课件：腹泻液体疗法整合课件讲诉.ppt

,小儿腹泻合并脱水与液体疗法 陈余粮,小儿体液代谢的特点 年龄越小，水分的比例越大 年龄越小，细胞外液的量相对越多 小儿体液（水分）的需要量相对较多 小儿代谢比成人快34倍 小儿水代谢调节差，肾脏浓缩功能， 稀释功能均差,各年龄期体液的分布（占体重的） 细胞外液 年龄 细胞内液 间质液 血浆 体液总量 新生儿 35 40 5 80 1岁 40 25 5 70 214岁 40 20 5 65 成人 4045 1015 5 5560,脱水,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。 按脱水程度分：轻、中、重度脱水 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,婴幼儿脱水判定标准： 精神 皮肤粘膜干燥程度，皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 口渴 尿量 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 3/5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种： 等渗性脱水：常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,1,低渗性脱水： 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,高渗性脱水： 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,代谢性酸中毒：1.细胞外液酸的产生过多 2.细胞外液碳酸氢盐的丢失,腹泻病代谢性酸中毒原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol0.449 mmol/L 正常 2227 4060 (1827) 轻度 1318 3040 （13.518） 中度 913 2030 （913.5） 重度 9 20（9）,临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,低钾血症：,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,临床常遇到重症脱水、酸中毒病儿血清钾在正常范围，缺钾的症状也不明显，当输入不含钾的溶液后，由于血浆被稀释，钾随尿量的增加而排出；酸中毒纠正后钾向细胞内转移；糖原合成时可消耗钾。由于上述原因，使血清钾下降，并出现低钾症状。,低钾血症：,临床特点：1神经肌肉兴奋性降低 2心律失常 3肾损害 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降 碱中毒,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水，酸中毒纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,液体疗法时常用补液溶液,常用液体： 非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,电解质溶液：算张力，将溶液中电解质所具有的渗透压作为液体的张力 0.9%氯化钠 （另有10%NS）：为等渗液含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；即100ml1.4%=5%(100/3.6=28)ml+糖72ml 10%氯化钾：配制成混合溶液后浓度 =0.3% ，用于预防和纠正低钾血症,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15（5） 24（8） 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 2:6:1液（2/6张） 2 6 1 500 10 16 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5,举例,600ml 2：3：1液体 NS 200ML:300ML糖:100ML1.4%NB 公式法 10%NaCl 18ml：5%NB（1858）=29ml：糖（600-18-29=553）ml 计算法 10%NaCl (20011=18)ml : 糖（300+182+72=554）ml ：5%NB(1003.6=28)ml,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,液体疗法,液体疗法目的,液体疗法是儿科临床医学的重要组成部分，其目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保持正常的生理功能。 液体疗法包括了补充生理需要量、累积损失量及继续丢失量。上述每一部分都可独立地进行计算和补充。,对于空腹将接受外科手术的儿童，可能只需补充生理需要量和相应的电解质；而对于腹泻病人则需补充生理需要量、累积损失量和继续丢失量。由于体液失衡的原因和性质非常复杂，在制定补液方案时必须全面掌握病史、体格检查和实验室检查资料及患儿的个体差异，分析三部分液体的不同需求，制定合理、正确的输液量、速度、成分及顺序。一般情况下，肾脏、肺、心血管及内分泌系统对体内液体平衡有较强的调节作用，故补液成分及量如基本合适，机体就能充分调整，以恢复体液的正常平稳 。,液体疗法的原则 脱水程度轻 口服补液 脱水程度较重呕吐者 静脉补液 脱水极严重休克状态 生理盐水或2：1液 或循环不良者 或等渗的碳酸氢钠 按20ml/kg0.5-1h内注入 待病情稳定后再按其脱水性质而选择不同的液体滴注。参考实验室检查对原先补液计划加以修正。,生理需要量,累积损失量,继续丢失量,此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。约1040ml/kg/日，严重者可达100ml/kg/日。,2019/4/19,37,可编辑,补液,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足， 少量多次；,国内ORS,口服补液疗法 （国内ORS),注意事项： ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量； 因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,静脉补液,适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者； 三定： 补液总量 补液种类 补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,第一天补液： 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 或2：3：1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液； 因为婴儿腹泻多为等渗性失水，故一般轻、中度失水或无条件测定血清钠时，可先按 l/2张含钠液补给，以后逐步改用1/3张含钠液。 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/3 1/2张液体;消化液含钾较高，丢失易缺钾，注意补钾。 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,液体种类选择：性质,补液速度,扩容阶段: 对重度脱水或中度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：用等渗含钠液（2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠或生理盐水）或血浆（不用全血） 20ml/kg，总量不超过 300ml； 速度： 3060分钟内静脉注入；,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 补充量： 取决于脱水程度（约为总量的1/2） =总量-扩容直推量，约为总量的1/2； 液体选择： 取决于脱水性质； 速度： 812小时内滴完， 约810ml/（kgh）， 高渗性脱水补液速度宜稍慢。,维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量 补充量： =总量-累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/21/3张含钠液 速度：余下的1216小时输完， 约为5ml/（kgh）。,第二天补液: （第二次补液，若仍有脱水或在外院已经补液则重新判断脱水情况按前面补液）,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：6080ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,纠正电解质紊乱，酸中毒,酸中毒PH 7.30 HCO3- 18 22mmol/L CO2CP 18 mmol/L 2.24 Vol%,不严重：普通补液可纠正 简易计算公式 5%NB ml=(40Vol%-CO2CP) 0.5 体重(kg) 5%NB ml=（-BE ） 0.5 体重(kg) 先给半量之后，可根据血气分析进行调节； 紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L,低钠150mmol/L,不严重：普通补液可纠正 低钠150mmol/L缓慢纠正高钠血症（每24小时血钠下降10mmol/L）也可在数天内纠正。有时需用张力较高甚至等张液体，以防血钠迅速下降出现脑水肿。,低钾 5.5mmol /L,低钾：补钾； 补氯化钾 轻度低钾血症：34mmol/（kgd）23ml/（kgd）10% KCl 严重低钾血症： 46mmol /（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl 浓度0.3%，时间4-6天。轻症患者可口服补钾 高钾：停用钾；排钾：1阳离子交换树脂2排钾利尿剂3葡萄糖酸钙4胰岛素及碳酸氢钠5透析,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（=0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 静脉补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,低钙1.75 2.2mmol/L ，低镁0.6 0.8mmol/L,出现抽搐： 10% 葡萄糖酸钙5 10ml+25% 葡萄糖 10ml IV慢 抽搐无好转： 25% 硫酸镁 0.1ml/kg /次，深部 IM Q6h 静注钙剂注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,几种不同情况的液体疗法原则 新生儿的液体疗法 目的 保证生理消耗 补充入量不足或异常丢失 特点 脱水和酸中毒表现不明显 液量所需比婴儿少 补液速度稍缓 电解质适当减少 生后10日内一般不补钾,婴幼儿急性肺炎的液体疗法 原则 减少组织消耗 避免分泌物粘稠 注意点 无脱水按生理需要量补液 有腹泻伴脱水、酸中毒，按消化不良补液，总液量、钠含量应减少，慢速，避免心脏负担； 有呼吸性酸中毒或碱中毒，治疗重点在于改善肺的气体交换。,营养不良伴腹泻者补液 按低渗性脱水补液，液量及滴速（降低脱水等级）应严格掌握，因为这类患儿细胞外液较多，常呈低渗性脱水，血钠、钾、镁及白蛋白均较低，而心脏功能较差易发生心力衰竭，肾脏浓缩功能差。,非腹泻患儿因进食少而补液 患儿既有脱水又有电解质减少，补液时不能单纯补充葡萄糖液，这样使尿量增加而电解质进一步降低。,举例,患儿，男，1岁。发热，呕吐，腹泻2天入院。查体T 38 P 130次/分 R 25次/分 W 10公斤 神清，精神烦躁，皮肤干燥，无光泽，弹性差。前囟稍凹陷，口唇干燥，双肺呼吸音清，心音有力，无杂音，腹胀，肠鸣音稍活跃，四肢肤温，肌张力不高。,脱水 有 中度脱水 总量 120-150ml/kg 累积损失50-100ml/kg 小儿 腹泻病 多为等渗 3：2：1液 电解质紊乱，酸碱失衡 低钾 第一天补液：1：扩容 不需 2：补累积损失 约总量1/2 70ml/kg 3：补继续损失，生理需要 剩余总量1/2 70ml/kg,医嘱 前8-12h液量700ml 补累积损失 张 公式法： 糖 645ml | =700-21-34 10%Nacl 21ml | =（100ml）3 7（00） 5%NB 34ml | = 21ml58 即刻点滴 8-10ml/kg/h 1.3ml-1.6ml/Min（20-24d/Min） 钾 见尿补钾 浓度0.3%,医嘱 前8-12h液量700ml 补累积损失 张 计算法： 糖 646ml | =700-21-33 10%Nacl 21ml | =70062（0.910） 5%NB 33ml | = 70061（1.45） 即刻点滴 8-10ml/kg/h 1.3ml-1.6ml/Min（20-24d/Min） 钾 见尿补钾 浓度0.3%,后12-16h液量700ml 补继续损失，生理需要 1/3张 2：1液 医嘱 糖 679ml | =700-21 10%Nacl 21ml | =7003（0.910） 10%Kcl 14ml | =7（00） 2 即刻点滴 5ml/kg/h 0.8ml/Min （12d/Min）,练习,患儿，男，1.6岁。发热，呕吐，腹泻2天入院。查体T 38 P 150次/分 R 45次/分 W 10公斤 神清，精神萎靡，皮肤干燥，无光泽，弹性差。前囟凹陷，口唇干燥、樱红，双肺呼吸音清，心音尚可，无杂音，腹胀，肠鸣音稍活跃，四肢皮肤冰凉，肌张力不高。,脱水 有 重度脱水 总量 150-180ml/kg 累积损失100-120ml/kg 小儿 腹泻病 多为等渗 3：2：1液 电解质紊乱，酸碱失衡 低钾 酸中毒 第一天补液：1：扩容 需要 20ml/kg 2：补累积损失 除扩容量，约总量1/2 80ml/kg 3