莆田涵江普通门诊方案.doc

涵合管委20111号关于印发莆田市涵江区新型农村合作医疗普通门诊统筹总额预付试点工作实施方案的通知各乡镇、街道、管委会，各定点医疗机构：现将莆田市涵江区新型农村合作医疗普通门诊统筹总额预付试点工作实施方案印发给你们，请遵照执行。 二一一年八月十五日主题词：新农合 普通门诊 试点 实施方案 通知抄送：市新型农村合作医疗领导小组办公室，区委办、人大办、 政府办、政协办、纪委办，区卫生局，区财政局，区审计局，区民政局，区计生局，区残联莆田市涵江区新型农村合作医疗普通门诊统筹总额预付试点工作实施方案为认真贯彻落实福建省人民政府办公厅转发卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度指导意见的通知（闽政办20102号）、关于调整和完善莆田市2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知（莆卫农201176号）等文件精神，做好2011年新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）普通门诊统筹总额预付试点工作，结合我区新农合实际情况，特制定本实施方案。一、指导思想以中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和省委、省政府福建省深化医药卫生体制改革实施方案为指导，贯彻“预防为主”的卫生工作方针，落实“公开、公平、服务、受益”的新农合目标要求，充分发挥新农合制度互助共济的作用，开展新农合普通门诊统筹工作。努力使参合农民“小病不出村，常见病不出镇”，从小病入手，不断扩大参合农民受益面，保障参合农民的健康和利益，促进新农合制度持续健康发展和平稳有序运行。二、基本原则总的原则是：基金独立、区级准入、镇村直报、费用控制。1基金独立。根据福建省卫生厅关于印发福建省新型农村合作医疗普通门诊统筹试点指导方案的通知（闽卫农社201063号）及莆田市卫生局关于启动新型农村合作医疗普通门诊统筹试点工作的通知（莆卫农函2010109号）文件要求，普通门诊统筹使用门诊统筹基金，门诊统筹基金占全年新农合筹资总量（已扣除风险基金和大病统筹基金后）的15%，普通门诊统筹基金占门诊统筹基金的65%。门诊统筹基金按统筹基金总额（已扣除风险基金和大病统筹基金后）的15%提取，即：现行统筹标准230元/人年（扣除风险基金和大病统筹基金15元后）的15%提取，为32元/人年。分为：普通门诊统筹基金22元/人年和特殊病种门诊补偿基金10元/人年。普通门诊统筹基金，即每参合22元/人年，用于乡镇（街）卫生院、社区卫生服务中心和村级卫生所定点医疗机构普通门诊补偿。特殊病种门诊补偿基金每参合10元/人年，用于全市统一规定的20个特殊病种门诊补偿。2011年度暂不从门诊统筹基金中提取5%的风险调剂基金作为普通门诊的补充基金。各项基金所占比例原则上不予调整，但随着每年筹集资金标准和资金量的变化而调整。2区级准入。普通门诊统筹定点医疗机构必须达到机构、人员、设施、设备符合相关法规，管理规范，质量保证，业务量刻录清晰准确，服从新农合管理，近期无不良经营记录或行为。资格审批从严要求（村级普通门诊统筹定点具体标准参照附件1）。涵江区卫生局负责乡镇、社区以及村级普通门诊统筹定点资格的审批和对各乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行管理，各乡镇（街）卫生院、社区卫生服务中心受涵江区新农合管理中心委托负责村级门诊定点医疗机构日常监管工作。3镇村直报。目前普通门诊统筹试点工作在乡镇卫生院和社区卫生服务中心先开展、20%的村级卫生所逐步开展（村级定点医疗单位名单附后）。参合农民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心接受门诊治疗时，接诊医疗机构在规定封顶线内可直接按照普通门诊统筹补偿比例给予报销补偿。封顶线以下可报，超过部分自费，实行统筹报销，不存在以家庭为单位的结余划转问题。4费用控制。对普通门诊定点医疗机构实行单次费用控制，预算“定额包干，超支不补”，对病人实行“按比例补偿，单次补偿设定限额”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，确保农民受益，力求基金平衡。三、运行模式1、运行模式采用总额预付，定额包干，按人头总额包干预付，即每半年预拨一次普通门诊统筹定点医疗机构按照该乡镇（街）。参合人数人均补助预算标准（22元/人年）预算乡镇（街）范围的普通门诊统筹总额。预算总额由涵江区新农合管理中心直接管理。乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生所普通门诊统筹补偿执行零起付线，补偿比例按40%、40%、40%计算。要对门诊费用进行控制，防止门诊费用不合理上涨或增长过快。乡镇卫生院、社区卫生服务中心单次门诊总费用不超过50元，村级不超过40元。门诊每天补偿费用不超过单次门诊封顶线，超过部分自付。定点医疗机构单次补偿 比例（%）单次补偿封顶额（元）单张处方限额（元/日）镇卫生院402050社区卫生服务中心402050村卫生所401640年度控制总额有结余的，原则上不超过预算总额20%。超过20%以上部分基金结余不计入各定点医疗机构的结存部分，用于全区住院统筹和门诊统筹正常情况下超过支付部分的拨付。20%以内结余部分中的50%作为卫生事业发展基金。乡镇（街）卫生院、社区卫生服务中心用于当地卫生事业发展专项经费，为当地群众义诊、疾病筛查、弱势群体体检等费用，改善服务条件，提高技术水平，并为下一步乡村医生一体化管理创造条件。50%作为累积资金，滚存使用，滚存资金不冲抵下年度预算总额，仍然用于门诊统筹补偿，可用于支付下半年正常情况下的超支部分或冲抵上年内正常情况下的超支部分。3、年度内门诊统筹基金超支，由乡镇（街）卫生院、社区卫生服务中心负担，不得停止参合农民普通门诊费用的补偿。对经调查认定需要调整年度控制总额的，在第二年予以调整。四、基金拨付村级各门诊定点单位将门诊费用发生情况凭莆田市涵江区新型农村合作医疗普通门诊补偿登记表和新型农村合作医疗费用补偿明细结算报表按月汇总成册，并附门诊专用收费发票、门诊专用处方及门诊补偿结算审核表，于每月3日前报乡镇卫生院新农合报账中心，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心新农合报账中心专人审核汇总后于每月5日前报区新农合管理中心；各乡镇卫生院及社区卫生服务中心门诊费用发生情况同样按月汇总成册，并附门诊专用收费发票及门诊补偿结算审核表，于每月5日前直接报送区新农合管理中心，新农合管理中心在规定时限内审核后按照基金结算程序将补偿资金划拨到乡镇卫生院、社区卫生服务中心账户，村卫生所门诊定点单位直接与乡镇卫生院进行结算。五、门诊管理及补偿程序1门诊管理。涵江区参合患者门诊就诊限定在辖区内普通门诊定点单位，村卫生所限定本村参合农民进行普通门诊补偿。尚未开展的村（居）参合患者可到临近已开展的村（居）卫生所或卫生院、社区卫生服务中心就诊。每个参合家庭户只能选择一个门诊定点医疗机构，原则上按照属地管理，尽量在户籍所在地的定点医疗机构看病治疗；个别参合户因常年居住在区内其他村（居）、乡镇（街）的，可根据实际需要以户为单位自主选择本区内一所村卫生所、乡镇（街）定点医疗机构作为本户的普通门诊定点医疗机构。跨村（居）、乡镇（街）的户所选择的定点医疗机构，要负责及时将该户基本信息（包括户主姓名、性别、年龄、合作医疗证号、住址、联系电话等）登记汇总上报区新农合管理中心。原则上一年一定，中途不予变更。参合家庭户只限于在选择后的定点医疗机构门诊就诊治疗，所发生的医疗费用才能得到补偿，跨乡镇（街）与往区外治疗所发生的门诊医疗费用自行负担。2补偿程序。普通门诊统筹实行补偿直通车制度，采用信息化网络补偿的办法。参合农民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生所接受门诊治疗，接诊医疗机构在规定统筹补偿范围内给予普通门诊统筹补偿。参合患者持合作医疗证在门诊定点医疗机构就诊后，执行实时补偿。在辖区外非门诊定点单位就诊所发生的门诊费用不予补偿。六、门诊补偿范围1治疗费、医技检查费（参照莆田市新型农村合作医疗基本诊疗项目）。2药品费（参照福建省基层医疗卫生机构用药目录、福建省乡村医生基本用药目录（试行）范围内药品）。实施普通门诊统筹的乡镇、社区服务中心和村医疗卫生机构必须按照福建省基层医疗卫生机构用药目录（2009版）、福建省乡村医生基本用药目录（试行）规定范围使用药物，不得使用超目录药品和自费药品。3不属于普通门诊统筹补偿范围：福建省基层医疗卫生机构用药目录（2009版）、福建省乡村医生基本用药目录（试行）之外的药品费用；经调查审核属舞弊行为的医疗费用。具体不列入门诊医药费补偿范围的项目如下：因拒绝接受免疫规划预防接种所致相关疾病的医药费用。因违法犯罪、交通事故、医疗事故、因公（工）负伤、职业病、打架斗殴、自残、自杀、酗酒和酒后闹事、封建迷信或邪教活动等所发生的医药费用。因性传播疾病和特大自然灾害等人力不可抗拒因素所造成的医药费用。各种美容项目所致的医药费用。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项。各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等所致的药品费用。如重脸术、隆胸术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目所致的医疗费用。洁牙、拔牙、义齿、牙齿矫正所致的医药费用。其它省市相关文件规定，不列入门诊医疗费用补偿范围的项目。七、工作管理1实行专用处方管理制度。门诊处方使用专用处方，内容规范，除符合卫生管理部门处方规范要求外，处方上还需反映以下内容：患者新农合证号、姓名、性别、诊断、联系电话、门诊总费用、新农合补助费用（见附件2）。门诊专用处方由乡镇卫生院和社区卫生服务中心分别保留作为核查凭证。2实行合作医疗证补偿登记制。门诊定点医疗机构办理现场补偿时应查验就诊病人合作医疗证，准确核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿额，如实填写新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表，由参合就诊病人签名，并在合作医疗证上登记就诊日期、患者姓名、初步诊断、门诊总费用、可补偿费用和补偿金额等六项信息，并由门诊定点单位经办人签字。八、监督管理1建立普通门诊统筹基本信息公示制度：普通门诊统筹定点医疗机构将门诊收费标准、补偿标准、常用药品价格等在醒目位置张榜公布，接受患者监督。2建立普通门诊统筹补偿信息公示制度：各乡镇（街）新农合办每月将门诊补偿情况在乡镇（街）、村公示，村级公示在村务公开栏张贴。3建立监督抽查制度：区新农合管理中心定期抽查，不定期检查乡镇（街）、村实施普通门诊统筹单位的运行情况，对普通门诊统筹基金使用情况、各定点医疗机构合作医疗门诊医疗及用药的规范执行情况进行抽查，防止分解处方、虚开处方、冒名签字、假发票等套取普通门诊统筹基金的行为，并把检查结果和绩效考核挂钩。4.区、乡镇（街）、村三级新农合监督委员会或监督小组，定期或不定期检查、监督新农合基金的使用和管理情况。新农合经办机构要定期向监督委员会或监督小组汇报工作，主动接受社会各界的监督。5.区、乡镇（街）、村新农合经办机构每月向同级新农合管理委员会或领导小组汇报新农合基金的使用情况，并在公开栏向社会公布，保证参加新农合农民的参与、知情和监督权利。6.建立新农合基金定期审计制度，由区审计局每年对新农合基金收支与管理情况进行审计，确保新农合基金公平、公正地用在符合条件的新农合对象上，并按年度进行审计结果公告。九、处罚管理（一）对违反福建省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法、涵江区新型农村合作医疗管理规定（试行）有关规定的，按相关规定执行。另有下列情形之一的，除医疗单位自行承担补偿费用，没收违规金额外，对单位给予通报批评，限期整改并给予1-5倍罚款；对整改不到位的，取消普通门诊定点医疗机构资格并向社会公示。1.做假处方的，审核稽查中发现处方严重缺陷、甚至无处方者视为做假；处方与电脑录入不符的视为做假；2.将不属于新农合补助范围内的医药费或与本次门诊疾病无关的医药费、检查费、诊疗费、材料费特殊检查费纳入补偿的；3.为参合患者伪造门诊病历、处方、发票，套取基金的；4.以增加医院收入为由，开单提成，误导病人就医，增加病人医疗负担，损害新农合形象的；5.违反新农合自费用药比例规定及不合理用药的。（二）区新农合管理中心检查时，定点医疗机构不能及时提供参合病人补助相关的病历、处方、发票等有关补偿材料的，以及发现为患者串换药品 、冒名顶替套取基金，每发生一人次，除追回违规补偿费用外，处以200-1000元罚款。（三）非因特殊原因，普通门诊定点医疗机构未及时录入参合患者就诊信息及用药、检查信息并给予补偿的，有关补偿费用由医疗机构自行承担。 （四）审核经办人员因工作不负责任、玩忽职守，导致新农合基金损失的，轻者给予诫勉谈话，重者年度考核不合格，情节恶劣的给予党纪政纪处分，触犯法律的交由司法机关处理。（五）凡具有下列情形之一，审核经办人员除自行承担已发生的补助费用外，年度考核不合格，并处以2倍罚款：1.不按政策和操作规程办事，影响新农合运行秩序，造成基金损失的；2.为他人或亲友私自更改合作医疗证、提供虚假证明或知情不报的；3.擅自更改标准，提高或降低补助比例的；4.处方用药、疾病名称与录入计算机资料不一致的；5.补偿表无患者或家属签字认可的，造假冒领的；6.无完整处方进行明细录入并补偿的；7.利用职务之便，有意拖延兑付，向病人索取好处的；（六）使用他人合作医疗证就诊或将本人合作医疗证转借他人使用，冒领新农合资金的，一经查实，追回已补偿的医疗费用，没收合作医疗证，停止当事人全家本年度的新农合待遇，并在三年内不再准许其参保。（七）各级新农合工作人员违反与定点医疗机构经办人员相同条款的，按相同标准处罚。（八）各级新农合工作人员与定点医疗机构勾结套取新农合基金或贪污、挪用新农合基金的，除追回违规资金外，报纪检监察部门处理，对触犯刑律的移交司法机关依法处理。 （九）按本规定应处罚的违规资金，责任属定点医疗机构的，由区新农合管理中心在新农合扣留资金中扣除，扣留资金待半年考核合格后补足，考核不合格的全部扣除；责任属经办个人的先在所属医疗机构补偿结算金额中扣除，再由医疗机构处罚到人。十、绩效考核建立门诊绩效考核办法，把工作管理和监督管理所建立的各项制度作为考核的重点，完善考核指标体系，以量化指标为主，结合定性指标合理设置考核指标体系，并把考核结果作为基金拨付的主要条件。同时将以下指标纳入考核指标体系中：1主要考核内容（1）医疗服务考核指标对普通门诊统筹的诊疗记录、门诊日志、门诊病历、门诊用药进行考核。做到诊疗规范、记录准确、用药合理。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；每张处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不得超过二个品种。（2）复诊率考核指标对单位时间（周、月）同一病人在同一门诊定点单位的复诊情况及单位时间（周、月）同一病人在乡镇、村两级门诊的就诊情况进行考核，防止推诿和拒绝病人的现象发生。（3）信息公示考核指标普通门诊统筹的补偿信息应当公示到乡镇（街道）、村务公开栏上，接受群众监督。对群众投诉情况进行考核，并将方便群众，群众满意，群众投诉调查结果作为考核指标。（4）设立相关工作考核指标对乡镇（街道）、社区卫生服务中心门诊定点单位执行新农合普通门诊统筹政策情况、其他应承担工作的完成情况进行考核。2考核方式乡镇(街)、社区卫生服务中心门诊定点单位由区新农合管理中心组织考核；村级门诊定点单位以乡镇卫生院组织考核为主，区新农合管理中心按一定比例抽查考核。3考核结果及应用考核结果分为合格