课件：青春期与妇科常见病.ppt

妇科常见病及青春期性教育,温医附二院 吕杰强教授,2019,-,青春期保健,青春期是指乳房等第二性征开始出现至生殖器官逐渐发育成熟为止的一段时期。完成着从童年期向成年期的过渡。 其年龄从1019岁。 可分为早、中、晚三个时期,2,下丘脑-垂体-卵巢轴,3,青春期生理特点,青春期的全身发育 女性器官的发育 第二性征的出现 月经来潮,4,青春期少女的心理特征,独立意识增强 情绪不稳定 性意识增强,5,青春期保健任务,一级预防：合理营养、个人习惯培养、体育锻炼、生理卫生和性教育 二级预防：通过普查早期发现疾病和行为偏导，减少危险因素 三级预防：疾病治疗,6,青春期保健,重视健康与行为方面的问题，以一级预防为重点: 自我保健 ：培养良好的生活习惯 营养指导 体育锻炼 卫生指导 性教育,7,心理卫生指导 少女心理健康标准： 智力发育正常； 能适应一般人际关系 有符合年龄的生理特点 行为协调及反应适度 具有良好的情绪,经期卫生指导 懂得月经的意义和识别正常月经 月经期保持情绪稳定 养成记录月经周期的习惯 经期注意保暖，避免过劳。注意休息 重视个人卫生 及时就医,8,青春期性教育,男女生殖器官的解剖生理学知识 有关生命的形成和生育过程 青春发育期的表现 月经、手淫和遗精 性道德教育,9,青春期常见疾病,青春期功能失调性子宫出血 闭经 痛经,10,女性生殖系统炎症,2019,-,生殖道生理防御机制,解剖特点 生理特点 正常菌群 阴道自净作用 雌激素 乳酸菌 PH值(3.84.4，4.5),12,滴虫性阴道炎,阴道毛滴虫 PH5 性传播-性伴同治 分泌物典型特点 治疗 治愈标准,13,外阴阴道假丝酵母病,病原体：假丝酵母菌 PH4.5 传染方式：内源性为主 临床特征:痒、豆渣样白带 治疗,14,细菌性阴道病,菌群失调所致，无炎症表现 PH4.5 临床表现 诊断标准 治疗,15,三种阴道炎比较,16,妇科内分泌疾病,2019,-,功能失调性子宫出血,18,定义,下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调控失调使卵巢性激素分泌异常,或子宫内膜局部调控失常引起的子宫出血或月经停止。,Reference: Xu Zengxiang et al. Modern gynaecology therapy, 2001, 11: 237,19,分类,无排卵型功血 有排卵型功血,20,21,下丘 脑,GnRH,垂 体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激 素,H-P-O 轴,22,围绝经期,老年期,生育期,围青春期,儿童期,Rn E P,初潮,绝经,性征发育,中枢抑制解除,HPO轴功能不断完善,无排卵月经/功血/低生育力,具生育力,H-P-O轴功能完善,卵巢功能减弱,卵巢功能更衰退,卵巢功能衰竭,黄体功能不足/无排卵功血,围绝经期症状,性征退化 生殖道萎缩,23,分类,无排卵型功血 7080 多发生于青春期及围绝经期 有排卵型功血,24,无排卵型功血病因,青春期功血： E2水平正常，但LH FSH峰难形 下丘脑垂体对雌激素的正反馈反应异常 围绝经期功血： 卵泡储备低，对FSH的敏感性降低 下丘脑垂体对性激素正反馈调节的反应性降低 育龄期功血: 短暂内外环境的刺激：劳累 流产 手术 疾病 持续肥胖 PCOS 高泌乳素血症等,25,临床表现,月经过多或过少 月经频发或稀发 月经不规则 可导致继发性贫血,Reference: Li Shongxuan et al. Practical gynaecological endocrinology, 1998, 8: 111,26,无排卵型功血出血机制,血清中雌激素的水平及其下降速度 雌激素对子宫内膜持续作用的时间及内膜的厚度,27,诊断辅助检查,基础体温（BBT）曲线程单相 E2浓度相当于中晚卵泡期水平，无周期性变化 P浓度3ng/ml LH FSH周期性高峰消失,28,诊断鉴别诊断,全身系统疾病血液病 内分泌病 肝病 等 生殖系统疾病妊娠并发症 肿瘤 炎症 肌腺症等,29,治疗目标,青春期功血： 促使排卵功能正常，月经规律，避免复发。 围绝经期功血： 遏制内膜增生过长，顺利进入绝经期。,Reference: Feng Youji et al. Ob&Gyn, 2002, 22: 324-326,30,治疗,一.止血 1.诊断性刮宫 2.孕激素内膜脱落法 3.雌激素内膜生长法 4.雌孕激素联合止血法 二.调整周期,31,止血1.诊断性刮宫,方法： 用机械的方法将增厚的内膜刮净而止血 适用者： 病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者,32,止血2.孕激素内膜脱落法,原理： 给患者以足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期 方法： 1.肌注黄体酮20mg/d，连续35天 2.口服微粒化孕酮（安琪坦）200mg300mg 35天 3.安宫黄体酮（MPA）610mg/d 连续10天 优点：效果确实可靠 缺点： 近期内必有进一步失血，若累积于宫腔的内膜较厚则 撤退出血量会很多，可导致血红蛋白量进一步下降。 适用者：血红蛋白70g/l的患者,33,止血3.雌激素内膜生长法,原理： 以大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复创面止血。 方法： 1.补佳乐口服 6mg q8h 血止3天后减量，每3天减1/3量至维持量1mg至血止后20天 2.肌注苯甲酸雌二醇 适用者：青春期未婚患者及血红蛋白70g/l,34,止血4.雌孕激素联合止血法,原理： 雌激素增加子宫内膜孕激素受体 增强凝血功能达到快速止血 方法： 1.达英 2/d 连续7天 ,后1#/d服用14天 2.炔诺酮（妇康片）5mg q8h 血止后减量，每3天减1/3量至维量，同时加用补佳乐2mg/d，连续21天 适用者：青春期，育龄期及绝经过渡期患者,35,二.调整周期,有避孕需求者： 达英35口服 1/d 连服21天后停药7天第8天继续服用下一盒 内源性雌激素较高者： 后半周期加用孕激素，使内膜按期规则脱落 体内雌激素水平低落者： 应用雌孕激素周期序贯替代治疗， 如：补佳乐2/d服用21天，后10天加用MAP10mg,36,分类,无排卵型功血 有排卵型功血 2030 多发生于育龄期妇女,37,有排卵型功血,无器质性疾病的有排卵妇女出现异常子宫出血的原因是排 卵功能的轻微异常所致。 分类： 1.月经量多：连续数个月经周期中，月经失血量80ml 2.经间出血：包括围排卵期出血，经前出血及月经期长等,38,有排卵型功血治疗,有避孕需求者 达英35 2/d 连续7天 ,后1#/d服用14天。使内膜萎缩，出血可减少30 曼月乐 药物直接作用与内膜，月经减少可出现闭经 不愿意使用激素者 氨甲环酸 1g TID 月经第1天起连用5天 氟灭酸 0.2g TID 月经第1天起连用5天 副作用：恶心 头晕 头痛等,39,2. 闭 经,40,闭 经定义,非生理性停经6个月或3个周期以上，称闭经 生理性闭经： 青春期前 绝经期后 妊娠 哺乳,41,闭经的分类,原发性闭经 女性年满18岁，月经从未来潮 继发性闭经 曾有过月经，后停经6个月或3个周期以上,42,闭经的病因,从引起闭经主要病变涉及部位分类 子宫性 卵巢性 垂体性 下丘脑性,43,下丘脑,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,子宫,44,病因 无子宫 子宫内膜受损 创伤性宫腔粘连,特点 原发或继发闭经 卵巢功能正常,子宫性闭经,45,子宫性闭经诊断,病史 体检：第二性征、子宫 B 超 (子宫、卵巢） 卵巢功能正常 （第二性征、BBT、激素测定） 雌、孕激素试验 宫腔镜,46,闭经的病因,从引起闭经主要病变涉及部位分类 子宫性 卵巢性 垂体 下丘脑性,47,下丘脑,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,子宫,48,卵巢性闭经,病因 先天性性腺发育不全 卵巢早衰（POF） 对促性腺激素不敏感 手术、放疗、化疗,特点 E2 FSH、LH ,49, 先天性性腺发育不全 卵巢早衰 卵巢切除或受损,卵巢性闭经,50,卵巢早衰（Premature Ovarian Failure）,临床表现 1.月经失调 2.不孕不育 3.绝经期症候群 4.激素变化 5.B超显示卵泡数目少 6.BBT呈单相,FSH LH E2,定义：40岁前自然绝经者,51, 先天性性腺发育不全 卵巢早衰 卵巢切除或受损,卵巢性闭经,52,卵巢切除或受损,卵巢切除 卵巢损坏 （化疗、放疗）,FSH LH E2,53,卵巢性闭经的治疗,有子宫的用雌孕激素周期序贯治疗。 有Y染色体的应尽早切除性腺，术后用HT，有子宫者仍应加孕激素。,54,闭经的病因,从引起闭经主要病变涉及部位分类 子宫性 卵巢性 垂体性 下丘脑性,55,下丘脑,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,子宫,56,垂体性闭经,病因 原发性垂体促性腺激素缺乏 继发性垂体前叶功能低下 - 席汉氏综合征 - 垂体瘤 - 垂体瘤术后或垂体损伤,特点 E2 FSH LH ,57,垂体性闭经的诊断,病史 激素测定 鞍区影像学诊断,58,垂体性闭经的治疗,病因治疗 调经：E+P 生育：促排卵 (HMG),59,闭经的病因,从引起闭经主要病变涉及部位分类 子宫性 卵巢性 垂体性 下丘脑性,60,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,子宫,下丘脑,61,下丘脑性闭经病因, 功能性：中枢下丘脑垂体功能失调 器质性：中枢-下丘脑疾病畸形、肿瘤、损伤,62,下丘脑性闭经临床特点,月经症状： 根据GnRH脉冲分泌异常程度 表现为黄体功能不足，无排卵月经，月经稀发及闭经 内分泌特点： 单次测定血LH,FSH水平可正常或低下 频繁测定LH峰可完全消失 E2水平低于或相当于早卵泡期水平,63,中枢-下丘脑-垂体功能异常,GnRH分泌异常 （量、质） - 原发性 GnRH 缺乏 - 高泌乳素血症 - 精神因素、内外环境变化 功能性疾病 - 神经性厌食 - 运动性闭经 - 假孕,64,下丘脑,(GnRH),垂体,促性腺激素,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,子宫,65,生殖内分泌轴的反馈调节,66,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,子宫,下丘脑,67,中枢-下丘脑-垂体功能异常,其它内分泌异常引起的不适当的 反馈调节失去周期 - 雄激素过多 - 雌激素过多 - 甲状腺激素异常,68,反馈调节失去周期,雄激素过多 多囊卵巢 先天性肾上腺皮质增生 分泌雄激素肿瘤,69,雌激素过多 - 分泌雌激素肿瘤 - 肥胖,反馈调节失去周期,70,甲状腺激素异常 - 甲状腺功能低下 - 甲状腺功能亢进,反馈调节失去周期,71,GnRH 量异常 （缺乏） FSH、 LH E2 闭经,中枢-下丘脑-垂体功能异常,GnRH 质异常 （失去脉冲） FSH、 LH E2 失去周期,72,GnRH 量异常 （缺乏） E2 调经：E+P 排卵：HMG GnRH,中枢-下丘脑-垂体功能异常的治疗,GnRH 质异常 （失去脉冲） E2 调经： P 排卵： CC,73,闭经的病因,从引起闭经主要病变涉及部位分类 子宫性 卵巢性 垂体性 下丘脑性,74,有出血 无出血 无排卵 雌激素 子宫性 妊娠 中枢-下丘脑性 有出血 无出血 PRL 卵巢性 垂体性 子宫性 FSH FSH FSH LH LH LH ,黄体酮试验,雌孕激素试验,75,闭经的治疗,76,3.多囊卵巢综合症,77,多囊卵巢综合征,PCOS是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病。 育龄妇女中的患病率：5%-10%（保守估计） 妇科内分泌临床：20%-60% 闭经女性：25% 稀发月经者：87%,78,多囊卵巢综合征,PCOS是一种高度异质性的疾病，是由多方面异常引起的共同最终表现,79,多囊卵巢综合征,其临床表现多样化，典型的表现为： 高雄激素血症和黄体生成素（LH）/促卵泡激素 （FSH）比值增高 不同程度的月经异常（稀发，量少，闭经，功能失调性子宫出血） 卵巢多囊性改变,80,多囊卵巢综合征,其临床表现多样化，典型的表现为： 不孕， 多毛（70%：17%-83%） 痤疮 ( 30%) 肥胖（50%）等， 伴有随年龄增长而日益明显的胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。,81,很少PCOS病人表现所有这些症状和体征，多数只突出表现其中的1，2种或几种，这是目前没有统一的PCOS的诊断标准的主要原因。,多囊卵巢综合征,82,PCOS的诊断,至少为: 临床症状+生化指标, 或 临床症状+ B超PCO 生化参数包括: LH和或任一项雄激素升高,或胰岛素升高 除外其他原因的高雄激素症,83,PCOS的主要病理生理改变,雄激素生成分泌过多 雌酮外周转换来源增加 促性腺激素分泌不协调 胰岛素抵抗与高胰岛素血症,84,雄激素生成分泌过多,体内过多的雄激素可以来自卵巢和肾上腺 卵巢： LH过度分泌 细胞色素P450酶功能亢进 慢性高胰岛素血症 肾上腺：50%PCOS患者DHEA及DHEAS水平升高 细胞色素P450酶功能亢进 肾上腺雄激素对ACTH过敏,85,高雄激素血症的后果,游离睾酮 SHBG FT ，FE2 痤疮 多毛 抑制优势卵泡发育，促进卵泡闭锁 持续无排卵及闭经 PCOA分泌 雄烯二酮由外周转化为雌酮无周期变化 反馈失调，无排卵,86,发病机理（一）,LH FSH,卵巢分泌雄激素 雄烯二酮 睾酮,雌酮,SHBG,子宫内膜癌,游离E2,游离睾酮,多毛症,PCOS引起高雄激素血症的机理,卵巢 IGF-1,PCO 无排卵,87,雌酮外周转换来源增加,雌酮（E1）生成分泌增多 卵泡合成A2、T腺外转化为雌酮 FSH不足E2 SHBG 游离E2可以增加 无周期性改变,88,雌酮外周转换来源增加的后果,持续无周期性刺激，异常反馈信号至下丘脑无排卵不育 因为无孕酮对抗 子宫内膜增生，腺癌 使LH分泌亢进 抑制FSH分泌，FSH相对不足 卵泡发育受阻,89,LH/FSH分泌不协调,LH达到正常卵泡中期水平，FSH或相当早卵泡时期水平LH/FSH,90,LH/FSH分泌不协调的结果,LH的异常升高是生殖功能障碍的根本原因 LH异常升高，即使妊娠也易于流产,91,LH/FSH分泌不协调的结果,LH雄激素合成SHBG游离雄激素 无排卵、闭经、月经稀发 雄激素转化为雌激素 LH恶性循环 高LH导致卵母细胞过早成熟，排卵时老龄卵正常月经但不怀孕、早期流产 LUFS（黄素化未破裂卵泡综合征） FSH不足 卵泡发育中止,92,胰岛素抵抗与高胰岛素血症,IR：外周组织对INS敏感性降低，使INS的生物作用低于正常空腹或餐后血糖 INS 发生机制不清,93,SHBG,IGFBP-I,游离睾酮,PCO 无排卵,卵泡膜 （IGF-I）,雄烯二酮,睾酮,雌酮,子宫内膜癌,多毛症,游离E2 ,体重,LH ,肥胖伴高胰岛素血症引起高雄激素血症的机理,胰岛素,胰岛素受体异常,游离IGFI,发病机理（二）,94,胰岛素抵抗与高胰岛素血症的结果,糖尿病、高雄、高血压,95,PCOS的高胰岛素血症会加重高雄激素血症 高雄激素血症也可加重高胰岛素血症 两者形成恶性循环,96,PCOS的治疗,治疗目的：病理环节/患者需求 调经 促排卵（有生育要求者） 抗高雄 预防远期疾病,Wang Suzhen et al. Practical Gynecological endocrinology 1995, 58: 798 David A. Ehrmann, Polycystic Ovary Syndrome, The new England journal of medicine 2005; 352: 1223-36,97,远期并发症,PCOS病人发生II型糖尿病，高血压，缺血性心脏病，心肌梗塞，高脂血症，子宫内膜癌，妊娠高血压综合征和妊娠糖尿病的风险明显增加,98,PCOS 治疗(一),1.无根治方法 2.针对病理环节 3.根据年龄段 4.按患者需求 5.慎防疾病并发症和药物反应,99,PCOS治疗(二),调整月经周期,保护内膜 1.E2=50pg/ml;内膜=7-10mm 达英-35,其他COC 甲羟孕酮10mg/d*6-10天 2.E2.50pg/ml,内膜10mm 甲羟孕酮10mg/d*10-14天 “撤血”后能入达英-35 “,100,PCOS治疗（三）,高雄素血症：多毛，痤疮，PCO,抑制LH 1.达英-35；其他COC (1)连续用2-3周期周期法 (2)周期法 2.螺内酯80-160mg/d 慎防高血钾,101,PCOS治疗（四）,肥胖，胰岛素抵抗 1.调节饮食低热卡 2.运动耗能 运动心率170-年龄 3.二甲