课件：妇人杂病脉证治第二十二.ppt

妇人杂病脉证并治 第二十二,一、成因、证候和治则,【原文】 妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。 在上呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分。在中盘结，绕脐寒疝；或两胁疼痛，与脏相连；或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身。在下未多，经侯不匀，令阴掣痛，少腹恶寒；或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦。奄忽眩冒，状如厥癫；或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神。,久则羸弱，脉虚多寒。三十六病，千变万端；审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安；其虽同病，脉各异源；子当辨记，勿谓不然。（8）,【分析】 病因：虚（气血虚少）、 积冷（寒冷久积）、 结气（气机郁结）。 治法：审阴阳，辨虚实，行针药。,二、热入血室,【原文】 妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如虐状，发作有时，小柴胡汤主之。方见呕吐中。（1） 妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。(2),妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。（3） 阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之。濈然汗出者愈。（4）,热入血室是指妇女在经期或产后感受外邪，邪热乘虚侵入血室与血相搏出现的病证。 热入血室的证候表现可分为下列几种情况： 表证未解，其血已结者，症状表现为经断、腹痛、往来寒热。 表证未解，其血未结者，症状表现为经行、谵语、昼轻夜重、发热恶寒。 表证已解，其血已结者，症状表现为经断、谵语、胸胁满、热除、脉迟、身凉和。 阳明热盛，内逼血室者，症状表现为非月经期出血、谵语，但头汗出。,分 析,治法：泻肝清热。 方剂：小柴胡汤 针刺期门,三、梅核气,【原文】 妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。 （5） 半夏厚朴汤方：千金作胸满，心下坚，咽中贴贴，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。 半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两 上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。,【分 析】,病机：气郁痰凝，阻于喉中。 主症：咽中如有炙脔，兼胸闷叹息。 治法：解郁化痰，顺气降逆。 方剂：半夏厚朴汤。 方义：半夏、厚朴、生姜辛以散结，苦以降逆；辅以茯苓利饮化痰；佐以苏叶芳香宣气解郁，合而用之使气顺痰消，则咽中炙脔感可以消除。,临床应用 临床上本病患者常精神抑郁，并伴有胸闷、喜叹息等肝郁气滞之症，可合逍遥散加减使用，或加入香附、陈皮、郁金等理气之品；也可加入化痰药，如栝楼仁、杏仁、海浮石等以提高疗效。朱丹溪认为“痰结核在咽喉中，燥不能出入，用化痰药加咸味软坚之品，栝楼仁、杏仁、海浮石、桔梗、连翘，少佐芒硝以姜汁蜜和丸，噙服之。”有参考价值。 半夏厚朴汤除治疗梅核气外，还可用以治疗痰凝气滞而致的精神病、咳喘、脘痛、呕吐及胸痹等病。,现代文献,1根据半夏厚朴汤对猫喉反射及其它药理实验的观察，发现该方中紫苏(200mgkg)和厚朴(140mgkg)对喉反射几乎显示相同抑制作用，其余药物对喉反射则无影响，这就意味着半夏厚朴汤对喉反射的抑制作用主要取决于这两味药。实验还发现，本方对小鼠的运动活性有明显抑制作用，并能延长巴比妥类引起的睡眠时间。说明半夏厚朴汤还具有镇静作用。 2. 著名老中医、金匮专家何任教授对本方之运用颇有新意。他认为：半夏厚朴汤功善解郁散结，化痰降逆，其临床应用不但可治包括慢性咽喉炎、癔病在内的“梅核气”等无形的气郁痰凝之症，而且亦能疗甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、颈前血管瘤、颈淋巴结肿，乃至食道肿瘤等有形的气郁痰聚之疾。只要辨证用之，效果同样显著。 甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿属于中医学“瘿瘤”范围，其病多由情志抑郁，气滞痰凝，积久结聚而成。治疗以行气解郁，化痰散结为大法，以半夏厚朴汤主之，是方对证用。具体应用，酌加黄药子、夏枯草、昆布等，增强其软坚散结之效；腺瘤、囊肿质地偏硬者，加桃仁、赤芍之类，以佐破瘀散结之功。辨证加减，多能收效。 颈前血管瘤属中医学“血瘤”等范畴。本病多由痰气互结，血瘀脉络所致。治疗原则以化痰散结、行气活血、祛瘀通络为主。对此类病人，何老常以半夏厚朴汤与桂枝茯苓丸配用，以半夏厚朴汤行气解郁，化痰散结；用桂枝茯苓丸通利血脉，活血祛瘀。二方有机合用，共奏化痰散结、祛瘀消瘤之功。 颈淋巴结(核)肿属于中医学“瘰疬”范围。是病之发，多系痰火互结所致。疏郁化痰、软坚散结、消火解毒等，是治疗之大法。对此疾，何老时用半夏厚朴汤行气解郁，化痰散结；加苦丁茶、夏枯草、连翘等，清火解毒，软坚消瘰。,病案,一、梅核气：蒲辅周医案：杨某某，男，65岁，1965年10月28日初诊。10年来，自觉咽中梗阻，胸闷，经4个月的治疗已缓解。在1963年曾复发1次，近日来又自觉咽间气堵，胸闷不畅，经检查无肿瘤。六脉沉滑，舌正苔黄腻。属痰湿阻滞，胸中气机不利，此谓梅核气。治宜开胸降逆，理气豁痰。处方：苏梗3克，厚朴3克，法半夏6克，陈皮3克，茯苓6克，大腹皮3克，白芥子(炒)3克，炒莱菔子3克，薤白6克，降香L1. 5克，路路通3克、白通草3克，竹茹3克。10剂。一剂两煎，共取160毫升，分早晚食后温服。11月8日二诊：服上药，自觉咽间堵塞减轻，但偶尔稍阻，食纳无味，晨起痰多色灰，失眠，夜间尿频量多，大便正常，有低热。脉转微滑，舌正苔秽腻。湿痰见消，仍宣降气、和胃、化痰为治。 原方去薤白、陈皮，加黄连1.5克、香橼皮3克，白芥子加1.5克。10剂，煎服法同前。11月22日三诊：服药后，咽间梗阻消失，低热已退，食纳、睡眠、二便均正常。不再服药，避免精神刺激，饮食调理为宜， 按语：老年男子患梅核气，可见本证不唯女子独有，因证见舌苔黄腻，湿热象重，故蒲老加黄连、竹茄、白通草、白芥子等清化之品，体现出专方专药与辨证论治相结合的特点。 二、脏躁(癔病)：丁德正医案：文某，女，27岁，1978年1月14日诊。数年来，因家事不睦，患者多愁善郁。近年余觉胸脘满闷，气急痰多，叹息不止。八日前，偶谈起邻村某妇被扼死事，患者颇为之痛怜。是夜如神鬼所凭大作。始则神情忿郁而迷惘，自称“扼死妇”，仿其语，泣诉其被害经过，继之，做被扼死状而面青目突，仲颈吐舌，喘促声粗，痰声漉漉，顷刻，憋闷昏绝。呼醒后，大叫“胸闷喉紧”，以指探喉，吐出痰涎盏许方安。不发则一如常人，惟胸闷气急痰多而已。如是，入暮辄作。曾诊为脏躁服甘麦大枣汤无效。诊之，肤胖，面滑多垢，目光呆凝而惶惑，舌质红，苔白浊腻，脉沉滑，诊为气郁痰阻。予半夏厚补汤加郁金20克，菖蒲、远志各15克，琥珀6克。并作劝解工作。服3剂，如神鬼所凭之发作得止；继服12剂，愁闷痰多等症亦释。后又予六君子汤以巩固之。随访至1990年10月31日，未再发作，精神状况良好。 按语：丁氏认为，癔病属痰凝气滞者为多，以半夏厚朴汤为基本方进行治疗，治愈100多例，疗效较冬眠灵等西药为优。,四、脏 躁,【原文】 妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。 （6） 甘草小麦大枣汤方： 甘草三两 小麦一升 大枣十枚 上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。,【分析】,病机：脏阴不足，心脾两虚，虚热内扰。 主症：喜悲伤欲哭精神失常。 数欠伸神疲乏力。 治法：补益心脾，宁心安神。 方剂：甘草小麦大枣汤。 方义：方中小麦养心安神，甘草、大枣 甘润调中而缓急。,临床应用 脏躁病多见于妇女，亦可见于男子。临床常用本方治疗神经精神疾患，如神经衰弱、癔病、更年期综合症、精神分裂症等疾病。还可用于治疗小儿盗汗、夜啼、厌食等多种儿科疾病。临床上本方常与小柴胡汤、百合地黄汤、六味地黄汤、半夏厚朴汤、温胆汤、酸枣仁汤等方合用。临床应用本方时，小麦用量宜大。 现代文献 据实验观察，甘麦大枣汤对环磷酰胺所致的小鼠白细胞减少有明显的提升作用，并对环磷酰胺所引起的毒性具有良好的保护作用。,病例,一、脏躁：岳美中医案：1936年于山东荷泽县医院诊一男子，年约30余，中等身材，黄白面色，因患精神病，曾两次去济南精神病院治疗无效而来求诊。查其具有典型的悲伤欲哭，喜笑无常，不时欠伸，状似“巫婆拟神灵”的脏躁证，遂投以甘麦大枣汤。甘草9克，淮小麦9克，大枣6枚。药尽7剂而愈，追踪3年末发。 按语：可见脏躁不唯妇人独有，男子亦间患之，其治相同。 二、喉喑(癔病性失音)：陈某，女，31岁，1989年3月4日初诊。患者平时少言寡语，与邻人争吵后突发失音，当地卫生院给服中西药10余天，病情未减。诊见：表情淡漠，仅发出微弱耳语音，但咳嗽声音正常，舌红苔薄，脉弦细。间接喉镜检查：声带正常，吸气时外展良好，发“衣”音时不能闭拢，咳嗽时闭合尚可，诊为癔病性失音。适用上方，3剂后症除声扬。随访4年未复发。 按语：据癔病性失音与精神突遭刺激，气机逆乱有关，临床实践证明，运用甘麦大枣汤疗效显著。马氏治疗19例，全部治愈。 三、梅核气(慢性咽炎)：张某某，女，31岁。1985年5月12日诊。咽中有物梗塞，咯之更甚，颈部郁胀，有压迫感，已有半年余，自疑为“食道癌”，曾作各种检查，无异常发现，诊为慢性咽炎，服中西药，局部放血，症状不减。情志抑郁，呆滞，胸闷，纳差，泛恶，咽中粘液附着，时时咯吐，吐后稍舒，颈部稍红，水肿。舌淡无苔，脉弦。疏方：甘草、栀子、苏梗各15克，小麦50克，大枣10枚，百合30克，桔梗6克。 服5剂，胸闷除，饮食增。泛呕减，咽部无郁胀梗塞感。继服原方8剂，基本痊愈。追访3月，未见复发。,六、月经病,（一）崩漏 1.虚寒挟瘀,【原文】 问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。（9） 温经汤方： 吴茱萸三两 当归二两 芎穹二两 芍药二两 人参二两 桂枝二两 阿胶二两 生姜二两 牡丹（去心）二两 甘草二两 半夏半升 麦门冬一升（去心） 上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水过多，及至期不来。,【分 析】,病机：冲任虚寒，兼挟瘀血虚热。 主症：病下血数十日不止冲任虚寒。 少腹里急腹满，唇口干燥瘀 血内着。 暮即发热，手掌烦热虚热。 治法：温养气血，兼以消瘀。 方剂：温经汤。,方义： 吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒，通利血脉；阿胶、当归、川芎、芍药、丹皮活血祛瘀，养血调经；麦冬养阴润燥而清虚热；人参、甘草、半夏补中益气，降逆和胃。,吴茱萸汤,胶艾汤,桂枝汤,麦门冬汤,小半夏汤,临床应用 (1)治崩漏(包括功能性子宫出血、子宫内膜增殖等)：伊氏以温经汤加焦艾叶、炒黑益母草或杜仲、川续断、炒山药治愈1例更年期妇女经漏二十余日不止，伴少腹常有凉感，喜温喜按者。 (2)治痛经、子宫内膜异位症：刘氏用温经汤加减(以肉桂易桂枝，炮姜易生姜，去阿胶、丹皮、麦冬，加香附，丹参)治疗痛经30多例，效果满意。刘氏体会，温经汤最宜于冲任虚寒，寒凝血瘀气滞型痛经，临证时，腹胀甚加枳壳；痛甚加玄胡；肝郁加柴胡。如用治血热所致之痛经，则温燥之吴茱萸、肉桂、炮姜等应除去，加生地、丹参、川柏等清热凉血之品。 (3)治卵巢囊肿、附件炎、子宫肌瘤，严氏治疗l例寒凝气滞，瘀阻胞脉的卵巢囊肿，用温经汤加莪术、山慈菇、红花等，服药35剂而收效。还用本方加山甲、莪术，王不留行等治愈1例子官肌瘤，共服药32剂，严氏亦曾用温经汤去川芎、生姜、半夏、丹皮，加乌药、丹参、大腹皮，制香附、滇三七、西红花等治疗1例卵巢囊肿伴原发性不孕、子宫发育欠佳者，辩证为恚郁伤肝。气滞血留，瘀积成块之癥瘕上方加减10余剂 (4)治疝气睾丸冷痛及精少不育症：张氏治1例肾阳不足，寒滞肝脉的疝气睾丸冷痛，用温经汤减阿胶、麦冬，加大小茴香、桔核、荔枝核、干姜，经治一旬获愈。还治1例精室虚寒的精少不育症，以温经汤干姜易生姜，肉桂易桂枝，加仙灵脾、巴戟天、菟丝子，紫河车等，调治二月后获效。,2.冲任虚寒,【原文】 妇人陷经，漏下，黑不解，胶姜汤主之。臣亿等校诸本无胶姜汤方，想是前妊娠中胶艾汤。（12）,【分析】,病机：冲任虚寒，不能摄血。 主症：漏下黑血不止。 治法：调补冲任，固经养血。 方剂：胶姜汤。,（二）经水不利 1. 瘀血内阻,【原文】 带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。（10） 土瓜根散方：阴颓肿亦主之。 土瓜根 芍药 桂枝 蛰虫各三两 上四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。,【分析】 病机：瘀血内阻，经行不畅。 主症：经水不利，少腹满痛，经水一月 两潮，多兼月经量少，色紫有块， 舌质紫暗，脉涩。 治法：行水祛瘀。 方剂：土瓜根散。 方义：方中土瓜根即王瓜根，性苦寒， 清热行瘀；芍药和阴止痛；桂枝 温经行血；蛰虫破血通瘀。,临床应用,土瓜根散中之土瓜根，目前临床很少用，常用丹参、桃仁等代之；或用桂枝茯苓丸加蛰虫。本方常用于瘀血而致的月经不调，以祛瘀为主，瘀去则月经亦恢复正常。,2.瘀热内结,【原文】 妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者。（14） 抵当汤方： 水蛭三十个（熬） 虻虫三十枚（熬，去翅足） 桃仁二十个（去皮尖）大黄三两（酒浸） 上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。,【分 析】,病机：瘀血久结胞宫，经闭不行。 主症：经闭不行，少腹硬满，结痛拒按， 或刺痛，舌紫暗，边有瘀斑，脉沉涩。 治法：攻瘀破血，通经。 方剂：抵当汤。 方义：用抵当汤破血逐瘀，瘀血去则新血生，月经亦能自调。抵当汤伤寒论用治蓄血，为攻下瘀血的峻剂，须瘀血结实，形气俱实者，方可用之。,3.水血并结,【原文】 妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生产后，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。（13） 大黄甘遂汤方： 大黄四两 甘遂二两 阿胶二两 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。,【分析】 病机：水血结于血室。 主症：少腹胀满明显，小便微难而 不渴，月经错后。 治法：破血逐水。 方剂：大黄甘遂汤。 方义： 大黄破血，甘遂逐水，配阿胶养血扶正，使邪去而正不伤。,七、带下病 （一）湿热带下,【原文】 妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。（15） 矾石丸方： 矾石三分（烧） 杏仁一分 上二味，末之，炼蜜和丸枣核大，内脏中，剧者再内之。,【分析】 病机：瘀血久积转湿热下注。 主症：湿热带下黄浊，阴痒，兼 月经不调。 治法：祛湿热，止白带。 方剂：矾石丸。 方义： 矾石丸作为坐药，纳入阴中，祛除湿热以止白带。,现代文献,用枯矾12克，生杏仁6克，将杏仁去皮，捣为极细末，然后与枯矾末混合均匀，再加适量蜂蜜调匀(以调和成中药丸的软硬为度)，做成小丸如枣核大，外用一层绢布包裹，绵线束住，并保留一线头长约12cm。每晚用1丸，放阴道内深约1012cm：，将线头留于外阴部，次晨取出。轻者连用3天，重者连用7天，休息3天再放，最多不超过21天。用药期间禁房事。若阴道分泌物很多者，可去掉绢布，直接将丸药放入阴道内。共治疗带下病208例(有宫颈糜烂135例，慢性附件炎32例，慢性盆腔炎5例，阴道炎18例，子宫内膜炎18例)，结果：痊愈181例，好转15例，无效12例，总有效率为94%。,2.寒湿带下,【原文】 蛇床子散方，温阴中坐药。（20） 蛇床子仁 上一味，末之，以白粉少许，和令相得，如枣大，棉裹内之，自然温。,【分析】 病机：寒湿下注。 主症：带下清稀量多，兼腰部重坠， 阴中瘙痒。 治法：温涩止带，杀虫止痒。 方剂：蛇床子散。 方义： 用蛇床子散作为坐药，直接温其受邪之处，以逐阴中寒湿，并能杀虫、除痒。,八、腹痛 （一）风冷血滞,【原文】 妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。（16） 红蓝花酒方：疑非仲景方。 红蓝花一两 上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止再服。,2.肝脾失调,【原文】 妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。（17） 当归芍药散方：见前妊娠中。,3.脾胃虚寒,【原文】 妇人腹中痛，小建中汤主之。（18） 小建中汤方：见前虚劳中。,九、转胞,【原文】 问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。方见虚劳中。（19）,十、前阴诸疾 1.阴疮,【原文】 少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。（21） 狼牙汤方： 狼牙三两 上一味，以水四升，煮取半升，以棉缠筋如茧，浸汤沥阴中，日四遍。,【分析】 病机：下焦湿热下注，腐蚀前阴。 主症：阴疮。 治法：除湿杀虫止痒。 方剂：狼牙汤。 方义：用狼牙汤外洗，有除湿杀虫，止痒痛的作用。,2.阴 吹,【原文】 胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。(22) 膏发煎方：见黄疸中。,【分析】 病机：谷气实，胃气下泄，干及前阴。 主症：阴吹而正喧。 治法：润肠通便。 方剂：膏发煎。 方义：由于谷气实，大便燥结，胃气 下泄者，可用膏发煎。,现代文献 经临床观察发现，阴吹虽以阴道出气为主症，但与前庭肛瘘、直肠阴道瘘及度会阴裂伤所导致的阴道出气不同。后者用药治疗无济于事，故不属阴吹范围。中医所指阴吹，主要是指阴道壁及盆底组织松弛的一类，以及因身体消瘦、经绝而皮下组织萎缩所造成的外阴及阴道不能紧