课件：年气管插管.ppt

2010年岗位技能培训,气管插管术,Tracheal Intubation,气管插管术是通过口（口腔气管插管）或鼻（鼻气管插管）经咽、喉将特制的导管插入气管内的技术。,插管时个人防护,较完善的自我保护装备(personal protective equipment , PPE) 应包括N95口罩、手术帽、手套、眼罩或防护面具、鞋套、便携式正压呼吸机等。另外,勤洗手、勤换手套、正确的插管操作等都可降低自身被感染的机会。,面临的挑战,手术室外插管不同于常规手术插管,诸多因素（如预计到可能存在困难气道）都影响我们的判断、决策和表现。 对策 : 制定简易的处理流程； 作为后继处理者时，尤其需要注意插管失败和误吸等情况；注意到之前别人的插管可能已经加剧潜在的颈髓损伤；外出插管时尽可能作好设备、药物和心理等方面的准备；如遇困难，尽早寻求帮助；作好必要的文书记录；对待患者、家属及其他医务人员要始终保持镇定、专业的面貌。,复习:,识别喉部开口的后壁*即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起*，是最重要的解剖标记。,适应症,气管插管适用于任何需要控制气道状况。为了便于气道管理，患者全身麻醉时常常需要气管插管；气管插管也是多系统疾病或创伤的危、急重病人的抢救的一个组成部分。 急诊气管插管指征为心跳呼吸暂停、有返流误吸可能、氧合或通气不足，存在或预计将会出现气道梗阻。,禁忌症,在紧急状态下或急症时，如患者心跳骤停，气道管理极为重要，因此很少有气管插管的禁忌症。在部分气管横断时，直接喉镜下气管插管是相对禁忌的，因为此操作程序将会导致完全的气管横断和气道不能维持通气。故在这种情况下，外科手术是可能必须的。 不稳定型颈椎损伤不是气管插管的禁忌症,“柠檬”法则 (The LEMON law) -美国国家急诊气道处理指南,从外部特征推测通气和插管的难易 Look externally “3 - 3 - 2”法则 Evaluate the 3 - 3 - 2 rule Mallampati分级(共4 级) Mallampati 是否存在气道梗阻 Obstruction 评价颈部活动度 Neck mobility,插管所需器材,The 7 Ps of RSI,1. Preparation准备 2. Pre-oxygenation预给氧 3. Pretreatment预给药 4. Paralysis for induction快速诱导 5. Protection and positioning保护和体位 6. Placement with proof插管并验证 7. Post-intubation management插管后处理,No.1 Preparation 准备,气管插管前，首先应准备好必需的器材并保证其均可正常使用，人员到位，若情况允许，必须让病人或其家属签好知情同意书。 检查套囊是否漏气。把导管管芯插入气管导管，保持导管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出导管。,No.2 Pre-oxygenation 预给氧,若患者情况允许，可以在气管插管前预充氧，即用无重复吸入面罩或活瓣-储气型通气面罩给病人吸入纯氧至少3分钟。预充氧中的氧气可以置换出肺功能性余气量中占主要成分的氮气，以提高机体氧储备，抵消插管“无通气期”的缺氧和CO2蓄积。 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧,No.3 Pretreatment 预给药,咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道创伤大，并发症多。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤,No.4 Protection and positioning 保护和体位,修正式喉镜头位，头垫高10 cm，肩部贴于操作台面，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重叠成一线，有人称此头位为“嗅物位” 。在此基础上再使寰枕关节部处于后伸位，利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。,正确的插管体位,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,No.5 Placement with proof 插管并验证,术者调整身体位置，与患者保持足够距离以便双目直视。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见到悬雍垂（为显露声门的第一个标志）；慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘（为显露声门的第二标志）；第三标志为双侧杓状软骨突的间隙。看到第三标志后，上提喉镜，即可看到声门裂隙。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,No.6 Placement with proof 插管并验证,导管插入气管后，应立即确诊导管确实在气管内，而不会误插在食管内。通过呼吸囊压入气体，同时做如下观察即可做出确诊：两侧腋中线听诊肺呼吸音，双侧肺应完全一致；观察胸廓起伏活动，双侧应均匀一致；气管插管后，前六次呼吸能连续监测到呼出的二氧化碳。上述指标都属正常时，即可确定气管导管位置正确，导管误入食管或深入支气管可以排除。气管导管被插入右侧主支气管，正压通气时只有一侧胸廓起伏和呼吸音，需及时拔出导管少许加以调整，直至双侧呼吸音对称和双侧胸廓同时起伏方称满意。,No.7 Post-intubation management 插管后处理,证实气管插管在合适位置，随即把导管妥善固定在患者头部。可使用气管内插管固定器来固定导管（可防止导管意外移位）。 也可以使用胶带或布质的气管插管固定带。 镇定药的使用和手的约束也可以用来防止患者不慎拔出导管。,注意事项,1. 显露声门是气管内插管术的关键，操作要迅速正确，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止顶端推进过深或太浅。 2. 应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用“翘”的手法，否则极易碰落门齿。,注意事项,3. 导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导管作推进的手法，避免使用暴力；如遇阻挡，可能为声门下狭窄（漏斗喉）或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插管。 4. 肥胖、颈短、或喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门，或利用导管芯将导管塑成L形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。,注意事项,5. 插管完成后，要核对导管的插入深度，并要及时判断是否有误插入食管的可能性。两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致，挤压贮气囊两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆，提示导管位置合适，否则表示导管已经进入一侧总支气管或误入食管，必须立即调整或重插。 6.随时吸出气管内分泌物，一次吸痰时间不应超过20 s，吸痰应严格掌握无菌操作技术。,1993年ASA从临床应用的角度创造了困难气道的定义,困难气道： 经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。 困难气管内插管： 经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 面罩通气困难： 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气。,处理困难气道的方法,ASA推荐： 喉罩的应用 纤维光镜引导插管 逆行插管 食道气管联合导管 环甲膜穿刺和经气管喷射通气,正常 前位喉,喉罩的应用,纤维光镜引导插管,逆 行 插 管,食道气管联合导管 （ Esophageal-Tracheal Combitube ETC）,插入食道 插入气道,环甲膜穿刺 经气管喷射通气,小 结,插管时个人防护是极其必要的 制定简易的处理流程 如遇困难，尽早寻求帮助 作好必要的文书记录 对待患者、家属及其他医务人员要始终保持镇定、专业的面貌,小 结,小 结,1. Preparation准备 2. Pre-oxygenation预给氧 3. Pretreatment预给药 4. Paralysis for induction快速诱导 5. Protection and positioning保护和体位 6. Placement with proof插管并验证 7. Post-intubation management插管后处理,小 结,气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”。,后面