课件：昏迷讲稿.ppt

昏迷患者的诊疗流程,Stupor and coma in adults,INTRODUCTION,coma -defined as “unarousable unresponsiveness”. 昏迷是一种急危重症，需要及时处理以保存脑功能及挽救生命。,Etiologies and Pathophysiology,意识是机体对自身和周围环境的感知及理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括： 觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。 意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等。,影响意识最重要结构是脑干网状激活系统(ARAS)。 其次是中枢整合机构（双侧大脑皮层） 这是意识“内容”产生的部位。,Etiologies and Pathophysiology,昏 迷 的病 因,diagnosis,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,History,了解昏迷发生的原因、诱因(证人、家人、朋友、医生、患者自身的病例、项链、手牌、卡片等) 确定昏迷前患者的状态 划定该患者昏迷的原发疾病范围 排除功能性疾病,present history 在检查及救治昏迷患者的同时，较快地进行问诊，重点了解： 昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间 伴随症状：发热、偏瘫、抽搐、精神异常等 昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的 有否损伤或其他意外事故 有否服用或接触毒物，或特殊服药史 既往病史,. 病前状态,外伤后昏迷：严重颅脑损伤；大出血、多发伤引起的创伤性休克；长骨骨折后发生的脂肪性栓塞。 服毒后昏迷：可确诊为中毒，常见的如有机磷 中毒、氰化物中毒。 饮酒后昏迷：多为酒精中毒。 用药后昏迷：中枢抑制性药物中毒；肌注胰岛素或口服降糖药所致低血糖；药物过敏性休克等。,动态下发病：劳累或过度兴奋后突然昏迷者，常因高血压脑出血所致。 静态下发病：常是丘脑或脑干的梗塞。 生活或工作环境下发病：常见CO中毒，氯化物中毒，多由于通风不良所致。 饭后突然昏迷：应考虑食物中毒，仔细检查食物中的细菌、毒素或毒物。,.症状变化过程,先有发热：常见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾。要问及发热的时间程度伴随症状。 先有剧烈头痛：见于高血压脑病、脑出血、脑膜炎、蛛网膜下腔出血。要问及疼痛的部位、性质、发作和持续的时间、规律、先兆症状、缓解方法等。 先有心前区绞痛：大汗淋漓后出现昏迷的，可能是急性心肌梗死所致的脑缺血。,.伴发症状,伴有抽搐：见于癫痫、脑肿瘤、脑血管畸形、脑脓肿、脑寄生虫。要问及首次抽搐发生的详细经过，包括时间、原因、先兆部位、有无咬舌、呕吐、尿失禁等伴随症状等，再问及以后发作的间隔时间、先兆、规律、伴随症状。 伴有呕吐：见于脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、酒精过量。要问清呕吐是否史喷射性的，呕吐的次数，呕吐物的性质、颜色、气味。,伴有偏瘫的昏迷：大部分是脑出血。 伴有尿便失禁：见于脑出血、颅脑损伤、癫痫。 伴有右上腹疼痛、黄疸、腹水：见于急性重症病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。 伴有眼睑浮肿：见于肾功能衰竭、尿毒症。 伴有哮喘发绀：应考虑肺性脑病、呼吸衰竭。 极度消瘦后昏迷：是多种疾病的晚期。,past medical history,外伤：如在一周或较长时间前的外伤，出现昏迷，应想到亚急性或慢性硬膜下血肿。 既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等症状，可能是脑肿瘤。 既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻木，如果是成年人大多因脑肿瘤引起颅内高压，如果是儿童则可能是癫痫。 原有高血压病史，应考虑昏迷的原发病是高血压脑病脑出血或脑梗塞。 原有肝病史，可出现肝性昏迷。,原有糖尿病史，可出现糖尿病性昏迷（包括非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒性昏迷）或用药后的低血糖昏迷。 原有肾病史，可能是尿毒症或利用利尿剂后的低钠综合症。 原有心脏病史，若是风湿性心脏病，可能是附壁血栓脱落引起的脑栓塞；若是冠心病，则可能是心源性脑缺氧综合症（AdamsStokes syndrome）。 原有肺部病史，可能是肺性脑病、二氧化碳储潴留引起的昏迷。,原有颈椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底动脉供血不足，导致跌倒昏迷。 原有感染病史，可因感染播散形成脑脓肿，也可因毒素作用造成脑组织的弥漫性损伤。 原有内分泌疾病史，因内分泌功能异常引起昏迷。如肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、垂体性昏迷等。 原有肿瘤或癌症，可能嗜脑转移瘤或多灶性癌性白质脑病。,personal history,详细问及与疾病相关的个人生活史，生活习惯，疫区居住和有毒物质，放射性物质接触史，提供地区性，职业性疾病的诊断线索。,family medical history,问及家族成员中有无先天性疾病遗传性疾病类似疾病者。,Examination,general examination neurologic examination,vital signs,接诊昏迷病人必须首先测量血压、脉搏、呼吸和体温。,血压 1、低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。 2、高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。 3、正常血压,脉搏/心率 1、过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。 2、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）。,体温：昏迷患者应用肛表测体温。 发热 感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升） 中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变。 寒战而不出汗脑干病变。 单侧性寒战而无汗深部脑出血。 中暑、甲状腺危象。 药物中毒：发热无汗阿托品中毒。,低温 寒冷 休克 败血症 甲减 垂体功能减退 Werniche脑病 药物：巴比妥类 下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩，反而出汗。,除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍。,呼吸 随意呼吸大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧。 自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧,呼吸 外周性 减慢代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。 增快低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。,中枢性 Cheyne-Stokes双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。 快速呼吸4070次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。 长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。 丛集性呼吸延髓高位病变。 共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼吸模式。,Skin lesions and rashes in coma,皮肤热而干燥中毒,皱缩、干燥脱水,多汗低血压、低血糖,耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折,口腔气味检查,大蒜味,Neurologic examination,昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。 首要明确患者昏迷程度。声音呼唤、躯体感觉刺激可检测患者的昏迷程度，按压眶上神经或下巴尖部，或捏斜方肌比常用的压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激有更好的效果。,Glasgow coma scale,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,2019/4/19,35,可编辑,Four score,眼征瞳孔,眼征瞳孔,眼征眼姿和眼动,额部病变引起者可经头眼反射和眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动,眼底改变,脑干反射,脑膜刺激征 蛛血 脑膜炎,感觉 强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。 刺激无反应偏身感觉障碍 刺激无反应但有痛苦表情偏瘫而感觉存在,肢体运动 注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。 可通过疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。 上肢坠落试验 下肢坠落试验 Kennedy征瘫痪侧下肢外旋、足外展位 足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。,肢体运动 去脑强直（decerebrate posture）中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。 去皮层强直（decorticate posture）弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。,肢体异常活动 扑翼样震颤见于肝昏迷、肺性脑病 强直性抽搐见于CO、有机磷、氰化物、毒鼠强、番木碱等中毒 癫痫发作见于脑出血、颅脑损伤 舞蹈样动作见于风湿性脑病,与其它疾病鉴别,植物状态： 1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 2、保持自主呼吸和血压 3、有睡眠-觉醒周期 4、不能理解和表达语言 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 6、可有无目的性眼球跟踪运动 7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射),与其它疾病鉴别,通过综合症： 即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。 病人由昏迷渐表现时，即意味病情好转。,与其它疾病鉴别,木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。,与其它疾病鉴别,心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。,与其它疾病鉴别,意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,与其它疾病鉴别,闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,与其它疾病鉴别,脑死亡： 全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等 同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医 学职业的真实标准和决策原则来应用之。 临床表现：1.无反应状态 2.自主呼吸停止 3.脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、 咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、 眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,Lab tests,实验室检查 1、血、尿、便常规 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、电解质、钙、镁、磷、血糖、肌酐、尿素氮、肝功、血浆渗透压、血氨 4、出凝血时间 5、药毒物筛查（血浆及尿液） 某些病人诊断不清的情况下 可行肾上腺、甲状腺功能检测、血培养、血涂片、碳氧血红蛋白等,-ECG 应结合症状、体征对心梗、心律失常等做出判断，另外波形正常者不能排除疾病的可能 -EEG：怀疑非惊厥性癫痫持续状态或昏迷原因不清时 -CT、MRI：对颅内占位性昏迷包括颅脑损伤、脑出血的定位定性均有确诊意义,-Lumbar puncture 对各种原因所致的颅内压增高有确诊意义 脑脊液血性见于各种类型的颅内出血 中型白细胞增高见于颅内细菌性化脓 性感染 淋巴细胞增高见于病毒性感染 糖含量增高建议糖尿病，降低见于颅内感染、低血糖,昏迷的治疗原则,昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。,昏迷的治疗,急救原则：先救命、后辨病 紧急处理 1(ABCs) 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息 吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气 维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克,紧急处理 2,癫痫,昏迷的治疗,对症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温 控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 用安定、鲁米那等止抽,昏迷的治疗,病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。,Emergent evaluation of stupor and coma in adults,Vital signs and general examination Neurologic examination and GCS Screening laboratories (CBC, glucose selectrolyes, BUN, creatinine, PT, PTT, ABG, LFTs, drug screen) ECG Head CT scan: prioritize emergent if focal neurologic signs, papilledema, fever Lumbar puncture: prioritize emergent after CT scan if fever, elevated WBC, meningismus otherwise do according to level of suspicion for diagnosis or if cause remains obscure EEG: for possible nonconvulsive seizure, or if diagnosis remains obscure Other laboratory tests: blood cultures, adrenal and thyroid tests, coagulation tests, carboxyhemoglobin, specific drug concentrations- do according to level of suspicion for diagnosis or if cause remains obscure Brain MRI with DWI, if cause remains obscure,Management of stupor and coma in adults,ABCs: Intubate if GCS 8 Stabilize Cspine Supplement O2 IV access Blood pressure support as needed Glucose 50 percent IV 50 mL (after blood drawn, before results back) Thiamine 100 mg IV Treat definite seizures with phenytoin or equivalent Consider empiric treatments: For possible infection: Ceftriaxone and Vancomycin Acyclovir For po