课件：急性心肌梗死的溶栓治疗讲课.ppt

急性心肌梗死的溶栓治疗,上海市第七人民医院 张洁函 2013116,一、什么是溶栓 是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。溶栓与PCI都是再灌注治疗的方法。,自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。 溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降，具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。,血栓形成过程 1.白色血栓（pale thrombus）：血小板粘附于暴露的胶原表面，血小板被胶原激活，释放ADP、血栓素A2，血小板局部粘集形成血小板堆。以血小板凝集为主的血栓叫白色血栓。(ASA、氯吡格雷) 2.凝血酶原途径：内源性凝血途径：胶原激活。 外源性凝血途径：细胞因子激活。 内、外源凝血途径致纤维蛋白酶原 纤维蛋白。,二、溶栓药物及分类 血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物激活纤维蛋白溶解酶原纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），降解不同类型的纤维蛋白(原)。 1.一代：非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高，并为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免再次应用链激酶。尿激酶非纤维蛋白特异性，无抗原性和过敏反应，但与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。安全性低。 2.二代：特异性纤溶酶原激活剂：tPA（组织型纤溶酶原激活剂）。临床最常用的为人重组t-PA（rt-PA，阿替普酶），安全性高、无抗原性的特点（半衰期45min）、可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。 3.三代：改良型tPA：瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNK-tPA)等，特异性更强，纤溶效更强，单次给药。,不同溶栓药物主要特点的比较 溶栓药物 常规剂量 特异性 过敏反应 纤维蛋白原 90min再通率(%) TIMI 消耗 级血流(%) 尿激酶 150万U,60min 否 无 明显 未知 未知 链激酶 150万U,3060min 否 有 明显 50 32 阿替普酶 100mg， 90min 是 无 轻度 80 54 瑞替普酶 10MU2,每次2min 是 无 中度 80 60 替奈普酶 3050mg根据体重 是 无 极小 75 63,三、溶栓治疗 1溶栓的适应证：明确诊断为STEIMI： 必须至少具备下列三条标准中的两条 : 缺血性胸痛的临床病史 ： 疼痛通常在胸骨后或左胸部 ,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散 ;有时疼痛部位不典型 ,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续 20min以上 ,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感 ,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。,心电图的动态演变 ：,心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 的血清心肌标记物及其检测时间 项目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 - 出现时间 () 1 2 2 4 2 4 6 3 4 6 12 100%敏感时间 () 4 8 8 12 8 12 8 12 峰值时间 () 4 8 10 24 10 24 24 10 24 24 48 持续时间 () 0.5 1 5 10 5 14 3 4 2 4 3 5 应同时测定 , 方有意义；,三、溶栓治疗 1溶栓的适应证：明确诊断为STEIMI，并符合下列情况： （1）症状75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。,2. 溶栓的禁忌证： 绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不明的卒中； （2）6个月内的缺血性卒中； （3）中枢神经系统创伤或肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤 ； （4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤； （5）近期（1个月）消化道出血 ； （6）主动脉夹层； （7）出血性疾病； （8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺或血管穿刺 ）。 相对禁忌证：（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)； （2）口服抗凝药物； （3）血压控制不良收缩压180mmHg（1mmHg0.133kPa）或 者舒张压110mmHg； （4）感染性心内膜炎； （5）活动性肝肾疾病； （6）心肺复苏无效。,3.向患者及家属说明该治疗的意义及潜在的可能风险： 再灌注性心律失常，如室早、室速、室颤等，或猝死。 出血，颅脑出血、重要脏器出血等，休克，紧急输血，甚至危及生命。 药物过敏 其它：,2019/4/19,14,可编辑,4. 溶栓与PCI的选择： 对段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证 , 30min内开始溶栓或 90min内开始球囊扩张。 （？溶栓与PCI是对立的） 互补的 （？治疗上只能二选一） 溶栓不影响PCI,直接适应证 : .于发病 12内或虽超过 12但缺血症状仍持续时 ,对梗死相关动脉进行(/指南列为类适应证 )。实施标准 :能在入院 9 0min内进行球囊扩张。 .并发心原性休克患者,年龄 75岁 ,发病在 36内 ,并且血管重建术可在休克发生 18内完成者,应首选直接治疗 (/指南列为类适应证 )。（如无PCI或CABG条件，或明显延迟，则可给予溶栓治疗） .有溶栓治疗禁忌证者 ,直接可作为一种再灌注治疗手段 (/指南列为类适应证 )。 .患者非段抬高 ,但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢 (血流 2级 ) ,如可在发病12内完成可考虑进行(/指南列为类适应证)。,补救性 : 对溶栓治疗未再通的患者使用恢复前向血流即为补救性。 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛 ,段抬高无显著回落 ,临床提示未再通者 ,应行补救性。尤其对发病 12内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。,溶栓治疗再通者的选择 : 对溶栓治疗成功的患者不主张立即行 ,建议若无缺血复发 ,应在 710后进行择期冠状动脉造影 ,若病变适宜可行。,首选溶栓：（1）患者就诊早（症状持续3h），而且直接PCI明显延 迟； （2）就诊时症状持续 3h，DToB90min； DToB与D-To-溶栓60min （PCI相关的延误）。,四、常用溶栓药物的剂量和用法 1. 尿激酶或链激酶：0.9NS 100ml 150万U ivgtt，3060min内。 溶栓开始后12h, 皮下注射7500IU 肝素钙, 之后每 12 小时皮下注射7500 IU 持续35d。 2. 阿替普酶：（1）90min加速给药法：（50mg1支）15mg iv，后50mg ivgtt（30min滴完），后35mg ivgtt （60min滴完）， 最大剂量100mg。 （2）3h给药法：10mg iv，50mg ivgtt（1h） ，后40mg ivgtt（10mg30min），至3h，最大剂量100mg。 3. 瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于510ml注射用水，大于2min的静脉推 注时间，30min后重复上述剂量。,五、疗效评估 1. 患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判 断。 2. 溶栓治疗开始后6090min 内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min 进行临床评价）。（溶栓前、开始溶栓后2小时内半小时查一次ECG） 3. 心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到发病1218h内，TNI峰值 提前到12h内。（每24小时一次，包括CK、CK-MB、TNI） 4. 溶栓治疗后23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室 阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心 动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 胸痛症状减轻的同时，2、3项最重要。 而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。,六、溶栓的辅助治疗： 抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 1. 抗血小板治疗： （1）阿司匹林：立即嚼服阿司匹林300mg。后100mg qd。 （2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷和噻氯匹定。但噻氯匹定粒细胞 减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷，不作为首选 药物。溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，患者首剂 300mg负荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14d，并考虑长期治 疗1年。 （3）GPb/a抑制剂：不建议药物溶栓与糖蛋白b/a 抑制 剂联合。 2抗凝治疗：溶栓时即可开始使用。,七、出血并发症及其处理 尤其是颅内出血（ICH），一旦患者在开始治疗后24h内出现神经系统状态变化，应怀疑ICH，并应积极采取措施： （1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗； （2）立即进行影像学检查排除ICH； （3）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊； 根据临床情况： （1）ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物； （2） 一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下 血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可 以提供因子和因子，并能增加血容量。 （3）使用普通肝素的患者，用药4h内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋 白对抗100U普通肝素）； （4）如果出血时间异常，可输入68U的血小板。 （5）同时控制血压和血糖； （6）使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力； （7）考虑外科抽吸血肿治疗。,八、溶栓治疗后的PCI 溶栓治疗后是否进行PCI？何时进行PCI？ 需要判断溶栓疗效和临床情况。 1. 不建议溶栓后立即进行PCI，即易化PCI：没有减少梗死面积或改善预 后，但出血风险增加。 2溶栓治疗失败者、再闭塞者、血流动力学不稳定的室性心律失常、心 源性休克、心衰、肺水肿，应立即行补救性PCI。 3. 如果患者溶栓成功，且无禁忌证，建议324h进行血管造影：溶栓治 疗后24h内进行常规PCI获益大于仅在溶栓失败后行PCI的患者，同时 风险并未增加。因此，对于PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶 栓治疗后，324h内进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的 临床情况进一步决定后续的治疗。低危患者（如症状缓解且ST段有所 改善，局限于3个心电图导联的下壁梗死）不建议常规造影。 4. 溶栓成功后710天进行PC