妊娠期高血压疾病-八年制.ppt

妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy,罗艳敏 Department of Obstetric and Gynecology 1st Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,发生率,发生率:有地区、种族差异 中国 9.4%， 国外 7% 12% 严重威胁母胎生命 发展中国家孕妇死亡原因：15 % 20 % 在广东省产科急危重症中：43.76%(第二位）,命名的变迁,20世纪30年代称该病为急性晚期妊娠中毒症,其定义及诊断标准来自Easterman 产科学 1953年，康映集主编的临床产科学中命名为“妊娠毒血症” 1963年由王淑贞主编的妇产科学第1版命名为“妊娠中毒症” 1980年由郑怀美、苏应宽主编的妇产科学第3版以及1993年和1998年分别由乐杰主编的妇产科学第4,5版中均命名为“妊娠高血压综合征” 2003年乐杰主编的妇产科学第6版将名称改为“妊娠期高血压疾病”,命名的变迁,Hypertension (1970-2004) Hypertensive disorder complicating pregnancy Pregnancy Complications, Cardiovascular (1970-2004) pregnancy-induced hypertension, gestational hypertension，pregnancy-induced hypertension syndrome Hypertension, Pregnancy-Induced （2005）,Trees of the terms,All MeSH Categories Disease category Female genital disease and pregnancy complications Pregnancy complications Hypertension, Pregnancy-Induced Eclampsia HELLP syndrome Pre-Eclampsia,Trees of terms,All MeSH Categories Disease category Cardiovascular Disease Vascular Disease Hypertension Hypertension, Pregnancy-Induced,定 义,妊娠期高血压 (gestational hypertension) 子痫前期 (pre-eclampsia) 子痫 (eclampsia) 慢性高血压并发子痫前期 (pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血压 (chronic hypertension in pregnancy),妊娠期高血压疾病分类,与遗传有关 亲属风险高 女儿风险高 单卵双胎风险高 胎儿或父系遗传物质 性伴侣母亲 遗传方式多样 常染色体隐性 常染色体不完全外显 X染色体连锁 线粒体遗传 。,遗传易感性,Genetic Susceptibility Hypothesis,细胞免疫： Th/Ts比值下降 Th1/Th2比例上升 体液免疫： 抗原负荷增加 自身抗体增加 封闭抗体缺乏 循环免疫复合物沉积 人白细胞抗原（HLA） HLA-DR4频率增加 HLA共享增加 细胞因子、粘附分子 TNF升高、IL-6下降,母胎排斥,免疫适应不良,第一次绒毛侵入（胚胎植入） 受精卵外围的滋养外胚层细胞与母体子宫内膜识别、黏附, 及进一步向子宫内膜内浸润, 将胚胎牢固地锚定在子宫内。 血管重塑 细胞滋养层细胞沿子宫螺旋动脉的逆行浸润, 一般从妊娠618 周 病理改变 子宫螺旋动脉的细胞滋养细胞间质侵入过浅和受限 导致胎盘低血流量，使胎儿处于低氧张力的环境生长 母体血压增高也许是为了使胎儿更能适应宫内生长的需要,胎盘缺血,Placental Ischemia Hypotheses,胎盘浅着床,正常,异常,氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白,血管内皮细胞受损,血管内皮源性舒张因子、NO、血管舒张因子PGI2,血管内皮收缩因子血栓素A2,血压升高,氧化应激,Oxidative Stress Hypotheses,遗传易感性学说,免疫适应不良学说,胎盘缺血学说,氧化应激学说,子痫,胎盘浅着床,细胞因子变化,病 因,多胎妊娠 抗磷脂抗体综合征,糖尿病 慢性高血压 慢性肾炎,脂代谢异常 营养不良 低社会经济状况,血管紧张素基因T235阳性 家族史,初产妇 孕妇年龄40岁,高危因素,高血压 蛋白尿 水肿,临床表现,持续血压升高至 收缩压140mmHg或 舒张压90mmHg 血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时,高血压,尿蛋白含量300mg/24h 在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L (+) 避免阴道分泌物污染尿液，造成误诊 尿蛋白作为诊断的重要指标 蛋白尿程度预测合并症的严重程度,蛋白尿,体重异常增加是许多患者的首发症状 孕妇体重突然增加0.9kg/周或2.7kg/月是子痫前期的信号 水肿的发展： 踝小腿大腿外阴腹部 水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+” 妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据 1/2正常妊娠合并水肿 约有26%的子痫患者肢体无水肿表现,水 肿,病理生理变化,全身小血管痉挛,脑,脑血管痉挛，通透性增加 脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等 子痫 昏迷及视力下降、失明相关、感觉迟钝、混乱,心血管,低排高阻状态： 血管痉挛，血压升高，外周阻力增加 心肌收缩力和射血阻力(即心脏后负荷)增加 内皮细胞活化： 血管通透性增加 心肌缺血、间质水肿、坏死、肺水肿 严重时心力衰竭,肾脏,肾小球血管痉挛缺氧 ，肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质，血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿 蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度 肾血流量及肾小球滤过量下降， 血尿酸和肌酐升高 肾脏功能严重损害可致少尿及肾功能衰竭 伴肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转,肝脏,肝脏血管收缩，肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成，亦可发生肝破裂危及母儿生命。 肝功能异常： 磺溴酚酞分泌时间延长 各种转氨酶水平升高 血浆碱性磷酸酶升高,血液,血液浓缩，红细胞比容上升 红细胞比容下降时多合并贫血或红细胞受损或溶血 凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态 HELLP综合征：微血管病性溶血，肝酶升高，血小板减少,内分泌和代谢,水肿、腹水 血浆孕激素转换酶增加 妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高 上皮受损，血管通透性增加 蛋白尿，低蛋白血症 水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度及预后关系不大 子痫抽搐后，酸中毒,子宫胎盘血流灌注,绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降 血管内皮细胞损害、血浆成分沉积于血管壁及脂质蓄积等致使胎盘血管出现急性动脉粥样硬化，胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫 胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡,诊 断,病史 存在高危因素及临床表现 特别有头痛、视力改变、上腹不适等 临床表现 高血压、蛋白尿、水肿 脏器损害 辅助检查,全身小血管痉挛,辅助检查,眼底检查,视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度 视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离,心血管,心电图 超声心动图,肾脏,尿液检查： 尿比重、尿常规 当尿比重1.020时说明尿液浓缩 尿蛋白(+) 尿蛋白含量300mg24h 尿蛋白(+) 尿蛋白含量5g24h 尿蛋白检查在重度子痫前期患者应每2日一次 肾功能受损 血清肌酐、尿素氮、尿酸升高 肌酐升高与病情严重程度相平行,肝脏,肝功能异常： 磺溴酚酞分泌时间延长 各种转氨酶水平升高 血浆碱性磷酸酶升高 低蛋白血症： 白蛋白缺乏 白球蛋白比值倒置,血液,全血细胞计数、血红蛋白含量 血细胞比容 血粘度 凝血功能 根据病情轻重可反复检查,胎盘、胎儿,胎盘功能 血清E3，HPL等 胎监、胎儿心电图 胎儿生物物理评分 脐血流参数 胎儿成熟度检查 胎儿生长发育,多脏器的功能损害,鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠 子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别,预 测,妊娠中期进行，预测为阳性者应密切随诊 平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)测定 MAP(收缩压+2X舒张压)3 MAP85mmHg表示有发生子痫前期的倾向 MAP140mmHg时，脑血管意外，可致孕妇昏迷死亡 翻身试验(roll over test，ROT) 左侧卧位测血压直至血压稳定后翻身仰卧5分钟再测血压仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg，提示有发生子痫前的倾向,妊娠中期进行，预测为阳性者应密切随诊 血液流变学实验 低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压病的基础 血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度1.6时，有发生子痫前期倾向 尿钙测定 妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低 尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠期高血压疾病的发生，若0.04有预测子痫前期的价值,预 测,治 疗,目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,子痫 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 加强护理 密切观察病情变化,妊娠期高血压 的治疗,可住院也可在家休息 左侧卧位 充足的睡眠，休息不少于10小时 镇静一般不需要药物治疗 对精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。如地西泮2.55mg，每日3次，或5mg睡前口服。,妊娠期高血压 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食,密切监护母儿状态 头痛、视力改变、上腹不适等 每日测体重及血压 每2日复查尿蛋白 定期监测血液状况 定期监测胎儿发育状况 定期监测胎盘功能,妊娠期高血压的治疗,妊娠期高血压 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食,间断吸氧 可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供 饮食 充足的蛋白质、热量 不限盐和液体 对全身水肿者应适当限制盐的摄入,妊娠期高血压的治疗,妊娠期高血压 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食,休息 左侧卧位 充足的睡眠，休息不少于10小时,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,消除患者的焦虑和精神紧张，降低血压，缓解症状及预防子痫发作 镇静药物 地西泮(diazepan)：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小 冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐 其他：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,解痉 首选药物为硫酸镁 作用机制 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛 镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，从而缓解血管痉挛状态 镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,解痉 首选药物为硫酸镁 用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,解痉 首选药物为硫酸镁 用药方案 每日总量为2530g 静脉给药 首次负荷剂量25硫酸镁20ml加于10葡萄糖20ml中，缓慢静脉注入，510分钟推完 继之25硫酸镁60ml加入5葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速为12g/小时 肌内注射 据血压情况决定是否加用 25硫酸镁20ml加2利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日l2次,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,解痉 首选药物为硫酸镁 血清镁离子浓度 正常孕妇0.751 mmol/L 治疗有效浓度1.73mmol/L 镁中毒： 3mmol/L即可发生 毒性反应 首先表现为膝反射减弱或消失 继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清 严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,解痉 首选药物为硫酸镁 注意事项 定时检查膝腱反射是否减弱或消失 呼吸不少于16次min 尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml 硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10葡萄糖酸钙10ml 肾功能不全时应减量或停用 有条件时监测血镁浓度 产后24小时停药,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,降压的目的 延长孕周或改变围生期结局 降压的指征 血压160/110mmHg 舒张压110mmHg 平均动脉压140mmHg 原发性高血压，妊娠前高血压已用降压药,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,降压药物选择的原则 对胎儿无毒副作用 不影响心每搏输出量、肾血浆流量、子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,降压药物 肼苯哒嗪 拉贝洛尔 硝苯地平 尼莫地平 甲基多巴 硝普钠 肾素血管紧张素类药物：禁用,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,扩容 一般不主张应用扩容剂 仅用于严重的低蛋白血症、贫血 可选用人血白蛋白、血浆、全血,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,利尿 利尿药物一般不主张应用 仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者 常用利尿剂有呋噻米、甘露醇,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施 终止妊娠的指征 子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转者 子痫前期患者孕周已超过34周 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟 子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,终止妊娠的方式 引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者 先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产 第一产程应密切观察产程进展状况，保持产妇安静和充分休息 第二产程应以会阴切开术、胎头吸引或低位产钳助产缩短产程 第三产程应预防产后出血 产程中应加强母儿安危状况及血压监测，一旦出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即以剖宫产结束分娩,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,终止妊娠的方式 剖宫产适应症 有产科指征者 宫颈条件不成熟 不能在短时间内经阴道分娩 引产失败 胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象 产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防,子痫前期的治疗,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,子痫 妊娠期高血压疾病最严重的阶段，该疾病所致母儿死亡的最主要原因,控制抽搐 硫酸镁 25硫酸镁20ml加于25葡萄糖液20ml静脉推注(5min)，继之用以2g/h静脉滴注，维持血药浓度 甘露醇 20甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压 同时应用有效镇静药物，控制抽搐,子痫的处理,子痫 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 加强护理 密切观察病情变化,纠正缺氧和酸中毒 间断面罩吸氧 根据二氧化碳结合力及尿素氮值