血气分析在小儿危重症的临床应用_ppt课件

血 气 分 析 在小儿危重症的 临 床 应 用,引言,面对一个危重患儿，面对一张血气分析，面对严重酸碱失衡，你如何快速的诊断，如何从容度处理呢？,病史：ARDS患儿给予机械通气、支持、利尿等治疗1天 血气分析: FiO2 0.40 PH 7.50 PaO2 62 PCO2 54 HCO3- 36,摘要,血气分析的基础 血气分析的指标 血气分析的判断 血气分析的举例 血气分析的处理,一、血气分析的基础理论,1、酸碱平衡的调节机制,体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种基本形式，将PH值维持在一个狭窄的生理范围内。 缓冲是指可以减少某一系统酸碱度变化的作用，其代偿作用微弱。人体中主要有以下几种缓冲对：碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血浆蛋白系统、血红蛋白系统。 化学缓冲系统 H2CO3 HCO3 - + H+ 53 H2PO4- HPO42- + H+ 5 HPr Pr- + H + 7 HHb Hb- + H + 35 HHbO2 HbO2- + H +,3、肾代偿：慢而完善,若因代谢紊乱使血浆中H2CO3的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱，称为代谢性酸中毒或碱中毒。体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。,排酸保碱,近曲小管：HCO3-重吸收 远曲小管：排H+泌氨 H+-Na+交换与K+-Na+交换， 竞争性抑制,血液： H+ 竞争 K+,肾脏：远端分泌H+ Na 近端重吸收HCO3-,主要有以下四种形式：,（1）NaHCO3的再吸收 （2）肾小管内缓冲盐的酸化 （3）氨的分泌与铵盐的生成 （4）钾的排泄与K+-Na+交换： 当肾小管滤液 的H+浓度增高时，H+的排泌受到抑制， 此时钾的分泌增加，并主动承担与Na+的交换。 肾脏调节酸碱平衡的作用强大，但需要35天才 能达到最大代偿能力。,4、体液调节：最快速直接，但为时不长,主要通过离子交换：细胞内外离子的交换进入细胞内的H+或HCO3-被细胞内的缓冲物质所缓冲，防止细胞外液PH的急剧变化。,3K+,3H+,酸中毒,碱中毒,H+2Na+,K+2Na+,酸碱平衡的调节,PH（7.40） =20:1,HCO3-肾脏.代谢（24）,H2CO3肺脏.呼吸（40）,二、血气分析的常用指标,酸碱度（PH） 7.357.45（7.40） 二氧化碳分压（PCO2） 3545（40） mmHg 氧分压（PO2） 80100 mmHg 实测碳酸氢盐（AB） 2227（24） mmol/L 标准碳酸氢盐（SB） 2227（24） mmol/L 二氧化碳结合力（CO2CP） 2227（24） mmol/L 二氧化碳总量（TCO2） 2432 mmol/L 剩余碱（BE） 3 mmol/L 肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2） 515 mmHg 氧合指数（PaO2/FiO2） 400500 mmHg 阴离子间隙（AG） 124 mmol/L,1、酸碱度（PH）,定义：血浆PH即血浆酸碱度。PH值受温度影响 很大，故应用实际温度，然后校正。 特点：受呼吸、代谢影响 正常：7.357.45（7.40） 意义：PH7.45 碱血症或失代偿性代碱 PH正常范围 正常、代偿性或混合性酸碱 因其他指标只反映某一项原发或继发改变的程度，而PH值所反映的则是包括机体调节作用在内的最终结果。,血液PH变化及其诊断程度,生命极限7.8，7.25，7.65,2、动脉血二氧化碳分压（PCO2）,定义：指物理溶解于血浆的CO2所产生的气体压力。 是反应呼吸性酸碱紊乱的指标，衡量肺泡通气 量的重要指标。 二氧化碳含量=40CO2的溶解系数（0.03） =1.2ml/dl（即100ml动脉血中含有1.2ml的二氧化碳） 特点：直接受呼吸调节 正常：3545mmHg(平均值40mmHg) 意义：判断呼吸功能及呼吸性酸碱紊乱 （PaCO2，通气过度，呼碱/代偿性代酸） （PaCO2，通气不足，呼酸/代偿性代碱）,3、动脉血氧分压（PO2）,指以物理状态溶解于血浆中O2所产生的气体张力。 代表着能被组织利用的、以物理状态溶解在血浆中的氧。 与吸氧浓度，肺泡的弥散程度，肺循环状态，心搏出量以及组织对氧的利用速度有关。 血浆中血氧含量与血氧分压的关系： 血氧含量=血氧分压氧的溶解系数 =100 0.003=0.3ml/dl（即100ml动脉血中含有0.3ml以物理状态溶解于血浆中的氧。）,3、氧分压（PaO2）/血氧饱和度（SaO2）,PaO2与SaO2的关系,低氧血症的分度,氧离曲线偏移的特点及影响因素,P50,定义：P50是SaO250%时的PaO2值，用以表示ODC的位置。 特点：P50测定复杂 正常：正常人T37、PH7.4、PaCO240mmHg时P50为 26.6mmHg。 意义：P50升高时，曲线右移； P50降低时，曲线左移,4、PA-aO2及氧合指数（PaO2/FiO2）,5、标准HCO3-（SB）/实测HCO3-（AB）,6、CO2-CP/TCO2,7、剩余碱（BE）,定义：指标准状态下（37，PaCO240mmHg， SaO2100% ） 将1L全血溶解到PH为7.40所用的酸或碱的mmol数。 与SB意义大致相同，因反映总的缓冲碱的变化，故较 SB全面。 BE=(1-0.014Hb) (HCO3-24)+(9.5+1.63Hb) (PH-7.4) 特点：不受呼吸影响，受Hb浓度影响，故采用BEecf能减少该影响。 正常3 意义：+3mmol/L，提示代碱。,8、AG即阴离子间隙（anion gap）,定义：公式：AG=UA-UC=Na-（ HCO3- +Cl-） 特点：任何原因使体内乳酸、 丙酮酸等测定阴离子堆积时，根据电中和原理，必然导致HCO3-的下降，出现代酸；此时AG升高，因此，AG反映体内酸的堆积，用来间接反映有机酸（乳酸、酮体）产生增加。 正常：8-16mmol/L 意义：AG提示高AG代酸，对潜在性代酸有诊断价值， 当有呼酸、代碱或呼碱、代碱存在而同时有 AG升 高时，诊断三重酸碱紊乱； AG 意义不大,阴离子间隙（AG）,在正常情况下细胞外液中的阴阳离子总和相等,各为151mmol/L 可测定阴离子：Cl-和HCO3- 未测定阴离子（UA）：有机酸（OA）、蛋白质（Pr）、HPO42-、SO42- 可测定阳离子：Na+ 未测定阳离子（UC）：K+、Ca2+、Mg2+,公式：AG=UA-UC=Na-（ HCO3- +Cl-）,AG=UA-UC=Na-（ HCO3- +Cl-） AG=UA-UC,临床上AG增高常见：,乳酸性酸中毒（心脏骤停，低氧血症） 酮症酸中毒（糖尿病、饥饿） 肾功能不全 外源性有机酸摄入（水杨酸）,临床上AG正常常见：,腹泻、肠瘘、胰胆瘘及应用过多的高氯性药物，如氯化钙、氯化镁等。,鉴别高AG或正常AG代酸的意义,高AG代酸主要处理原则是改善通气及改善循环。 正常AG代酸则需要用碱性药物治疗。,9、潜在HCO3-,定义：指排除并存在的高AG代酸对HCO3- 的掩盖作 用之后的HCO3- 公式：按电中性原理：AG= HCO3- 潜在HCO3- =实测HCO3- + AG AG=实测AG-12 特点：将潜在HCO3-与呼酸/呼碱预计HCO3-比较： 潜在HCO3-预计HCO3-，提示存在代碱 意义：提示高AG代酸+代碱和三重酸碱失衡中的代碱 存在,按电中性原理： AG= HCO3- , HCO3- =AG,潜在HCO3- =实测HCO3- + AG,三、血气分析结果的分析和判断,（一）对呼吸功能的判断 （二）对酸碱平衡的判断,（一）对呼吸功能的判断,例：一少年服用镇静剂过量昏迷送来急诊，呼吸空气时：PaO2 65mmHg、 PaCO2 60 mmHg。 问：低氧血症是何原因？ PAO2=（760-47）0.21-1.25 60=75mmHg PA-aO2=75-65=10mmHg PA-aO2正常范围，PaCO2升高，其低氧血症缘于通气不足。,呼吸衰竭的诊断,定义：在海平面一个大气压下，在静息条件下呼吸室 内空气，并除外心内解剖分流和原发性心脏排 血量降低等情况下。 PaO2 50 mmHg,临床存在问题 病人入院时已经吸氧，不少临床医生仍然根据PaO2是否低于 60 mmHg作为判断呼衰依据。,吸氧后呼吸衰竭的判断方法,（1）吸氧前PaO2/吸氧前 PAO2 =吸氧后PaO2/吸氧后 PAO2 （2） PIO2=(PB-PH20) FiO2% （3） PAO2= PIO2- PaCO2/R （4） FiO2%=21+4 流量（L/min） （5） PAO2=713 FiO2%-PaCO2/0.8,PAO2为肺泡气氧分压，PB为大气压（760mmHg），PH20为饱和水蒸气分压（通常为47mmHg）， FiO2为吸入氧分数，R为呼吸商（通常为0.8），假设吸氧前PaCO2=吸氧后PaCO2,吸氧前PaO2的计算,吸氧前PaO2=,举例1：先心VSD，术后,血气分析（吸氧1L/min） PaO275mmHg，PaCO250mmHg，该病人是否存在呼衰？ 计算： 1、FiO2=25% 2、吸氧前PAO2= 吸氧前PaO2=75/115.7587.23=56.5 答案：2型呼衰,举例2：乙脑，深昏迷,血气分析（吸氧1L/min） PaO276mmHg， PaCO290mmHg，该病人是否存在呼衰？ 计算： 1、FiO2=25% 2、吸氧前PAO2= 吸氧前PaO2=76/65.7537.23=43 答案：2型呼衰,注意事项,PaO2实测值与推算值判断吸氧前有无呼吸衰竭，符合率为71%。应该指出在重症肺炎、肺水肿、肺不张时，尤其是分流量35%时，按上述公式进行推算，结果可能不够准确。,（二）对酸碱失衡的判断,血气分析注意事项,标本：一定是动脉血，躺5分钟以上抽血为佳，桡动脉或肱动脉30-45角入针；股动脉垂直入针。稳态下取血（1.5-3.0ml）。 抗凝：肝素钠湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔绝，立即混匀、无气泡。 混匀：使肝素钠与血液均匀防止凝血，双手搓动10次 气泡：尽可能去除气泡 时间：抽血后立即测定，愈快愈好，常温20min内检测；低温（20）2小时内检测（原因：血细胞耗氧，使PaO2和PH值下降， PaCO2升高 ）。 注射器：玻璃注射器与塑料注射器并无显著差别。 申请报告单必须填两个数据：体温、氧浓度。,1、采血应在停止吸氧10分钟后进行，若病情不允许停止吸氧，则注明采血时吸氧浓度。 2、肝素是唯一可用的抗凝剂，过多肝素可使pH、PaCO2值降低，PaO2升高。尤其以PaCO2改变明显，其下降程度几乎与肝素溶液占标本的百分数成比例关系。 3、标本中不能混入空气：空气的氧分压158mmHg，二氧化碳分压0.25mmHg，接触空气后会显著改变结果，使PaO2大大升高，而PaCO2会明显降低，升降程度取决于混入空气的多少及时间的长短。在室温中，每过10分钟，标本中的氧将消耗1/3，当PaO2为100mmHg时，血氧含量未3ml/L。4 4、标本应在30分钟内送检，否则因葡萄糖无氧酵解所生成的乳酸，将使PH值下降，在隔绝空气状态下，细胞呼吸将引起PaO2下降与PaCO2的升高。如在10分钟后， PaCO2可升高1mmHg，PH降低0.01，而PaO2如上所述可下降1/3，若不能及时送检标本，须将其保存在0低温或冰灌中，防止氧的消耗和二氧化碳的产生，影响检查结果。,血气分析注意事项,1、确定原发，三个参数,2、是否混合，三步计算,单纯性酸碱失衡预计代偿公式（carroll）,四、各型酸碱失衡判断示例,急性呼酸 慢性呼酸 急性呼碱 慢性呼碱 代酸 代碱,呼酸并代碱 呼酸并代酸 呼碱并代碱 呼碱并代碱 代酸并代碱 呼酸+代碱+代酸 呼碱+代碱+代酸,（一）单纯酸碱失衡的判断,1、确定酸碱：PH 2、确定主要酸碱失衡：分析PH、HCO3-、PaCO2的关系。 3、确定原发失衡：病史+血气（ PH、HCO3-、PaCO2关系） 4、计算预计值。,1、急性呼酸 例1：患儿突然呕吐、呛咳、呼吸困难、面色发绀,确定原发 PH(40)酸； 呼酸（病史证实） 急性：预计HCO3- = 24 +（0.025 0.175）（ PaCO2-40 ） =24+ （0.025 0.175） （63-40） 24.528实测HCO3-27落在该范围内 结论：急性呼酸（失代偿）,血气分析 PH 7.27 PaCO2 63mmHg， HCO3- 27mmol/L,2、慢性呼酸 例2：慢性肺心病患者,血气分析 PH 7.35 PaCO2 60mmHg， HCO3- 31mmol/L,确定原发 PH(40)酸； 呼酸（病史证实） 急性：预计HCO3- = 24 +（0.25 0.55）（ PaCO2-40 ） =24+ （0.25 0.55） （60-40） 24.535实测HCO3-31落在该范围内 结论：慢性呼酸（已代偿）,3、急性呼碱 例3患者突然发生气急,血气分析 PH 7.50 PaCO2 25mmHg， HCO3- 21mmol/L,确定原发 PH(7.40)碱 PaCO2(40)碱； 呼碱