课件：心肌缺血的心电图预警.ppt

心肌缺血的心电图“预警” 大连医科大学附属第一医院 心内科 周旭晨,研究发现，大约25%50%的急性猝死者中，生前无心绞痛发作史；但近90%的尸检中，发现这些人均有严重的冠状动脉粥样硬化病变 美国约2%4%貌似健康的无症状的中年人，检查发现有明显的冠脉病变和无症状心肌缺血发作。猝死的原因通常是致命性心律失常，而在致命性快速室性心律失常发作前，心电图可检出无症状心肌缺血与猝死之间可能有因果关系,心梗早期心肌缺血的临床诊断比较困难，临床要求能及早诊断，我院曾在1985年首次提出“梗塞先兆”学说，试图用临床症状和心电图特异表现相结合，诊断早期心肌梗死。 单从心电图学的角度出发，有以下几种表现“预警”心肌缺血。,一、Ptf-V1负值增大,Ptf-V1与心功能的关系密切，是反映左心功能的指标之一 机理：心肌缺血早期, 由于心肌缺氧而致通向左房Bachmann束受到损害, 左心房除极发生延缓而致左房除极时间延长 - 0.02mm.s（老年人）可能是冠心病的早期表现 - 0.03mm.s 提示左室功能较差 持续 - 0.04mm.s 提示预后不良,例1 急性心梗患者 无症状时心电图,PtfV1: -0.04mm.s,二、ST段水平延长,正常的ST段时限为0.05-0.12s，ST段水平延长被认为是早期冠状动脉机能不全的指标之一 机理：冠状动脉机能不全使细胞通透性改变, 导致钙、钾离子交换时间延长所致,例2 男性，65岁，标导ST段时限0.14秒，II、V5可见ST-T连接角变锐，考虑有早期心肌缺血,三、缺血性J波,各种原因引起急性严重心肌缺血，进而引起心外膜Ito电流的增加，导致时新出现的J波，这种与心肌缺血直接相关的J波称为缺血性J波,常见原因,1.急性心肌梗死超急性期 2.不稳定型心绞痛 3.PCI术中 4.运动试验,患者男，28岁，剧烈胸痛3h住院。图A：除I和aVL导联有明显J波外，无其他异常,图B：住院4h心电图示，J波变低，不明显， V1-V6导联QRS波群明显改变,图C：24h后心电图，,V1-V6导联QRS波群、超声、心肌坏死生化标志物证实AMI,急性心肌梗死,缺血性J波,AMI超急性期的缺血性J也有协助心梗诊断的价值,例2,PCI术前,PCI术中,病例 男，66岁，2001年下壁心梗后于RCA近端放置支架，病情稳定。2007年，反复劳力性胸痛，入院行PCI术。 术前心电图陈旧下壁心梗 术中出现J波和T波交替,四、U波改变,异常U波为缺血性心脏病的常见标志，高达30%的慢性心绞痛患者呈现负性或双向U波，为持久性改变或为心绞痛发作时的一过性表现。 常见于I、II、V4-V6导联，伴随运动诱发心肌缺血出现的倒置U波对左前降支冠脉病变具有高度特异性。 负相U波可早于梗死其它心电图变化数小时出现,例4 45岁，男性，高血压史十余年，胸痛发作后死亡,发病时心电图,四小时后心电图,尸检证实心内膜下梗死,五、T波改变,主要表现为低平、双向、倒置或电交替 心内膜部分心肌缺血可出现高大T波 心外膜部分心肌缺血时出现对称性倒置T波 呈现“冠状T波”特点时诊断较有把握，此种异常波的出现是早期轻度冠状动脉供血不足所致,例5. 67岁 男性，体检心电图 T波 II、III、aVF、V5导联均为倒置， V5导联T波深度达0.4mv,2019/4/20,17,可编辑,例6. 73岁，女性，反复发作心绞痛，心电图较长时间内无明显变化，心肌酶谱正常 V1-5呈冠状T波，Q-T0.50s,六、Tv1Tv5综合征,其他方面均正常的心电图中, 若存在Tv1Tv5综合征, 对诊断心肌疾病有重要价值 Bayes理论：冠心病人中, Tv1Tv5属病理改变, 揭示心肌缺血存在,例7 男性，62岁，高血压4年，有胸痛发作史 T I、aVL平坦、倒置，TITV5,七、ST段近似缺血样改变,通常认为冠心病患者ST段改变与心室肥大程度及心脏负担的轻重有一定关系, 故冠心病心肌缺血早期, 心脏负担相对较轻, 而ST段不呈缺血型下移却呈近似缺血型下移达0.1s以上,冠状动脉供血不足ST段下降不同形态,八、一过性异常Q波,可见于可逆性心肌缺血，丧失电活动，在短时间或几小时内电活动恢复，Q波消失，称之为心肌震荡综合征,九、原发性Ta段异常,心房复极（Ta ）异常表现为T-P段偏移 Ta压低提示梗死较大和住院病死率增高 没有心室肌梗死的孤立心房梗死绝无仅有 包括I、II 、III 、V5或V6的Ta段抬高，或胸导联超过0.15mv压低，和I、II、III导联超过0.1mv压低,例8 Ta所致的ST段下移 II、III、aVF导联P-R间期0.12s ， P波后P-R段下移0.05mv，ST段下移0.15mv，可见PR段与ST段连接成抛线,注意鉴别心肌缺血的S-T段下移,十、心率的改变,心率改变对心肌供血不足无特异性诊断意义, 但有人观察到心肌缺血早期, 心肌供氧不足引起迷走神经张力增高而致心率减慢,十一、心律失常,室性早搏及早搏后 第一个室性激动的ST-T改变,室早后第1个窦性心搏的T波出现方向和形态改变，最常见于V3、V4导联 机理：心肌缺氧缺血时, 由于早搏发生在左心室肌受损处, 故认为室早的出现是心肌缺血的表现之一 期前收缩后ST-T改变多提示早搏属器质性, 特别是冠心病及其他心肌病变,CLBBB合并冠心病,CLBBB常见于高血压、冠心病和扩张性心肌病，常伴发心功能不全和其他心律失常。 年龄65岁、男性、糖尿病或高血压的CLBBB患者常易合并冠心病,733例CLBBB合并冠心病患者临床特点（冠脉造影者共263例）,合并冠心病 32