电子处方(医嘱)管理.ppt

电子处方（医嘱）的管理,淄建老年医院 顾春健,随着计算机技术及医院信息化、网络化的发展，越来越多的医院使用了门诊电子管理系统，以提升医院的科学化、规范化管理水平。 实行电子处方（医嘱），以代替手工处方（医嘱），然后通过管理系统将电子处方（医嘱）直接传输到收费室、药房、护士工作站等相关科室。这样既保证了处方的完整性和准确性，还提高了处方（医嘱）医疗书写质量及工作效率。但在运行过程中存在一些问题。,传统处方与电子处方的优缺点比较,世界上有一种“书法”有时很危险，甚至能杀人。有的医生在给病人开处方（医嘱）时，书写非常潦草，医生和药师或护士之间信息的错误传达，其中许多医疗事故都是因字迹不清的缩写词、剂量说明和处方（医嘱）书写不当造成的。药房看不清楚处方（医嘱）上的药名，只得退回处方，要求医生重写，浪费病人时间和精力。 推广电子处方（医嘱）系统，规范医生处方单的书写，是个好方法。,在数字化医院的今天，电子处方（医嘱）在一些地方开始取代纸质处方（医嘱）出现在医院中。但虽然纸质处方（医嘱）变为电子处方（医嘱） ，仍然存在处方（医嘱）差错的问题，实行电子处方（医嘱）后，在纠正医师处方差错及协助管理处方方面还需要药师审方等。 传统的处方完全由医师手工书写，其优点是防伪性强、方便、成本低等。手写处方的缺点也是显而易见的，有些医师书写随意，造成字迹难以辨认、处方书写不规范，容易出现调剂错误，也增加了药房的工作难度，造成工作效率低下，而且需要医师和药学人员都非常熟悉本院的药品目录。,由于医师的水平参差不齐，手写处方的差错也非常多，经常开错药品规格、单位、用法、用量、给药途径等与患者安全用药息息相关的信息，容易造成药害事件。实行了信息化管理与操作模式，原先医生手写的处方，被无纸化的“电子处方”所替代。缺点怀疑医院开电子处方是为了防止患者外购而设置的障碍 同时医师工作站还可以提供患者以前的用药情况，方便医师查询，作为医师用药的重要参考。 处方内容清晰、规范:以往手写处方存在医生字迹潦草的弊病。医生的字迹千差万别，容易造成配药差错。采用电脑打印的处方字迹清晰格式规范，且电子处方全部采用中文，大大减少了差错的发生。,处方质量提高，减少医患纠纷:以往手写处方药品名称不规范有的用化学名，有的用商品名，有的用代码；有的在一张处方上出现同时用托丁文、英文、中文书写药品名称的情况；经常有医生写错拉丁文、写错药品规格的现象存在，按照处方制度医生必须修改并签名，因此患者不得不跑来跑去让医生修改；遇到药品短缺的情况也要修改，患者不理解，经常会产生争执。,使用了电脑联网管理，药房及时维护药品信息。医生只要输入药品名称的拼音首码，药品名称、规格、包装、价格便自动显示，医生只需输入数量、用法、用量便完成处方的录入，操作简单方便可有效地减少书写错误。药房把用完的药品设置为不显示，医生无法输入该药品，就会选用其他药品替代。患者交费后药房马上接收到处方信息，患者没到药房药师就开始调配药品，减少了患者等待的时间，也提高了药师的工作效率。,患者的知情权得到最大的体现手写处方多数使用拉丁文或英文。加上字迹潦草，患者基本上不知道医生开的是什么药，药物价格也是在定完价以后才知道总价，而每个药品的价格是不清楚的。电子处方全部使用中文，并且标明每个药的价格及是费别药品，患者得到了最大的信息，可根据实际情况建议医生作出用药调整。,处方管理更完善:电子处方的信息数据在电脑上可快速查询。通过输入患者姓名或处方号等信息，可以快速地查到患者所用的药品名称、数量、用法用量、处方医生、调配药师、核对药师等资料。并且可以重新打印出来，给社保患者报销提供依据。以往出现问题时就要查找处方需要花费大量人力和时间，电子处方很好地解决了这个大难题。另外，处方的统计、用药分析等都能通过电脑作简单处理来实现对开大处方的医生可起到约束作用。,电子处方（医嘱）不利于药师审查合理用药。特别是住院病人的电子处方传到药房以后，全科病人处方药物品种和数量能自动合并，尽管调配方便了，但药师审方无法进行，药师无法把好合理用药的最后一关。 处方管理办法(试行)第14条规定普通处方可以用电脑开方。没有明确指示急诊、儿科、麻醉处方是否也可用电脑打印处方。因此，处方管理制度应对新出现的问题作补充规定。,电子处方没有明确的法律地位。 按现行法律法规规定，处方是医生为患者开具的用于疾病治疗的具有技术性、经济性和法律意义的书面文件，并有处方医师亲笔签名以示负责；处方也是药师审核合理用药、调配发药的法律依据。这里所说的处方均是指传统的纸质处方。,现行国家法律法规没有明确这种传统的纸质处方可以用现代电子处方来代替，虽然电子签名法规范电子签名行为，确立电子签名的法律效力 ，但电子处方签名还没有电子认证机构。由于这类证据容易被修改，因此在作为证据出示前，目前还要经过法律部门的核查。 虽然电子处方可以不打印纸质处方，但为了管理方便，防止差错，防止冒名(使用已经登陆的医师工作站)或伪造，仍然要求医师打印纸质处方，并在打印的医师姓名旁手工签署医师姓名，其他的要求与手工处方基本一致。,电子处方管理制度,1.医院电子处方的开具，药品的调剂、保管的相关人员必须严格执行处方管理办法相关内容。 2.取得处方权的医师应获得使用电子处方开具权，由医院分配登陆编号和个人密码，登陆和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登陆信息，严禁将个人登陆信息泄露给他人。具有调剂资格的药剂人员获得相应的电子处方调剂、审核权，并妥善保管个人的登陆信息，严禁将个人登陆信息泄露给他人。 3.电子处方的“前记”部分由挂号分诊处录入，要求录入人员要如实详细地将患者个人信息录入院内计算机系统，并建立医院的诊疗卡。不得采用冒名顶替的录入。,4.具有电子处方权医师必须使用自己的编号、密码登陆，开具处方时必须认真核对病人信息。根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项开具处方。电子处方要与诊断相一致。 5.医师还要根据“十一项公卫”（即:城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、06岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理等）及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范要求及时填写好健康档案和相关疾病登记以及随诊登记。 6.收费员必须按医生电子处方的医嘱进行收费，不得擅自更改或手工录入其他收费项目，如需改动收费项目，应联系处方医生修改后方可收费。,7.电子处方按处方管理办法的格式及要求打印出来进行调配。 8.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方和合法性。药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断。 9.药师对处方有质疑时，应当与门诊病历记录或医嘱核对病人信息、核对打印的纸质处方，并向开具医师询问、核实，无误后发给药品。,10.麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品，除电子处方外还要填写相应特殊纸质处方。 11.药剂科应当将打印的纸质处方收存备查。保存期按规定执行。 12.严禁使用他人编码和密码登陆开具电子处方或调剂处方。造成不良后果的按有关规定进行处理。,我院处方制度,一、医院医师、药师应当严格执行卫生部处方管理办法。 二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。 四、注册地点为的执业医师方可依法在取得相应的处方权。执业医师要获得处方权，需由本人提出申请，科主任同意后经医务科审核、批准。在具有处方权的医师须在医务科、药剂科、门诊部签名留样备案后方可开具处方。 （一）在注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的本院执业医师签字后有效。 （二）未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经有处方权的执业医师审核并签名后有效。 （三）医师被责令暂停执业、被责令离岗培训、外出进修期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被停止。,五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 七、处方格式由三部分组成： (一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 (二）正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、 数量、用法用量。 (三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。,八、处方由医院按山东省卫生厅规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角椭圆形内以文字注明。 九、处方书写必须符合下列规则： (一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 (二）每张处方只限于一名患者的用药。 (三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 (四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 (五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。,(六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 (七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 (八）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 (九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 (十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 (十一)处方医师的签名式样必须与在医务科、药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 (十二)电子处方应严格按照医院电子处方系统的要求填写。,十、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g)、毫克（mg)、 微克（g)、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU)、单位(U)计算。 片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、 盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。 十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、 放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。,十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。 十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在医务科、药剂科留样备查。药学专业技术人员调离后，其处方调剂权即被取消。 十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。,十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容： (一）规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； (二）处方用药与临床诊断的相符性； (三）剂量、用法； (四）剂型与给药途径； (五）是否有重复给药现象； (六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。,二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；査用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。 发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。 二十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。 二十三、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。 二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。,二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。 二十六、医师处方要本人签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即给予严肃处理。 二十七、明确各科、各位医师处方权限，不得越级开写处方。 二十八、医师不得为自己开写处方。 二十九、医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请医务科批准后，方有处方权。 三十、药剂科每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方及伪造处方应及时汇报医务科、门诊部，必要时上报分管院长解决。,主要差错分析,病人基本信息登记不全 录入人员录入时工作粗心，漏项较为普遍，如病人的联系电话、地址常被遗漏; 经常将病人的年龄、性别录错。 1.电子处方的主要差错有: 医师未签名:这种差错是所有差错中最常见的， 占所有差错的21.6% ； 重复开药:占差错处方的3%左右，主要有两种情况，一是患者在多个科室看病，医师未查看其他科室的用药而重复使用同一种或同类药品。二是医师不清楚复方中各种药品成分，造成药品的重复使用，这种情况主要出现在感冒患者的处方中。, 诊断不明确或与用药不符:诊断也是医师的主观判断，有时医师图方便，写了一种含糊不清的诊断，或者省略其中的某些诊断，造成诊断与用药不符。这种差错占差错处方的8.2% 。 未按处方规定执行:医师如果对医保政策不熟悉或未留意，容易出现差错，如医保处方无病史或诊断，西药与中成药同开在一张处方上，未按医保规定限量等。跟医保相关的差错占差错处方的36.4%。 其他:医生所开处方给药剂量、单位、给药方式不准确;成组输液时忘记配组，药房在打印输液卡时无法配组; 电子处方与门诊病历处方所开药物不符; 个别医生不注意口令的保密性，在密码没有保密的状态下，无关人员盲目操作。,2.电子医嘱的主要差错有: 医嘱信息执行差错 医嘱信息转录后护士网上医嘱信息确认与治疗单核对不准确从而造成医嘱执行差错，它是医嘱信息中最为严重的差错之一，医嘱信息执行正确与否至关重要，它是病人住院期间各种治疗护理等处理的依据，如医嘱信息录入差错治疗单也相应出现差错病人的治疗与护理直接受到影响。 如常发生的一类情况护士执行停止医嘱信息时，只做了网上医嘱信息停止，而未对治疗单进行手工停止处理，造成了实际医嘱执行无效，虽然病人只是多输了一瓶药或多服了一片药，但这种现象却是导致差错事故发生的主要原因。,医嘱信息执行时间与生成医嘱时间不符，主要是当班护士只更改了治疗单，而未及时在网上录入与执行使药品费用不能生成，药房不能发药，这是医嘱信息录入中最常见的也是最容易出现的差错。 医嘱信息录入途径选择差错:在录入各类医嘱信息时均可因疏忽而使医嘱执行方法与相应的选择途径不符，造成误操作下的医嘱未执行情况，如注射类医嘱途径选择成口服，静脉点滴医嘱选择了注射途径，都可使中心摆药无法识别而不提供摆药。,药品规格选择错误:在药品字典中，有的药物有两种规格，如维生素B12有100微克和500微克两种，如果选择错误，则会使药房错误发药。 检查项目信息录入错误由于医嘱录入与检查项目不符，导致报告单打印错误同时造成收费错误。,常见错误电子处方类型,处方一般项目错误 根据办法规定，处方一般项目必须完整，有的院电子处方的一般项目不需要医生录入，而是由挂号员根据患者填写的资料，将基本情况(如姓名、性别、出生年月、住址、联系方式等)录入电脑，医生只须输入病案号，这些信息就会自动显示出来。年龄和性别错误可能是患者或患者家属在填写资料时写错或挂号员录入错误，一般这种情况少见。,无诊断 根据办法规定，药师在审核处方时要审查处方用药的合理性，其重要依据是诊断，如果处方无诊断，药师就很难判断患者用药是否合理。,药名输错 药名可用药品代码、药品汉字名称、标准拼音码等多种形式输入。其中标准拼音码比较简单，使用较多。但如果医师不把药品的标准拼音码完整输入，就会出错。药师如果没有及时发现就会造成患者用药错误，轻则贻误病情，重则造成医疗事故，给患者带来伤害。,剂量单位错误 剂量单位未输，大多是医生为了快速输入处方，省略了每次剂量的单位。如非洛地平缓释片的规格为2.5 mg片，用量输为“5”，不能明确是5片还是5 mg，有的用量甚至未输 用“mg”、“g ” 等代替，给药师审方和发药时交代用法带来困难。 剂量单位输错。如阿司匹林(肠溶片)用量“75 mg”输成“75 g”、地高辛用量为“0.125 nag”输成“0.125 g”，这些大多是因医生操作电脑失误造成的。,用法错误 用药途径错误不同剂型的药物应输入不同的使用途径。如:阿司匹林泡腾片应为“用水泡服”输成“口服”、把碘伏的“外用”输成“口服”。 用药频次错误:未写者或将每天3次写成每天2次等。,总数量错误:生理盐水只开1ml ；山莨菪碱片总量只开1片，用法却为1片， tid 。 每次用量错误（单次剂量错误）:眼药水用法仅为“滴”、“喷” ；如倍他乐克用量为25片，bid；头孢拉定胶囊每次21粒。六味地黄丸，每次12粒。 8岁儿童阿莫西林胶囊，2片，tid 。,用药途径错误 如高锰酸钾粉，适量，口服（应为外用），tid ；眼膏:适量，滴眼（应为外用），tid ；环丙沙星针，250ML，口服（应为静滴）；丙酸氯替卡松气雾“口服”；氯化钠注射液“口服”。强力枇杷露，冲服（应为口服）。,用药量错误 办法中规定门诊处方不得超过7 d用量，急诊处方不得超过3 d用量，如果因医疗需要必须超过，医师必须注明理由。特别是特殊药品的用量不得超过规定用量，以往手写处方医师均注明理由，并在超过用量旁复签名，药师方可发药。电子处方上却没有设置超剂量签名。,对策和建议,1.对医生要实行严格准入制度: 岗前培训；对新入门诊坐诊医生应先在信息中心模拟环境下进行短期培训；使他们尽快掌握计算机基础知识及门诊电子处方的操作流程，经考试合格后方可入门诊坐诊； 加强工作责任心；仔细校对后保存提交，减少差错。同时应提高工作人员计算机操作水平；提高工作效率；缩短病人的就诊时间； 建议定期考核或对门诊医生进行门诊电子处方操作大比武，并与奖金、个人晋升、评奖挂钩； 严格密码保密制度；如因个人泄密后造成数据错误和数据丢失；甚至门诊电子处方模块瘫痪时应按相关规定予以重罚。不断优化程序，尽量符合常规，使其更方便医生操作。,2.有针