《预防医学AIDS》PPT课件.ppt

2019/4/20,1,艾滋病 AIDS acquired immune deficiency syndrome,杨镜明,2019/4/20,2,艾滋病是什么 ?,2019/4/20,3,Acquired Immune Deficiency Syndrome,一种 由人类免疫缺陷病毒引起 经体液和性接触传播 破坏CD4+T细胞 并发严重机会性感染和肿瘤 综合征,2019/4/20,4,病原体 (Pathogen),人类免疫缺陷病毒 (Human immunodeficiency virus,HIV) 单链RNA病毒， 属于逆转录病毒(retroviruse)科， 慢病毒(lentivirus)亚科 HIV-1(1983) 流行于世界各地 HIV-2(1985) 在西非洲呈地方性流行,2019/4/20,5,(一)结构(Structure),2019/4/20,6,2019/4/20,7,包膜 宿主细胞膜 gp120(glycoprotein，gp) gp41(跨膜蛋白) 基质 p17、p24、p6、p7等蛋白组成,2019/4/20,8,球形, 直径100nm，表面有72个锯齿样突起,2019/4/20,9,(二)HIV基因组(HIV Genome),由两条RNA组成 3个结构基因 gag,pol,env 3个调节基因 tat,rev,vif 3个功能未明基因 nef,vpu,vpr,2019/4/20,10,结构基因(Structural gene),群抗原基因（gag） 编码核心蛋白和基质蛋白（P15、P18） 多聚酶基因（pol） 编码多聚酶、逆转录酶和蛋白酶 包膜蛋白基因（env） 编码包膜蛋白gpl20和跨膜蛋白gp41,2019/4/20,11,调节基因(Regulator gene),反式激活基因(tat) 增强病毒高水平复制 病毒蛋白调节基因(rev) 增加gag和env基因表达 负调节子基因(nef) 抑制HIV增殖,2019/4/20,12,功能未明基因,感染因子基因(vif) 增加感染性 R蛋白基因(vpr) 加速病毒蛋白产生 U蛋白基因(vpu) 仅在HIV-1中，促进病毒释放 HIV-2 有X蛋白基因,2019/4/20,13,HIV基因变异(Genovariation ) env基因V3段硷基排列不同，使HIV-1有11个亚型：A-J、O型。 云南主要是B、C、E型。,2019/4/20,14,HIV灭活(Inactivation),对热敏感，56 30min灭活 25以上浓度的乙醇灭活 0.2次氯酸钠及漂白粉灭活 对0.1福尔马林、紫外线和Y射线均不敏感,2019/4/20,15,流行病学 (Epidemiology),发病情况 流行过程的基本条件,2019/4/20,16,发病情况,1981年美国报告首例AIDS。 艾滋病从发现至今还不到30年，但它在全球所引起的广泛流行，已使3000多万人受到感染，1000多万人失去了生命。,2019/4/20,17,国内疫情状况,至2005年底，全国现有艾滋病病毒感染者和病人约65万人，其中艾滋病人约7.5万人，人群感染率平均为0.05%。 2005年新发生感染者约7万人，因艾滋病死亡2.5万人。 摘自2005年中国艾滋病疫情与防治工作进展,2019/4/20,18,昆明防疫站统计，到2006年底昆明累计感染HIV者有5970人。 香港迄今发现3198例，其中 2005年发现313例， 2006年373例，升幅19%。,2019/4/20,19,2005年 新发生的艾滋病病毒感染者中,经性传播占49.8， 经注射吸毒传播占48.6， 母婴传播占1.6。 摘自2005年中国艾滋病疫情与防治工作进展,2019/4/20,20,流行过程的基本条件,2019/4/20,21,传染源( Infection sources),AIDS病人 HIV携带者 (carrier) 血液、精液、阴道分泌物、唾液、眼泪和乳汁中,2019/4/20,22,传播途径 (Route of transmission),性接触传播 注射传播 母婴传播 胎盘、产道、喂奶 其他 HIV携带者的器官、污染的器械或血制品等,2019/4/20,23,爱滋病病毒不会因为握手、拥抱、共餐、共用办公用品、共用厕所、游泳池、共用电话食物等而传染。 也不会通过打喷嚏、蚊蝇等媒介传染。 甚至照料HIV感染者或艾滋病患者都没有关系,2019/4/20,24,日常生活和工作接触不传播爱滋病。 爱滋病病毒感染者有生活和工作的权利。 我们不应该歧视他们。,2019/4/20,25,高危人群(high-risk group),静脉药瘾者(drug addiction) 性乱者（包括男性同性恋） 多次输血（血友病,hemophilia ) 女性感染者的新生儿,2019/4/20,26,发病机制与病理改变,(一)发病机制 (二)病理改变,2019/4/20,27,(一)发病机制(Pathogenesis),1.HIV在体内的复制,2019/4/20,28,2019/4/20,29,2.CD4+T细胞受损,数量减少 直接或间接破坏，骨髓干细胞受累。 功能受损 可溶性抗原识别缺陷，细胞因子（IL-2）及抗体减少，辅助能力降低。,2019/4/20,30,3.单核-吞噬细胞功能异常 (mono-phagocytic disfunction),趋化能力、受体介导能力、C3受体介导清除能力降低。 被感染细胞是病毒贮存所，携带HIV透过血-脑脊液屏障，引起神经系统感染。,2019/4/20,31,4B细胞异常 (B cell abnormality ),早期过度活化，IgG和IgA增高，周围血B细胞增加 病程进展B细胞减少 对新抗原反应降低，化脓感染增加，对流感及乙型肝炎疫苗的抗体反应降低,2019/4/20,32,5.自然杀伤细胞(NK细胞)异常 (natural killer cell abnormality),数量减少 对靶细胞传递的触发机制缺陷 可能是细胞因子产生障碍 体外培养NK细胞在IL-2的作用下能部分恢复功能,2019/4/20,33,6.HIV相关脑病（痴呆）,感染小神经胶质细胞、脑部巨噬细胞。改变钙、谷氨酸通道和膜转运功能，导致神经细胞功能障碍和凋亡。,2019/4/20,34,7.卡波济肉瘤 （Kaposis sarcoma）,HIV与人疱疹病毒8型共同感染所致,2019/4/20,35,8感染后免疫应答 (postinfection immunity response),开始能抑制HIV复制 -产生中和抗体; -抗体依赖性补体介导的细胞毒作用; -T细胞介导的细胞毒作用; -NK细胞介导的细胞毒作用，,2019/4/20,36,晚期HIV复制不受控制 -出现变异株，中和抗体不能抑制变异株复制。 -TNF-、IL-1、IL-6 对 HIV 起激活作用。,2019/4/20,37,(二)病理改变(Alteration),淋巴结病变 反应性改变 滤泡增生性淋巴结肿 肿瘤性病变 卡波西肉瘤 (Kaposis sarcoma) 淋巴瘤,2019/4/20,38,胸腺(thymus) 萎缩、退行性或炎性病变。 中枢神经系统 神经胶质细胞灶性坏死， 血管周围炎性浸润 脱髓鞘改变。 被感染组织 炎症反应少，病原体多。,2019/4/20,39,临床表现 (Clinical situation),(一)各系统临床表现 (二)分期,2019/4/20,40,(一)各系统常见临床表现,1呼吸系统 2神经系统 3消化系统 4皮肤粘膜 5眼部,2019/4/20,41,1.呼吸系统(Respiratory system),发热、咳嗽、呼吸困难及肺部浸润。 肺孢子虫肺炎(PCP) 结核杆菌 巨细胞病毒、念珠菌、隐球菌及鸟复合分支杆菌等 肺卡氏肉瘤,2019/4/20,42,2神经系统（Nervous system）,发生于3070的AIDS， 精神错乱、性格改变、头痛头晕、癫痫、肢体瘫痪、共济失调，感觉障碍、进行性痴呆等。 原发性HIV感染 机会性感染 隐球菌、脑弓形虫、CMV、梅毒 肿瘤,2019/4/20,43,3.消化系统(Digestive system),慢性腹泻、腹痛 吞咽疼痛困难，胸骨后烧灼痛 口腔毛状白斑 消化道炎症、溃疡 肝大和转氨酶升高 疱疹性直肠炎 发热、疲倦乏力及体重减轻,2019/4/20,44,2019/4/20,45,4.皮肤与粘膜 (skin and mucosa),2019/4/20,46,常见下肢皮肤和口腔粘膜，紫红色或深蓝色浸润斑或结节，可融合成片，表面有溃疡向四周扩散。可转移到淋巴结和内脏。,卡波西(Kaposi)肉瘤(KS),2019/4/20,47,卡波西(Kaposi)肉瘤(KS),红色或青紫色斑丘疹、结节，呈弥漫性浸润或出血。米粒至扁豆大小不等，散在或成簇，质地坚实，局部发胀，疼痛、烧灼或发痒。,2019/4/20,48,卡波西(Kaposi)肉瘤(KS),足底部卡波西肉瘤向外生长 皮肤多发血管性结节，初发于手、足、小腿，缓慢向心性扩展、波及躯干、头面、颈、外生殖器等，数目可达上百个。,2019/4/20,49,卡波西(Kaposi)肉瘤(KS),10%有内脏损害， 若仅有内脏损害，表现为发热、消瘦、淋巴结及肝脾肿大、贫血等。,2019/4/20,50,疱疹 扁平湿疹,2019/4/20,51,带状疱疹,2019/4/20,52,尖锐湿疣,2019/4/20,53,慢性疱疹性溃疡及感染,2019/4/20,54,5眼部,50HIV感染者，眼底渗出、出血、絮状白斑 巨细胞病毒(CMV)视网膜炎 弓形虫视网膜脉络膜炎 卡氏肉瘤 侵犯眼险、眼板腺、沼腺、结膜及虹膜,2019/4/20,55,巨细胞病毒性视网膜炎,视网膜 出血和坏死,2019/4/20,56,(二)四期,1急性感染期 2无症状感染期 3持续性全身淋巴结肿大综合征(Persistent generalized lympho-adenopathy,PGL) 4艾滋病,2019/4/20,57,1.急性感染期,一般无症状 上感症状、淋巴结肿大、皮疹 持续3-14天 5周后，HIV抗体转为阳性 CD8+T细胞增加,2019/4/20,58,2.无症状感染期,潜伏期长短与感染HIV量有关 输血感染, 抗体阳转时间为28周 性接触感染，抗体阳转为2-3月 持续2-10年或更长 可检出HIV和相关抗体，有传染性,2019/4/20,59,3.持续性全身淋巴结病综合征 (Persistent generalized lympho-adenopathy,PGL),腹股沟外至少2个淋巴结肿大 1cm，超过3个月 淋巴结活检 反应性增生,2019/4/20,60,2019/4/20,61,4艾滋病,五种表现： 体质性疾病（艾滋病相关综合征） 神经系统症状 出现各种机会菌感染 继发肿瘤 免疫缺陷并发其他疾病,2019/4/20,62,艾滋病相关综合征 (AIDS related syndrome, ARS),发热378，间断或持续3个月 体重下降(10) 慢性腹泻3个月 乏力、盗汗间断或持续3个月 腹股沟外至少2个淋巴结肿大3个月,2019/4/20,63,2019/4/20,64,WHO与CDC（美国疾控中心）提出的分类,根据症状或病征 分为A、B、C 三类。 根据CD4+T细胞数 分为1、2、3 三级。,2019/4/20,65,临床A类,HIV急性感染、 无症状感染、 持续性全身淋巴结肿大综合征。,2019/4/20,66,临床B类,出现与细胞免疫缺陷相关的感染，肿瘤。 不符合AIDS病期的诊断标准。,2019/4/20,67,临床C类,艾滋病发病期,2019/4/20,68,每型根据CD4+T细胞数分为1、2、3三级 A类 B类 C类 Asymptomatic Early symptomatic AIDS indicator or PGL HIV disease conditions,1级 CD4+ 500/mm3 2级 CD4+200-499/mm3 3级 CD4+ 200/mm3,2019/4/20,69,实验室检查,(一)常规检查 (二)免疫学检查 (三)血清学检查 (四)病原体检测,2019/4/20,70,(一)常规检查(Routine examination),白细胞、血色素、血小板均可有不同程度减少 尿蛋白常为阳性,2019/4/20,71,(二)免疫学检查（Immunologic test）,T细胞总数降低 CD4+T细胞0.8 x 109/L CD4/CD8 1.0 植物血凝素皮试常呈阴性,2019/4/20,72,(三)血清学检查(Serolog examination),1.特异性抗体检测 (ELISA法) 血清、尿、唾液或脑脊液中gp24抗 体及gpl20抗体，敏感性可达99 2.特异性抗原检测 血清中的P24抗原,2019/4/20,73,(四)病原体检测(Pathogen detect),1.从血浆、单核细胞和脑脊液中分离病毒 2.PCR法检测前病毒DNA 3.逆转录PCR(RTPCR)法检测血浆中 HIV RNA含量及其变化,2019/4/20,74,病毒量测验 又称HIV RNA 测验，以copies为单位。 病毒量在200 copiesml以下测不出， 100,000 copiesml以上考虑服药。,2019/4/20,75,诊断(diagnosis),2019/4/20,76,疑似人群(doubtful group),高危人群有下列两项或以上应疑诊AIDS， 近期体重下降10以上 咳嗽或腹泻超过1个月 持续或间歇性发热超过1个月 全身淋巴结肿大 反复带状疱疹或慢性播散性HSV感染 反复口咽念珠菌病,2019/4/20,77,HIVAIDS诊断标准 中华人民共和国国家标准,1.HIV感染 2.无症状HIV感染 3.AIDS,2019/4/20,78,1. HIV感染,2019/4/20,79,1.1 流行病学史,（1）不安全性生活史。 （2）静脉注射毒品史。 （3）输入未经HIV抗体检测的血液和血液 制品史。 （4）HIV抗体阳性者所生子女。 （5）其他（如职业暴露或医源性感染史）。,2019/4/20,80,1.2 临床表现,（1）发热、头痛、乏力、咽痛、全身不适等症状。 （2）传染性单核细胞增多症者。 （3）颈、腋及枕部有肿大淋巴结。 （4）脑膜脑炎或急性多发性神经炎。 （5）皮疹。 （6）肝脾肿大。,2019/4/20,81,1.3 实验室检查,（1）HIV抗体由阴性转阳性（经确认试验证实），在感染早期HIV抗体阴性，但多在26周左右抗体转阳，极少数可能延长至36个月才出现抗体。 （2）病人血浆中HIV-RNA（）。 确诊标准：病人近期内有流行病学史和临床表现中的现象，加上实验室检查中任何一项即可确诊。,2019/4/20,82,2. 无症状HIV感染,2.1 流行病学史同急性HIV感染。 2.2 临床表现： 常无任何症状，但可有全身淋巴结肿大。,2019/4/20,83,2.3 实验室检查：,HIV抗体阳性，经确认试验证实者。 病人血浆中HIV-RNA（）。 确诊标准：病人有流行病学史或临床表现中的现象，并有实验室检查中任何一项可确诊。,2019/4/20,84,3 艾滋病,3.1 流行病学史同急性HIV感染。,2019/4/20,85,3.2 临床表现,（1）原因不明的持续不规则低热1个月。 （2）原因不明的全身淋巴结肿大1个月（淋巴结直径35次日，且3个月内体重下降10。 （4）口腔或内脏的白色念珠菌感染。 （5）卡氏肺孢子虫肺炎。,2019/4/20,86,（6）巨细胞病毒感染。 （7）弓形体脑病。 （8）新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎。 （9）青霉菌感染。 （10）败血症。 （11）反复发生的细菌性肺炎。,2019/4/20,87,（12）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤。 （13）淋巴瘤。 （14）活动性结核病或非结核分枝杆菌病。 （15）反复发作的疱疹病毒感染。 （16）中青年患者出现痴呆症。,2019/4/20,88,3.3 实验室检查,（1）HIV抗体阳性经确认验证证实者。 （2）病人血浆中HIV-RAN（）。 （3）CD4淋巴细胞数200个L。,2019/4/20,89,确诊标准：,有HIV抗体或HIV-RNA任何一项阳性 加上临床表现中任何一项 或CD4淋巴细胞数200个/mL者即可确诊为 艾滋病。,2019/4/20,90,鉴别诊断(Differential diagnosis),(一)原发性CD4+淋巴细胞减少症(ICL) 可并发严重机会性感染 HIV-l和HIV-2病原学检查阴性,2019/4/20,91,(二)继发性CD4+细胞减少,多见于肿瘤及自身免疫性疾病经免疫抑制剂治疗后 根据病史可区别,2019/4/20,92,预后(Prognosi),10一20患者潜伏期2-10年(平均5年)。 AIDS病死率高，平均存活期为12-18个月。 1年病死率为50，3年为80。,2019/4/20,93,治疗 (Treatment),(一)抗病毒治疗 (二)免疫治疗 (三)治疗并发症 (四)对症支持 (五)预防性治疗,2019/4/20,94,(一)抗病毒治疗,1核苷类逆转录酶抑制剂 2蛋白酶抑制剂 3非核苷类逆转录酶抑制剂 4联合治疗,2019/4/20,95,1核苷类逆转录酶抑制剂,(1) 齐多夫定(zidovudjne，ZDV, AZT)： CD4+T细胞0.5x109/L，0.3g，q12h； 或0.5g, qn. CD4+T细胞0.2x109L，同时预防性治疗肺孢子虫肺炎（SMZCO） 4-8周复查全血和生化指标。 1224周复查CD4+T细胞。,2019/4/20,96,AZT不良反应,骨髓抑制，早期为巨细胞贫血， 晚期出现中性粒细胞和血小板减少，Hb80gL,AZT减为O.1g，每日3次。 中性粒细胞 0.5x109L时应停药。 恶心、头痛及肌炎。 AZT可通过血-脑脊液屏障，能逆转HIV所致痴呆，但不能治愈艾滋病。,2019/4/20,97,（2)双脱氧胞苷(dideoxycytidine，ddc) 双脱氧肌苷(dideoxynosine，ddi),用于对AZT不能耐受或治疗无效病例。 ddc 0.75mgkg，每日3次； ddi 400mg/日,分2次服。 升高CD4+T细胞，对骨髓抑制较AZT轻。 有周围神经炎或胰腺炎等不良反应。,2019/4/20,98,(3)拉米夫定(3TC),150mg，2次/日， 与AZT合用有协同作用。 单用产生耐药性快。 不良反应少，可有头昏、乏力等。,2019/4/20,99,2蛋白酶抑制剂(protease inhibitor),Ritonavir(利托那韦) 200mg, 2次/日, indnavir (茚地那韦) 1.6g /日， sanguinavir(沙奎那韦) 400mg, 2次/日， 能抑制90HIV复制，强于AZT 缺点 口服生物利用度不高， 不易进入细胞内。,2019/4/20,100,3非核苷类似物逆转录酶抑制剂,奈韦拉平(nevirapine)，0.2, qd. 两周后改bid 可降低HIV-RNA水平，用药620周后病毒可发生变异而产生耐药性。,2019/4/20,101,4联合治疗(therapeutic alliance),两种逆转录酶抑制剂(AZT、DDI、DDC和3TC等)，加一种蛋白酶抑制剂. 优点： 增加持续抑制病毒复制作用, 延缓或阻断HIV变异而产生耐药性。,2019/4/20,102,(二)免疫治疗,基因重组IL2与抗病毒药物同时使用有益。,2019/4/20,103,(三)治疗并发症 (complication treatment),1卡氏肺孢子虫肺炎 戊烷脒4mg(kg.d)，肌注或静滴2周 SMZco 2片，2次/日，疗程3周 隐孢子虫感染 螺旋霉素2g/日 2CMV、HSV、EBV感染及带状疤疹 更昔洛韦(ganciclovir)5mg/kg，静滴, 2次/日，2-4周,2019/4/20,104,3口腔及食管真菌感染 氟康唑0.1g，每日2次 制霉菌素2.5万U涂粘膜病变处，每日4次 新型隐球性菌脑膜炎用两性霉素B 4.弓形虫病感染 螺旋霉素0.61.2g/日，与乙胺嘧啶合用或交替应用 克林霉素0.61.2g/日,2019/4/20,105,5.鸟复合分支杆菌感染 环丙沙星O.5g，每日3次； 氯苯吩嗪0.1g /日; 乙胺丁醇0.450.6g /日; 利福平0.450.6g/日，