课件：细菌感染与抗菌药物选择.ppt

常见细菌感染与抗菌药物选择,陈忠东 2011.7,内容,用药如用论 具有传染性的细菌感染的药物选择 常见G+菌感染的药物选择 常见G-菌感染的药物选择 常见非典型病原体感染的药物选择 常见厌氧菌感染的药物选择 围手术期抗菌药物的选择,用药如用兵论 清徐灵胎,圣人之所以全民生也，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。而毒药则以之攻邪，故虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。古人好服食者，必生奇疾，犹之好战胜者，必有奇殃。是故兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。故病之为患也，小则耗精，大则伤命，隐然一敌国也。,抗菌药物与细菌 战争之双方,选择什么药物 动用哪些兵种，使用什么武器 什么细菌？有多少？致病力如何？哪类药最适合？ 青霉素类？头孢类？碳青霉烯类？喹诺酮类？糖肽类？氨基糖苷类？ 敌人是谁？有多少？攻击力如何？哪种兵种最适合？ 公安、武警、军队（ 陆军、海军、空军、航母）,抗菌药物与细菌 战争之双方,使用抗菌药的后果 不良反应增加（器官损害） 二重感染（菌群失调） 治疗费用增加 不合理用药致感染无药可治,发动战争的后果 军队伤亡与人民伤亡 恐怖分子越打越多（仇恨种子） 大量战争耗费 反恐与恐怖无限循环,抗菌药物与细菌 战争之双方,细菌耐药 攻城与守城,细菌结构及耐药机制,外排泵 水泵,细胞壁 城墙,灭活酶 人体炸弹,肽糖层,细胞膜层,青霉素结合蛋白 城墙建筑材料,耐药发展快,整合子介导使多 种耐药基因发生播散 家族仇恨种子,克隆株的传播 恐怖主义思想,细胞外膜、细胞壁,细胞膜,OprD2,绿脓、肺克的细菌外膜蛋白质：构成抗菌药物的特异性通道，外膜蛋白OmpF，OprD等 通道蛋白缺失或低表达会导致膜通透性减低,膜通透性减低堵住城门,生物被膜的形成：浮游态细菌粘附到物理表面；合成和分泌多糖类物质，形成粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆 生物被膜耐药机制：减少抗菌药物渗透；吸附钝化酶，促进抗菌药水解；代谢低下，对抗菌药物不敏感；免疫逃逸,生物被膜的形成 加固城墙,抗菌药物 杀灭细菌,细菌产生耐药,美国反恐,恐怖组织增加,超广谱抗生素 对付,多重耐药 致病菌,进一步 耐药,出现,超级 耐药菌,对七类抗生素菌耐药,恐怖分子越打击越多,接种疫菌精确制导打击,准确识别来犯之敌并消灭之，以最小的已方人员损失最大限度打击敌人,预防感染预防战争,是否需要预防感染是否有战争的可能 哪种药预防动用公安？武警？军队? 使用多大剂量动用多少武装力量 预防多长时间战争持续时间 药物不可能预防所有的感染武装力量不可能预防所有的犯罪 避免感染最佳手段：消毒、手卫生等 避免战争最佳手段：消除贫困，建合谐世界,避免感染避免战争,不战而屈人之兵，善之善者也孙子兵法 消毒、手卫生等，增强免疫力，使细菌不能感染。善治者也,治疗原则用兵之道,细菌培养与药敏试验 经验性用药 使用恰当的药物，合适的剂量，恰当的疗程杀灭细菌 最少的费用，最小的不良反应治疗疾病,派出侦察兵，摸清敌方力量 火力侦察 使用恰当的兵种，出动适当的兵力，在特定时间内消灭敌人 最小代价消灭敌人，并减少已方人员损失,具有传染性的细菌感染 的药物选择,猩红热 百日咳 白喉 细菌性痢疾 伤寒和副伤寒 霍乱 新生儿破伤风 注意：按传染病防治法要求上报传染病,猩红热,猩红热(scarlet feve)是由组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，以发热、咽炎及皮疹为主要特征 首选：青霉素 次选：红霉素,百日咳,百日咳(whooping cough)是小儿常见的急性呼吸道传染病，由百日咳杆菌感染引起 首选：红霉素（罗红霉素，阿奇霉素 ） 次选：复方磺胺甲噁唑,白喉,白喉(diphtheria)是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病 首选：青霉素 次选：红霉素,细菌性痢疾,细菌性痢疾是由志贺菌属(又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病 首选：普通型痢疾，用喹诺酮类，如诺氟沙星；中毒性痢疾：环丙沙星 次选：复方磺胺甲噁唑片 如有药敏结果，根据药敏结果选用抗菌药物,伤寒和副伤寒,由伤寒杆菌、副伤寒杆菌引起的急性传染病，典型的临床表现包括持续高热、玫瑰疹和相对缓脉、神经系统中毒症状、消化道症状、肝脾肿大及白细胞低下等 首选：氟喹诺酮类药（左氧氟沙星）头孢菌素类（头孢曲松钠 、头孢噻肟 ） 次选：1.氨苄西林；2.阿莫西林,霍乱,霍乱(cholera)是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病 首选：诺氟沙星 次选：多西环素、复方磺胺甲噁唑片、四环素,新生儿破伤风,破伤风(tetanus)是由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染 首选：青霉素 次选：头孢菌素、亚胺培南，也可选用大环内酯类抗生素,G+菌感染的药物选择,警告：氨曲南、氨基糖苷类对所有G+菌天然耐药。,G+菌感染的药物选择,肺炎链球菌 溶血性链球菌 草绿色链球菌 肠球菌 葡萄球菌属 幽门螺旋杆菌 警告：氨曲南、氨基糖苷类对所有G+菌天然耐药。,肺炎链球菌感染导致的疾病,肺炎 血行感染败血症 心内膜炎 脑膜炎 ,肺炎链球菌感染的特点,病程进展快 中毒症状严重 高体温 WBC往往20*109/L甚止25*109/L ， NE往往85%甚止90% 肺炎链球菌肺炎多表现为大叶性肺炎,肺炎链球菌的细菌耐药特点,青霉素敏感，绝大多数内酰胺类敏感 大环内酯类抗菌药物耐药率多50% 氨基糖苷类天然耐药 青霉素耐药肺炎链球菌对其它青霉素类多耐药，对一代头孢、二代头孢多耐药 青霉素耐药肺炎链球菌对头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾敏感率较高 儿童肺炎链球菌耐药率高于成人（19%vs11%）(中国细菌耐药监测网2009）,肺炎链球菌耐药产生的高危因素,筛选耐药： 内酰胺类使用不规范：一日一次使用 疗程不足 头孢类抗生素的广泛使用 免疫缺陷,敏感肺炎链球菌感染 的抗菌药物选择,首选青霉素类 轻症：口服青霉素V，氨苄西林，阿莫西林 重症：静滴青霉素，阿莫西林，氨苄西林 替代方案：复方磺胺异噁唑，四环素类,2019/4/20,31,可编辑,耐药肺炎链球菌感染 的抗菌药物选择,根据药敏结果选用抗菌药物 阿莫西林/克拉维酸钾 头孢噻肟、头孢曲松（尤其脑膜炎） 其它内酰胺类 成人：四环素类（多西环素、米诺环素）、喹诺酮类（左氧、莫西） 万古霉素、利奈唑胺（前述药品耐药或过敏）,溶血性链球菌,可引起肺脓肿、咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等 至今未发现青霉素耐药溶血性链球菌 A青霉素，阿莫西林，氨苄西林 B其它-内酰胺类，（大环内酯类，克林霉素）（仅限于对-内酰胺类过敏患者） C万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺，喹诺酮类,草绿色链球菌,可引起心内膜炎等 A青霉素，阿莫西林，氨苄西林，苄星青霉素（限于预防风湿热发作） B头孢噻肟，头孢曲松，其它内酰胺类抗生素（仅限于青霉素敏感菌株），（大环内酯类，四环素类，喹诺酮类）（仅限于对-内酰胺类过敏患者） C万古霉素，利奈唑胺，头孢吡肟（仅限于与G菌的混合感染），碳青霉烯类（仅限于与G菌的混合感染）,肠球菌,警告：所有头孢类对肠球菌均耐药 A青霉素，氨苄西林（S8085%），阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸钾，（磷霉素，呋喃妥因，CoSMZ，喹诺酮类） B万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺 C氨基糖苷类+万古霉素或替考拉宁（需试验氨基糖苷类是否高水平耐药），喹诺酮类+万古霉素或替考拉宁 X头孢菌素类,葡萄球菌属,包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等（凝固酶阴性葡萄球菌） 耐药情况分为：青霉素敏感染葡萄球菌（10%)；青霉素耐药葡萄球菌（MSS）；甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS） 警告：所有内酰胺类对MRS均耐药 警告：血培养“表皮葡萄球菌阳性约90%为污染” 警告：三代头孢菌素的广泛应用是导致MRS增加的主要原因,葡萄球菌属感染的药物选择,甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS） A（大环内酯类，青霉素，氨苄西林，阿莫西林，CoSMZ），苯唑西林，克林霉素，一代头孢 B二代头孢，头孢西丁，阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦，四环素类，（呋喃妥因） C三代头孢，（喹诺酮类），万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺，夫西地酸（除外肺部及泌尿系感染）,葡萄球菌属感染的药物选择,甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS） A万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺，夫西地酸（除外肺部及泌尿系感染），（呋喃妥因，喹诺酮类，CoSMZ，四环素类） B氨基糖苷类+万古霉素或替考拉宁（需试验氨基糖苷类是否高水平耐药），利福霉素+万古霉素或替考拉宁，磷霉素+敏感杀菌剂 X所有-内酰胺类,幽门螺旋杆菌,导致胃溃疡、十二指溃疡 三联疗法：PPI(常规剂量)+Amo(1.0g)或Met(0.5g) +Cla(0.5g)，一日2次，疗程714日，根除率约70%84%；(Amo过敏者可以换用Lev 一日0.5g)。 四联疗法：根除率约80%90%。 a) PPI(常规剂量)+Bis(常规剂量)+ Met(0.5g 3次/日)+Tet(0.75g1.0g)，2次/日，疗程1014日； b) PPI(常规剂量)+Bis(常规剂量)+ Fur(0.1g) +Tet(0.75g1.0g)，2次/日，疗程1014日。 注：Amo=阿莫西林； Bis=铋剂；Cla=克拉霉素；Fur=呋喃唑酮；Lev=左氧氟沙星；Met=甲硝唑；PPI=质子泵抑制药；Tet=四环素,G-杆菌感染的药物选择,肠杆菌科细菌（埃希菌、肺克） 其它肠杆菌科细菌（肠杆菌属、沙雷菌属、变形菌属等） 非发酵G-杆菌（铜绿假单胞菌） 非发酵G-杆菌（不动杆菌） 非发酵G-杆菌（嗜麦芽窄室单胞菌）,大肠埃烯菌与肺炎克雷伯菌,可引起肠道感染、肺炎、泌尿系感染、败血症、心内膜炎等 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）是主要耐药原因 警告：产ESBLs菌对所有青霉素类、头孢类（不含酶抑制剂）均耐药,大肠埃烯菌与肺炎克雷伯菌,不产ESBLs菌株： A氨苄西林，头孢唑啉，头孢呋辛，氨曲南，（CoSMZ，呋喃妥因，口服喹诺酮类） B头孢曲松，头孢噻肟，阿莫西林/克拉维酸钾，依替米星 C头孢西丁，头孢米诺，头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，厄他培南 D喹诺酮类，四环素类 E亚胺培南/西司他汀，美罗培南，氨基糖苷类,大肠埃烯菌与肺炎克雷伯菌,产ESBLs菌株： A头孢西丁，头孢米诺，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，厄他培南 B亚胺培南/西司他汀，美罗培南，磷霉素+敏感杀菌剂 X青霉素类、氨曲南、头孢类（不包括头霉素类及含酶抑制剂的复方制剂，下同）,其它肠杆菌科细菌,肠杆菌属：肠杆菌属、沙雷菌属、变形菌属等 产AmpC酶是该类细菌的主要耐药原因，ESBLs是次要原因，部分二者均产 警告：产AmpC酶细菌对头霉素类无效 产AmpC：对四代头孢有效，对头霉素无效 产ESBLs：对四代头孢无效，对头霉素有效,其它肠杆菌科细菌,A（头孢呋辛），氨曲南，（CoSMZ，呋喃妥因，口服喹诺酮类） B头孢曲松，头孢噻肟，阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西/舒巴坦，依替米星 C头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，厄他培南 D喹诺酮类，四环素类 E亚胺培南/西司他汀，美罗培南，头孢吡肟，氨基糖苷类 X氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢西丁，磷霉素+敏感杀菌剂,铜绿假单胞菌,A头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦，（氨曲南） B亚胺培南/西司他汀，美罗培南，头孢吡肟，氨基糖苷类，哌拉西林/他唑巴坦，左氧氟沙星，环丙沙星，莫西沙星 C红霉素或利福霉素+上述敏感药物，氨基糖苷类+上述敏感药物，喹诺酮类+-内酰胺类 X氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸钾，第一二代头孢菌素，头孢曲松，头孢噻肟，,不动杆菌,鲍曼、洛菲、醋酸钙不动杆菌 附着于器具、桌面、呼吸机等 机会致病菌，致病力相对较弱，耐药率较高 清洁消毒与洗手是减少不动杆菌感染的主要手段（对所有院内感染均如此）,不动杆菌,A头孢噻肟，头孢曲松，（四环素类，CoSMZ） B氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦，喹诺酮类 C亚胺培南/西司他汀，美罗培南，头孢吡肟，氨基糖苷类，哌拉西林/他唑巴坦 D磷霉素+上述敏感药物；庆大或妥布霉素+上述敏感药物，四环素类，CoSMZ，磷霉素+敏感杀菌剂 X氨苄西林，阿莫西林，第一代头孢菌素,嗜麦芽窄食单胞菌,机会致病菌，主要感染免疫力低下患者 生长速度缓慢，致病力不强 A 头孢他啶，CoSMZ，喹诺酮类，四环素类 X单剂-内酰胺类，氨基糖苷类,非典型病原菌的抗菌药物选择,包括支原体、衣原体、军团菌等 首选：大环内酯类 次选：四环素类（8岁以下禁用）、喹诺酮类（18岁以下禁用）,厌氧菌感染的药物选择,脆弱拟杆菌、消化链球菌、梭状孢杆菌等 首选硝基呋喃类（甲硝唑、替硝唑等） 具有抗厌氧菌作用的其它抗菌药：头霉素类（西丁、美唑、米诺），碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南、厄他培南），万古霉素,真菌感染,（略）,围手术期抗菌药物的选择,清洁手术（I类切口）,无高危因素，可以不用抗菌药物：甲状腺切除、腹外疝修补术、乳腺切除、造影术、心脏介入、浅表手术、周围血管外科、无植入物的骨科手术等 有高危因素：预防金葡菌等G+球菌（术前一次，最多不超过24小时） A、优选：头孢唑啉 B、可选：其它一代头孢,清洁手术（需要预防用药）,颅脑外科：第一、二代头孢菌素（优选唑啉、呋辛）；头孢曲松 开胸心外科、起博器植入等：第一、二代头孢菌素（优选唑啉、呋辛） 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) ： 第一、二代头孢菌素（优选唑啉、呋辛） ，头孢曲松 禁用：氨曲南、氨基糖苷类、抗厌氧菌药物、喹诺酮类等,清洁-污染手术（II类切口）,经口咽部粘膜切口的大手术： 第一代头孢菌素（优选唑啉），可加