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文档简介
糖尿病病人的管理,北京市心血管疾病防治办公室 北京安贞医院,设立专职管理人员(社区护士) 设立公开的咨询电话,管理的对象及来源,居住在本社区,健康档案登记的糖尿病病人; 通过体检等新发现的本社区糖尿病病人; 经常到社区卫生站就诊的非本社区的糖尿病病人。,重点管理对象: 能定期到社区站接受随访管理 目前糖化血红蛋白7.0% 有糖尿病并发症:肾、视网膜、神经病变 有心脑血管疾病:心、脑、外周血管 自我管理能力差 一般管理对象 能定期到社区站接受随访管理 目前糖化血红蛋白7.0% 无糖尿病并发症和心脑血管疾病 简单管理对象 不能定期到社区站接受随访管理或,对病人进行分层管理,建立糖尿病病人管理档案,档案中至少要包括以下内容: 1. 病人的一般情况(姓名、性别、年龄、职业、受教育程度)和联系电话。 2. 每次随访的血糖和糖化血红蛋白水平。 3. 服用药物的种类和剂量。 4. 身高和体重以及体重的变化情况。 5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。 6. 糖尿病并发症。 7. 伴随的其它疾病及其变化情况。,设立公开的电话,设立疾病管理专用咨询电话,要求8小时内必须有人接听 向社区居民特别是高血压病人公开电话号码并说明其功能 建立电话记录本,要求记录以下内容:来电病人姓名、性别、年龄、患何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况 告知患者,对出现的病情变化、临床情况以及健康咨询等问题都给予答复或解决 登记患者联系电话,以便定期进行电话预约随访和就诊,或询问病情变化等,制订保健计划,1糖尿病确诊日期,是否为新发,病程 2. 最近一次血糖检查:检查时间,空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白值 3. 目前服用的降糖药物及用量,是否规律服药 4. 有无低血糖 5. 有无糖尿病并发症及其它临床情况 6. 血糖监测情况 7. 饮食和运动情况 8. 生活方式情况:吸烟、饮酒、心理等 9. 家庭和社会的支持度 10. 经济状况,评价病人,设定目标并执行,低血糖的处理 血糖监测仪的使用方法和注意事项 食物交换份的计算 设定每日食谱 简单、轻度的运动方式 胰岛素的注射 自我监测血压 自我检查和发现糖尿病足 限制饮酒,健康教育,传授糖尿病相关知识 病人心理教育 生活技巧的学习: 行为的改变: 健康的饮食习惯及有规律的运动 按时服药或打针 学习如何应付压力 调整药物剂量 养成每天护理双脚的习惯 及时就医,协调各方面保健人员,建立通道,协调职责包括: 负责联系转诊,与上级医院相关科室、医生联 系,预约就诊时间; 2. 负责将转诊治疗情况及相关化验检查记录归档; 3. 应了解各医院的专科特色,在病人需要急诊时,能够给病人以建议; 4. 协调护理服务; 5. 与全科医生保持经常的联系,交流病人的病情,征求医生的意见,必要时向全科医生提出建议。,需求管理,对于病人病情的变化、临床状况以及健康咨询等问题都要给予答复或解决; 2. 电话记录本内容必须包括:来电姓名、性别、年龄、患有何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况,如必要应及时记录在随访病历或与全科医生沟通; 3. 定期对咨询事项进行统计归类。,随访管理,糖尿病管理目标,糖尿病病人随访管理内容,糖尿病管理的评价指标,糖尿病病人管理率 管理的糖尿病病人总数/辖区糖尿病病人总数 100%,2. 糖尿病病人重点管理率 重点管理的糖尿病病人总数/应重点管理的糖尿病病人数 100%,3. 病人一般管理率 一般管理的糖尿病病人总数/应一般管理的糖尿病病人数 100%,4. 糖尿病控制率 指标1:空腹血糖控制率 (血糖控制“优良”人数+血糖控制“尚可”人数)/ 应管理的糖尿病人数) 100% 血糖控制“优良”:1年的空腹血糖测量值75%控制在7.0mmol/L (126mg/dl)以下 血糖控制“尚可”:1年的空腹血糖测量值50%控制在7.0mmol/L (126mg/dl)以下 指标2:糖化血红蛋白达标率 糖化血红蛋白7%的糖尿病人数/ 应管理的糖尿病人数 100%,5. 糖尿病病人行为改变的比例,6. 糖尿病病人年内心血管事件发生数,7. 糖尿病病人年内转
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