课件：多器官功能衰竭课件.ppt

,器官功能衰竭救护,综合教研室 马小芳,2003年,8421例,全球临床报告病例,中国内地报告病例,5328例,死亡784例,死亡340例,大部分死于MODS,学习目标,掌握ACF、ARDS、ARF、MODS的概念、病情评估和护理 熟悉ACF、ARDS、ARF的病因和救治原则 熟悉MODS的发病特点、病因、类型和诊断要点、防治原则 了解DIC的病因、临床表现和护理要点 重点是MODS、SIRS的概念， MODS的救治原则及护理措施 难点是MODS的诊断标准及病情评估要点,概 述,MODS是目前外科最具挑战性、最严重的并发症，是ICU (intensive care unit)常见的死亡原因,49.1%,病死率 （%）,第一节 急性心力衰竭,Acute cardiac failure ACF,是指急性的心脏病变引起心肌收缩力降低或心室负荷加重而导致心排血量降低，体循环或肺循环压力增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的表现,定义,一、病因和诱因,急性弥漫性心肌损害 后负荷过重 前负荷过重 心室充盈受限,二、病情评估,临床表现：主要为急性肺水肿和心排出量降低表现 急性肺水肿是典型表现：突然发生的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，RR增快，大汗淋漓，频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰 晕厥：短暂的意识丧失可有四肢抽搐、呼吸暂停 心源性休克：血压下降、心率快、面色苍白 心搏骤停,三、救治与护理,（一）救治原则 体位 纠正缺氧 镇静 血管扩张剂,强心利尿剂 氨茶碱 激素应用 去除诱因和病因,三、救治与护理,（二）护理要点 病情观察 体位 饮食 镇静 药物护理,第二节 急性呼吸窘迫综合征,Acute respiratory distress syndrome ARDS,各种原因引起呼吸功能严重障碍，导致机体缺氧或合并二氧化碳潴留而产生的一系列生理紊乱和代谢障碍的综合症,定义,一、病因与分类,病因 直接肺损伤 间接肺损伤,分类,根据CO2是否升高：型呼衰、型呼衰 根据病程：急性和慢性呼衰 根据发病机制：通气性和换气性呼衰 根据原发病不同：中枢性和外周性呼衰,二、病情评估,（一）临床表现：,临床表现可分为四期 1 损伤期：最早4-6h，原发病为主 2 相对稳定期：6-48h，代偿性低氧血症，肺部病变在进展。逐渐出现呼吸困难、频率加快、过度通气。X线可见肺部纹理增多模糊和网状浸润影,3 呼吸衰竭期：24-48h 出现呼吸困难、发绀，常规氧疗无效 听诊可闻及湿啰音 X线可见两肺有斑片状阴影，可见支气管充气征 血气分析可见PaO2和PaCO2下降，有代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒,4 终末期 极度呼吸困难、发绀 神经系统表现：肺性脑病又称二氧化碳麻醉 X线可见两肺大片浸润阴影，支气管充气征明显 血气分析为严重低氧血症和二氧化碳潴留,（二）诊断标准,1）原发病或诱因 2）呼吸困难，呼吸频率大于30次/分，一般吸氧不能改善，需要机械通气 3）氧和指数200mmHg 4）X线表现为肺纹理增多，边缘模糊等间质性肺炎改变 5）肺毛细血管压18mmHg,三、救治与护理,（一）救治原则 机械通气：无创呼吸机 有创呼吸机,维护循环：限制液体、强心扩管 药物治疗：糖皮质激素、前列腺素E 一氧化氮治疗 体外生命支持 病因及对症处理,（二）护理要点,一般护理： 单间、绝对卧床，适宜的温湿度 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食 做好口腔护理、皮肤护理 (4) 心理护理,（二）护理要点,病情观察与监测 观察：观察意识状态、皮肤颜色、温湿度、出血倾向、呼吸音 生命体征及原发病的表现 神经系统表现 监测：（1）血气分析 （2）脉搏氧饱和度 （3）呼气末二氧化碳分压,（二）护理要点,机械通气的护理 正确记录 人工气道的管理 吸痰的无菌操作 气管插管的固定 心理护理 药物护理,病例导入,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭、肺性脑病,病例导入,结合上述病例请思考： 1.为什么诊断为型呼吸衰竭、肺性脑病？ 2.它们之间有关系吗？ 3.导致II型呼吸衰竭主要病因是什么？,第三节 急性肾衰竭,Acute renal failure ARF,是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病症,定义,一、病因,肾前ARF,肾性ARF,肾后ARF,常见于休克、大出血、 严重创伤、心力衰竭。 一般认为是功能性肾衰,肾缺血及肾毒物引起的 急性肾小管坏死所致的 ARF,多见于结石、肿瘤、血 块或坏死组织引起尿路 急性梗阻,（一）临床表现： 肾功能受损最突出的表现 尿量明显减少,少尿(oliguria)：成人24小时尿量少于400ml 无尿(anuria)： 尿量不足100ml,二、病情评估,1.少尿期,一般714天，少尿期越长，病情越严重,少尿或无尿,尿比重低而固定于1.010， 尿中有蛋白、细胞及管型,水电解质和 酸碱平衡失调,水中毒(死因)、高钾血症(死因)、 高镁血症、高磷血症和低钠血症、 低钙血症和低氯血症、代谢性酸 中毒,代谢产物积聚,尿素氮、肌酐、胍类和酚类 等引起氮质血症和尿毒症,出血倾向,血小板减少、功能障碍、各种凝 血因子缺乏导致皮肤黏膜出血,一倾向,出血倾向,少尿期临床表现,三高三低三中毒一倾向,2.多尿期,当24小时尿量增加 至400ml以上,进人多尿期 （1-3周）,在开始的一周内，尿量虽 有所增加，但血尿素氮、肌 酐和血钾继续上升 。仍属少 尿期的继续，尿毒症症状并 未改善，甚至有进一步恶化 的可能,当肾功能逐渐恢复，尿量 大幅度增加后，可出现低血 钾、低血钠、低血钙、低血 镁和脱水现象。,低钾血症和感染是 多尿期的主要死亡原因。,3.恢复期,恢复正常大约需要3个月到1年，大多数 可恢复日常生活，部分患者遗留有不同 程度的肾功能损害,（二）辅助检查,尿液检查：尿常规、尿比重、尿钠测定 血生化检查：血尿素氮、肌酐升高；高钾低钠；酸中毒；低钙等,（一）救治原则：,预防：及早解除病因 治疗,三、急救护理,控制入水量:原则是“量出为入，宁少勿多”，每日补液量=显性失水非显性失水+内生水。每日体重减轻0.5kg、血钠大于130mmol/L、CVP正常、无肺水肿、脑水肿及循环衰竭 纠正酸碱电解质紊乱:高钾是少尿期的主要死亡原因，应禁止摄入含钾饮食、勿输库血、彻底清创、控制感染、钙剂对抗、透析最有效,1.少尿期治疗,饮食护理:低蛋白、高热量、高维生素。严禁含钾食物或药物。可全胃肠外营养 使用利尿剂 对症处理:使用各种药物时应考虑有无肾毒性,1.少尿期治疗,血液透析,CRRT,静脉,动脉,CRRT是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，在几小时,甚至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高,腹膜透析,治疗原则 补液量按每日排出量的1/3-1/2计算 根据电解质结果补充电解质 加强营养支持 防治感染 注意并发症的发生,2.多尿期治疗,3.恢复期治疗,治疗原则 增强体质 加强营养 适当锻炼 避免一切对肾有害的因素,病情观察 一般护理：绝对卧床 合理营养：优质蛋白、高维生素、高热量 预防感染 心理护理 血液透析病人的护理 腹膜透析病人的护理,（二）护理要点,2019/4/22,45,可编辑,尿的观察：尿量、尿比重 肾功能及心电图监测 水电解质平衡的观察：体重、CVP、有无肺水肿等表现 有无高血钾、水中毒等并发症的发生,病情观察,单间病房，限制探视，做好消毒隔离 严格无菌操作 加强口腔护理 加强翻身扣背，避免呼吸道感染 选择敏感抗生素,预防感染,透析前：避免紧张 透析中：密切观察记录 透析后：注意有无血肿,血液透析护理,严格无菌操作 透析液加温至37-40度 注意保暖，鼓励咳嗽 准确填写记录 保证持续虹吸引流作用 观察有无并发症的发生,腹膜透析护理,第四节 弥漫性血管内凝血,Disseminated intravascular coagulation DIC,是指由某些致病因子导致的凝血功能障碍综合症,定义,一、病因,感染 严重烧伤和外伤 羊水栓塞、胎盘早剥等 恶性肿瘤,二、病情评估,临床表现：主要为全身广泛性出血、血栓栓塞、低血压休克、血管内溶血 出血是典型表现：广泛皮下出血、静脉穿刺部位渗血、鼻出血等。先兆是抽血时血液易凝固 微循环障碍：一过性低血压与休克 血栓栓塞：栓塞后出现器官功能障碍 血管内溶血：表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿、少尿无尿等,三、救治与护理,（一）救治原则 治疗原发病 抗凝溶栓 补充止血和凝血成分 抗纤溶,（二）护理要点,一般护理： 单间、绝对卧床，适宜的温湿度 保持呼吸道通畅，保护性约束 采血时有无血液凝固的早期高凝状态,（二）护理要点,抗凝疗法的护理 用肝素前测凝血时间，用药后2小时再测 注意过敏反应 肝素过量可引起出血 抗纤溶疗法的护理：止血 严密观察病情 预防各种诱发因素,第五节 多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS ),MODS的概念,强调原发致病因素是急性的 强调器官功能障碍的进行性和可逆性 强调是一种综合征 强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上。,对MODS概念的理解,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,1 发病前器官功能良好,2 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官,3 从最初打击到器官功能障碍有一定间隔时间,4 器官功能障碍的发生呈序贯性,5 病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治 疗难 以奏效，死亡率高,6 除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗症，不会转入慢性阶段,MODS不是偶然的发现,而是在过去对创伤等危重病人治疗水平不高,患者伤后不久就死于休克、ARF或急性呼吸衰竭,即使有MOF, 临床医师也未能认识 医学水平提高,各种脏器支持手段不断完善,加强医疗病房建立,病员生命得以延长,才有机会表现出MOF,并加以研究 MOF已成为创伤,休克,感染等外科临床和基础研究的主要课题,对MODS的认识,第一次世界大战 战伤急性失血休克死亡,第二次世界大战、朝鲜战争 休克复苏后少尿急性肾衰死亡,越南战争 急性肾衰、ARDS呼吸机应用病人存活延长肺外器官相继损伤衰竭死亡,20世纪70年代提出多器官衰竭,1991年多器官功能障碍综合征,概念形成的历史背景,命名概况,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序贯性系统衰竭,1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF）,1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征,1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭,1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 （MODS）,1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征,严重创伤、烧伤或大手术 休克 脓毒血症及重症感染 心跳呼吸骤停 诊疗失误,一 MODS病因,MODS诱因,1.全身炎症反应失控学说 2.缺血-再灌注损伤与自由基学说 3.肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 4.二次打击学说,发病机制,死亡率与衰竭器官数目的关系,诊断标准国内外无统一 1995年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准”,二 病情评估,【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】,MODS 分型,单相速发型,双相迟发型,MODS诊断依据,SIRS的临床表现 存在2个以上系统或器官功能障碍,MODS,SIRS的主要表现,体温38或90次/分 呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或10%,美国胸科医师学会，美国危重病医学会，1991,MODS的诊断标准,【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】,监测,防治,护理,三 急救护理,【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】,循环系统的监测：ECG、ABP、CVP、PCWP,呼吸系统的监测：血气分析、X线、SPO2,肝功能监测：胆红素,MODS监测,【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】,【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】,MODS防治,【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】,MODS防治,1）尽量减少侵入性诊疗操作 2）加强病房管理 3）改善病人的免疫功能 4）合理使用抗生素 5）外科处理 6）选择性消化道去污染（SDD）,怎样控制感染？,【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】,保证营养摄入,加强病情观察,一般护理,防止感染,护理衰竭脏器,MODS,MODS护理,患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院 查体:T36.1, P86次/分, R19次/分, Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-) 辅助检查: 血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L 。血常规:WBC10109/L, N70%, L28%。B超:急性胰腺炎 诊断为