额发给本人 死亡的： 个人帐户余额按继承法继承，无继承人，转入医疗统筹基金,职工供养的家属（子女）医药费,基本医疗保险不包括职工供养的家属，其医疗待遇仍按原政策执行。,劳动保障卡,不得转借给他人使用； 保障卡遗失，立即挂失； 补办凭本人身份证和2张1寸彩照,就医的程序,普通门诊：,保障卡 医保窗口 挂号,就诊,交费 医保卡 处方单,领药,三个目录外项目，支付现金； 个人帐户余额不足时，支付现金；,就医的程序,门诊慢性病：,保障卡 医保窗口 挂号 一告之,就诊 二告之,交费 医保卡 三告之,领药,三个目录外项目，支付现金； 个人帐户余额不足时，支付现金； 1年内累计不到1200元的，不享受统筹基金待遇；,就医的程序,门诊特殊病：,保障卡 门特证明 医保窗口 挂号,就诊,交费 医保卡,领药,三个目录外项目，支付现金； 费用由个人和医保分担；个人分担部分可从个人帐户支出； 个人帐户余额不足时，支付现金；,就医的程序,精神病：,保障卡 医保窗口 挂号,就诊,领药,120元的包月费，由统筹基金支付，本人不需要支付费用,就医的程序,住院：,保障