课件：慢性阻塞性肺疾病护理查房.pptx

慢性阻塞性肺病伴急性加重,护理查房 吴陈雪,一、病史汇报,患者，张兆青，女，81岁，住院号：17003417； 既往史：患者吸烟60多年，1包/天，已戒2年，有“慢性胃炎”病史多年，经常有反酸、烧灼感，有“黄疸型肝炎”病史多年，有“慢性支气管炎”病史多年。 现病史：患者因“反复咳痰喘5年，加重伴发热、纳差一周”入院；患者5年前开始出现反复咳嗽、咳痰、气喘，痰为白色痰，偶有黄痰，在秋冬季节多发，多次住院检诊 为“慢性阻塞性肺疾病”，经抗炎治疗后好转，,病史汇报,现病史： 近1周来患者无明显诱因下上述症状加重，同时伴明显纳差、上腹胀痛不适，发热，测最高体温38.4，在当地卫生院给予输液治疗3天后未见明显好转，遂入我院，拟“COPD急性加重期”收住内科。 过敏史：否认药物过敏史。,二、体格检查,T 37.4 P 82次/分 R 20次/分 BP 118/62mmHg。神志清醒，精神差，消瘦，呼吸急促，对答切题，口齿清晰，口齿紫绀，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉充盈，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓桶状胸，有肋间隙增宽，双肺叩诊过清音， 呼吸音 呼吸音低，闻及干湿啰音，闻及哮鸣音，心界叩诊向左扩大，心率82次/分，节律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，有腹部压痛，位于上腹部，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。脊柱正常，活动正常，四肢正常，活动正常，关节正常，双下肢水肿。,三、辅助检查,CT:1.脑退行性变； 2.慢支伴感染； 3.肺气肿伴肺大泡形成。 心电图：1.窦性心动过速； 2.部分ST段改变。 B超：肝脏回声稍粗，脾、胰腺未见明显病变，双肾结石，膀胱壁稍低回声区。,四、疾病相关知识,疾病定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗措施,、疾病定义 是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病,当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并不能完全可逆时，即可诊断为COPD COPD急性加重期（AECOPD）指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多， 呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表 现。,、病因,吸烟 空气污染、职业性粉尘及化学物质 感染 其他：如气道防御功能或免疫功能降低，气温突变等,、病理生理,1. 呼吸功能：细小气道功能异常，随后加重出现气道狭窄，早期可逆，随病情进展不可逆 2. 肺组织及通气换气功能的改变： 早期细小气道受损，闭合容积增大，肺顺应性降低 大气道受累，通气功能明显障碍 肺组织弹性进行性减退，肺泡持续扩大，残气量占肺总量的比例增加 肺泡毛细血管受压退化，灌注通气比例失调，导致换气障碍,COPD的病理改变主要为慢支及肺气肿变化,病理生理,肺部中末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 伴有肺泡壁和细支气管的破坏,、临床表现,（一）症状 （二）体征 （三）COPD的严重程度分级 （四）并发症,（一）症状,慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳 咳痰：白色泡沫粘液痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息，胸闷 其他：晚期则有体重下降，食欲减退等全身改变,（二）体征,随疾病进展出现桶状胸 触觉语颤减弱或消失 叩诊呈过清音 慢性支气管炎病例可闻及干啰音或少量湿啰音 有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音,（三）COPD的严重程度分级,（四）并发症,慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,、辅助检查,1.肺功能检查 判断气流受限的主要客观指标 2.影像学检查 3.动脉血气分析 用于判断呼吸衰竭的类型 4.其他：血液和痰液的检查,1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%；2、最大通气量：低于预计值的80%；3、肺残气量(RV)：RV占肺总量的百分比超过40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。,辅助检查,5.X线检查 (1)胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行、肺尖呈圆窿状； (2)横膈面低平； (3)两肺野透亮度增加，肺纹理外带纤细、稀疏和变直，内带则可增粗和紊乱； (4)心脏常呈悬垂位、心影狭长；,X线检查,正常肺部X片,慢阻肺肺部X片,比较,？,、治疗,由于吸烟是COPD最重要的原因，首要的治疗应让患者戒烟 支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林、氨茶碱 化痰药 长期家庭氧疗：持续低流量吸氧，12L/min，每天15h以上,五、护理诊断,气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关 活动无耐力：与心肺功能减退有关 体温过高：可能与肺部感染有关 便秘：与食欲不振和饮食不当有关 营养失调 低于基体需要量：与食欲减低，慢性胃炎有关 焦虑：与病情长，疗效差有关 睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关 知识缺乏：与对疾病相关知识缺乏有关,P：气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关,2017-04-03 I：1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量12L/min。 2.休息与活动：取半卧位，指导卧床休息。 3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。 4.病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度。 5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应。 6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。 O：2017-04-04患者咳痰喘好转，通气良好。,P：清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关,2017-04-03 I： 1.保持呼吸道通畅：指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背。 2.指导病人少量多次饮水，饮水量在2000cc/日左右。 3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅。 4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰平喘药物雾化吸入，观察药物的疗效及不良反应。 O：2017-04-06患者气道通畅，肺部无哮鸣音。,P：活动无耐力：与心肺功能减退有关,2017-04-03 I： 1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。 2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。 3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。 O：2017-04-06患者活动水平得到改善.,P:体温升高：与肺部感染有关,2017-04-03 I:1.病情观察：监测并记录生命体征，重点观察体温变化。 2.休息与环境：卧床休息，病室应保持安静及适宜的温度。 3.饮食：鼓励病人多食含维生素及蛋白质饮食，多饮水。 4.口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口。 5.降温：可采用温水擦浴等物理降温，必要时遵医嘱用退热药，（布洛芬一片）。及时更换潮湿的衣物，防止受凉。 6.遵医嘱予抗生素对抗感染，观察药效不良反应。 O:2017-04-08患者出院时体温反复低热。,P：便秘：与饮食不当、食欲不振有关,2017-04-06 I：1.鼓励病人适当饮水，多食含粗纤维丰富的食物和蔬菜。 2.培养病人养成定时排便的习惯，即使无便意，也应坚持定时用大便器1020min；协助辨认采取最佳的排便姿势，以合理的利用重力和腹内压。 3.进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩。 4.必要时使用缓泻剂协助排便。 O：2017-04-07 17:21患者大便已解。,P：睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关,2017-04-03 I： 1. 评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等 2. 减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物 3. 减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠 4. 保证病人的舒适 5. 减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏，解除病人恐惧 O：2017-04-04患者夜间睡眠良好,P：营养失调 低于机体需要量：与食欲减低慢性胃炎有关,2017-04-03 I： 1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生素、易消化的食物，少量多餐 2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲 3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理 4.遵医嘱予护胃治疗（泮托拉唑40mg BID）。 O：2017-04-07患者纳差好转。,P：焦虑：与担心疾病预后有关,2017-04-03 I： 1.介绍疾病相关知识，介绍预后良好病例。 2.护士应有高度的同情心和责任心，安慰和体贴患者，消除其紧张、恐惧的心理，认真讲解疾病可能出现的严重后果，使其充分认识疾病的严重性，配合治疗和护理。 3.通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁。 4.鼓励家属多陪伴安慰病人。 O： 2017-04-04 患者情绪稳定，舒适感增加,P：知识缺乏：与对疾病相关知识缺乏有关,2017-04-03 I： 1.家庭氧疗和控制性氧疗 2.疾病 3.用药 4.饮食 5.功能锻炼：腹式呼吸与缩唇呼吸锻炼 O：2017-04-03患者现对自己病情有所了解,健康教育,1.保证足够的热量和蛋白质，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等，补充适量的水分。 2.避免食用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。 3.避免食用易产气的食物。如豆类、马铃薯、胡萝卜、啤酒等。 4.少量多餐，细嚼慢咽，进食后不产生饱胀感为宜。 1.告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应。 2.遵医嘱合理用药，避免滥用药物。,【饮食指导】 【用药指导】,健康教育,1.避免吸入刺激性气体，积极戒烟。 2.坚持进行家庭氧疗。 3.坚持进行体育锻炼，如散步、太极拳、上下楼等。 4.加强营养。 5.加强呼吸机功能锻炼，预防感冒。 1.培养爱好，转移注意力，如听收音机。 2.认真倾听患者诉说，消除焦虑。 3.指导患者家属理解满足其心理需求，增强战胜疾病的信心。,【健康指导】 【心理指导】,健康教育：正确的有效排痰法,COPD患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进食量少，呼吸频率快,不显性失水增多，而致痰液粘稠，加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，应指导患者掌握有效的排痰方法尤为重要。 （1）嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体边向前倾，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动作23次。,健康教育,（2）爆发性咳嗽：先深吸气后声门关闭，随后胸膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出。 （3）发声性咳嗽：嘱患者深吸气而后张口保持声门开放后咳嗽。鼓励患者经常变换体位，协助患者拍背，配合雾化吸入化痰止咳消炎药。,康复锻炼,腹式呼吸锻炼 通过呼吸肌锻炼，使浅快呼吸变为深慢有效呼吸，利用腹肌帮助膈肌运动，调整呼吸频率，呼气时间延长，以提高潮气容积，减少无效腔，增加肺泡通气量，改变气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状 缩唇呼吸法 可延缓吸气气流压力的下降，提高气道内压，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一吸气进入更多新鲜的空气，增强肺泡换气，改善缺氧,腹式呼吸锻炼,患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸 一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气46s。 吸气与呼气时间比为12或13。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在78次左右，开始每日2次，每次1015min,缩唇呼吸法,用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇30cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天3次，每次30min。,诊疗新进展,COPD治疗的重点是预防再发，而不仅仅是治疗急性期症状。鉴于细菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治疗已成为治疗AECOPD的重要措施。AECOPD抗菌治疗新策略：早期诊断，并给予正确的抗菌药物治疗，延缓疾病进展，降低死亡率；抗菌治疗不仅要注重近期疗效,更要考虑远期效果。关注患者长期预后：减少AECOPD,延长两次发作间期，延缓病情进展，改善患者生活质