课件：急性心肌梗死急诊PCI.ppt

急性心肌梗死急诊PCI,为什么要治疗STEMI？,已成为常见疾病 死亡率高（30%） 即使存活，心功能差,STEMI的治疗方法,急性心肌梗死死亡率:30% 静脉溶栓可降低到15%-20% 急诊PCI进一步降低到5%-7% 急诊CABG,before PCI,after PCI,PCI,stent,STEMI的PCI的方法,直接PCI PCI前未行静脉溶栓治疗 补救PCI 静脉溶栓治疗失败后患者仍有 持续心肌缺血而12小时内做PCI 即刻PCI 静脉溶栓成功后即刻对严重残 余狭窄施行PCI 易化PCI 先药物治疗后按计划即刻施行 PCI,PCI治疗STEMI的演变,Antman. Circulation 2001;103:2310.,Balloon,Antiplatelet Rx,Stent,DES,GP IIb/IIIa inhibitor,ASA,Clopidogrel,AngioJet,Thrombus Removal and Distal Embolization Protection Devices,Embolization Protection Device,Platelet,直接PCI优点,适应证扩大 即刻确定冠脉解剖和左室功能 早期危险分层 迅速开通闭塞血管，恢复正常血流 再缺血、再梗死和再闭塞发生率低,高危患者存活率高 再灌注损伤和心脏破裂相对较少 严重颅内出血发生率低 住院时间缩短 医疗费用降低,急诊PCI的安全性,急性心肌梗死死亡率:30% 静脉溶栓可降低到15%-20% 急诊PCI进一步降低到5%-7% 择期PCI死亡率：0.3%,急诊PCI死亡的主要原因,心源性休克：死亡率30% 无复流：死亡率16% 心脏破裂：几乎100%,症状识别,呼叫急救系统,急诊科,心导管室,院前处理,再灌注治疗时间延迟,心肌细胞丢失增加,延迟治疗就是否定治疗,为什么要判断IRA解剖部位?,危 险 分 层,为什么要判断IRA解剖部位?,广泛前壁 IABP? 下壁+右室 临时起搏？ 快速补液 慎用硝酸甘油,治 疗 策 略,为什么要判断IRA解剖部位?,降低手术死亡率（5%-7%） 改善长期预后,ECG导联与冠脉解剖部位,、aVL,、aVL,aV,V1,V2-V4,V1,V4R,II、III、aV,LMCA 左主干,RCA 右冠脉,LAD 前降支,LCX 回旋支,M,69yrs, 胸痛4h,造影所见,左主干闭塞,左主干闭塞,血管入路的选择,桡动脉？ 股动脉！ -2个7F鞘 股静脉和股动脉,桡动脉 PK 股动脉,左冠脉2个体位,强调迅速 避免重复操作！,造影体位,右冠脉2个体位,强调迅速 避免重复操作！,无复流,PCI过程中的微栓塞,无复流（no-reflow）,发生率：10.8% 死亡率：16% 高危因素：IRA为粗大RCA右室梗死、 女性、高血压病和高脂血症,中、远期结果,无复流存活组 对照组 3月LVEF 0.380.11 0.490.10 P0.05 3月死亡率 6.3%（2/32） 0%（0/45） 6月LVEF 0.390.12 0.500.11 P0.05 6月死亡率 12.5%（4/32） 22%（1/45）,无复流的机制,微栓塞 痉挛 水肿,识别,器械预防,应用DPD与否的对比,99.3.-06.2. 557例（男449，女108）直接PCI 无复流 住院死亡 03.9.前232例 25（10.8%） 4（16%） 03.9.后325例 12（3.7%） 1（8.3%） 应用DPD80例（GW 60例，X-sizer 1例，Diver 19例）,远端保护装置vs抽吸导管,Guardwire 装置并不适合应用于前降支 阻塞球囊需要阻塞远端血管，可能延长心肌缺血时间 单中心研究显示，直接PCI时应用单纯血栓抽吸导管可不阻断远端血管血流，有效改善心肌血流,DATOPA 试验,Device for the Aspiration of ThrOmbus during Primary Angioplasty trial 在右冠脉与Guardwire随机对照 在左前降支与不使用对照,DES? BMS?,IABP系统,去充盈,充盈,85%阻塞,主动脉内气囊阻塞,充盈的益处, 增加冠状动脉压 增加舒张压 可能增加冠状动脉侧枝循环 增加体循环灌注,舒张期开始时充盈,去充盈的益处, 降低后负荷 缩短IVC期 增加每搏输出量 增加心脏前向输出量,IVC期收缩开始时去充盈,适应证, 心源性休克 休克前综合征 大面积MI 不稳定型心绞痛 顽固性室性心律失常 感染性休克 心脏破裂,适应证, 作为一种支持措施用于: 冠状动脉造影术 PCI 溶栓治疗 高危介入手术 作为一种过渡措施用于: 心脏移植 完全性机械辅助 作为转运途中的一种支持措施,绝对禁忌症, 主动脉瓣关闭不全 夹层动脉瘤,临时起搏电极,放置在IVC备用 避免刺激RV诱发室颤,Cr水平较使用造影剂前升高2550%或升高0.51mg/dl,造影剂肾病定义,造影剂肾病发生率,连续1826例PCI病人,*Washington Hospital Center：8628例病人， 16.5% 。(Iakovou. J Invasive Cardiol 2003;15:18-22). McCullough PA., Am J Med 1997;103:386375.,14.5%*,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,肾功能,发生率,肌酐升高25%,肌酐升高50%,肌酐升高1倍,肌酐升高1 mg/dL,术后肌酐升高5 mg/dL或透析,造影剂肾病死亡率,Sadeghi. Circulation. 2003; 108:27692775.,Sadeghi. Circulation. 2003;108:27692775.,对再狭窄（闭塞）率的影响,再狭窄 DS 50%,%,肾功能异常 肾功能正常,再狭窄DS 70%,再闭塞,P =.30,P =.024,20.6,14.7,31.5,11.8,7.3,37.3,0,5,10,15,20,25,30,35,40,P=.020,对择期PCI长期结果的影响,Rihal CS et al. Circulation. 2002;105:22592264.,造影剂肾病定义为 肌酐升高0.5 mg/dL,绝 对 适 应 证,STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作12小时内； ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克36小时和休克发生18小时以内可以完成并适合血管重建治疗并且年龄75岁的患者； 严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级）并且症状发作12小时之内的患者。,相对适应证,年龄75岁、ST段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗死后36小时内发生心源性休克并且在休克发生18小时内适合施行血管重建治疗的患者； 症状发作1224小时同时有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持续性缺血证据。,禁忌证,适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师手术例数少，每年12小时、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。,STEMI处理流程,救护车,抢救室,18导联ECG,三联抗栓治疗,确定后续治疗,急诊冠状动脉造影/直接PCI,药物治疗,溶栓治疗,通知导管室,通知手术医师,自行就诊,完成急诊冠状动脉造影/直接PCI,EICU,急诊CABG,95%患者接受直接PCI!,成功急诊PCI的关键,优秀的医师+优秀的护师+优秀的技术人员 优良的设备 知情的患者与家属,择期PCI与STEMI的直接PCI虽然相关，但是不同。择期PCI的经验只能部分应用于STEMI的直接PCI。择期PCI与STEMI的直接PCI，均存在着手术例数与结果的关系，但是有重要区别。现有资料表明，在已经有STEMI直接PCI治疗方案的医疗机构工作、并且有择期PCI和STEMI直接PCI丰富经验的术者，手术结果最好。 有择期PCI经验的术者，并不一定有足够的经验完成STEMI的直接PCI。这一发现并不令人奇怪，因为 STEMI直接PCI有特殊的要求。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a proj