晕厥的诊断与处理ppt课件_1

晕厥病因及诊治,李杰华,主要内容,晕厥的流行病学 流行病学及其危害 晕厥的诊断与分类 定义 鉴别诊断 分类 晕厥的评估 心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗 神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥) 心源性的晕厥,晕厥是一种“流行病”,1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥 每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997) 在急诊室就诊病人中比例为3% 在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元,National Disease and Therapeutic Index, 1997 Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990 National Inpatient Sample, 2002,70岁,晕厥为常见的临床症状之一,10年间晕厥发生率,男：16% 女：19%,晕厥严重影响病人生活质量,不安/忧虑,严重影响 日常生活,限制驾驶,影响就业,1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer.J Gen Int Med, 1994.,晕厥的诊断和分类,晕厥的定义,晕厥 是一种症状 其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒 晕厥是指一过性全脑血液低灌注引起的短暂意识丧失,晕厥的病理生理,正常人的脑血流量需达到50-60ml/100克组织/分钟才可满足脑组织代谢需要，相当于12-15%的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足达6-8秒或20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。,晕厥的病理生理,正常情况下机体存在着一套动态调节机制，但是当其中任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生。 1.脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。 2.脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。 3.外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。 4.肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。,典型的晕厥：发生迅速、短暂性、自限性、能够完全恢复的意识丧失 前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状 晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长,晕厥的发作特点,包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥 癫痫发作 脑震荡 晕厥是 TLOC的亚型 TLOC 患者 医生必须判断患者是否发生晕厥 并非所有的 TLOC 都是晕厥,短暂的意识丧失（TLOC),意识丧失,T-LOC鉴别流程图,在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新,晕厥与癫痫的鉴别诊断,真性晕厥的病因,体位性低血压,心源性,神经介导性,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,晕厥的分类,1.神经介导的反射性晕厥 血管迷走神经性晕厥 情绪引起：恐惧、疼痛、操作、恐血症 直立体位引起 颈动脉窦性晕厥 情景性晕厥 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿性晕厥） 运动后 餐后 其他（如大笑、操作、举重） 不典型晕厥（没有明显诱发因素和/或表现不典型）,晕厥的分类,2.体位性低血压性晕厥 原发性自主神经功能衰竭（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。 继发性自主神经功能衰竭（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变、尿毒症、脊髓损伤）。 药物引起的体位性低血压（酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药） 血容量不足（ 出血、腹泻、呕吐等）,晕厥的分类,3.心源性晕厥 心律失常性晕厥 心动过缓： 窦房结功能异常（包括慢快综合征）、 房室传导系统疾患、植入设备功能障碍 心动过速：室上性（房颤伴预激）、室性（特发性、继发于器质性心脏病） 遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速等） 药物诱发的心律失常,晕厥的分类,3.心源性晕厥 器质性心脏病性晕厥 心脏： 梗阻性心脏瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等 其他：急性主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压、紫绀型先心病,晕厥的评估,晕厥评估的挑战,发作前常没有症状 良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因 因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院,“亲爱的今晚你会晕吗”,晕厥的初始评估,病史,神经介导性晕厥 无心脏病史 晕厥的病史长 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 长时间站立或拥挤，热的地方 晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,体位性低血压引起晕厥 站立后 餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史,提示晕厥特异性原因的临床表现,晕厥评估时医师的观点分歧,神经病学家,心脏病学家,初始评估,病史,体格检查和常规检查,体格检查 测定卧立位血压 (餐前和餐后) 心脏检查 心律失常 瓣膜病 心功能受损 颈动脉窦听诊 颈动脉窦按摩,初始评估,方法：单侧按压5-10s 颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降 50mmHg, 或RR间期3s 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史 TIA 发生率 1/5000,晕厥的检查颈动脉窦按摩,晕厥的评估: 实验室检查,“常规检查” 血常规, 电解质, 血糖 心电图,“可选择的检查” 超声心动图 动态心电图 动态血压监测 动态事件记录器 植入式事件记录器,倾斜试验 电生理检查 神经系统检查 自主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT, MRI 内分泌检查 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影,晕厥时心电图表现,心肌缺血 肺栓塞表现 不应用负性变频作用药物：窦率3s 高度房室传导阻滞 交替性左、右束支阻滞 快速性室上性心动过速，室速 起搏器工作异常 离子通道病（LQTS，Brugada),标准12导心电图 动态心电图检测 常规 Holter 常规 事件 记录仪 电话远程监测术 (MCOT) 植入式回路记录仪 (ILRs),晕厥的常规检查心电图,长QT综合征(LQTS),Brugada综合征,心电事件记录仪,信息传递 患者激发 监测中心 有经验的监护器技师 医生全面阅读 适用的紧急医生联系法则 传真给医生,先进的 ECG 检测系统 电话远程监测术(MCOT),植入式心电记录仪 (ILR),症状-心律相关性,超声心动检查,超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏的有效方法。 超声心动图检查适应证 当怀疑晕厥由心脏病引起时应检查超声心动图。超声心动图结果有助于对心脏病进行危险分层。 超声心动图的诊断价值 超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。,晕厥的评估,电生理检查,晕厥的评估,电生理检查 窦房结功能 房室传导 诱发室上性心律失常 诱发室性心律失常,晕厥的检查: 神经科检查,并非诊断晕厥推荐的检查 有助于诊断癫痫,脑电图,晕厥的评估,倾斜试验 动态血压/心电图监测 神经系统评估 内分泌的评估,倾斜试验,倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，但是，其敏感性、特异性、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感性和特异性与检查方法有密切关系。敏感性26-80%，特异性约90%。倾斜试验阴性的患者如果没有心肌缺血或器质性心脏病的证据，神经介导的晕厥的可能性很大，因此，倾斜试验对确诊帮助不大。,倾斜试验推荐方法 1)倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟； 2)倾斜角度600700； 3)被动倾斜时间2045分钟； 4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间为1520分钟； 5)异丙肾上腺素的剂量13g/min，使平均心率增加20%25%，用药时不必将患者放回仰卧位； 6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400g； 7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。,晕厥的风险评估,“经常发生严重晕厥的人常常会猝死” - Hippocrates, 1000 BC,晕厥的危险性评估,危险性由四项因素决定 -年龄45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 - 无任何危险因素: 4-7% - =3个危险因素: 58-80%,晕厥的危险性评估,确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗,晕厥的预后,预后不佳 器质性心脏病 预后良好 45岁，健康，ECG正常 神经介导的晕厥 体位性低血压 不明原因晕厥,晕厥的治疗,谁来进行晕厥的治疗?,没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科,多学科治疗 单元 (SMU) 可能有用 ESC 指南提倡,心内,晕厥的治疗原则,主要目标： 减少复发 降低死亡率 次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量,治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生活质量。 1) 评价血管迷走神经性晕厥的危险性和预后。 2) 尽量避免诱发因素，降低潜在的诱发因素（如情绪激动）以及避免引起情境晕厥的诱因。 3) 调整或停用降压药。 4) 起搏治疗心脏抑制型和混合型颈动脉窦过敏综合征 5) 直立性晕厥可以通过补充盐增加血容量、运动训练或头部抬高倾斜睡眠（100）改善症状。 6) 血管迷走神经性晕厥的患者可以进行倾斜训练。,神经介导性晕厥的治疗,神经介导性晕厥的治疗,7) 血管迷走神经性晕厥的患者应进行等长运动锻炼等物理疗法。 8) 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率5次/年或严重创伤或事故、年龄40岁，应植入起搏器。 9) 阻滞剂无效。相反能加重某些心脏抑制型患者的心动过缓。,人工心脏起搏器,直立性低血压,治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生活质量。 药物诱发的自主神经功能失调可能是直立性低血压性晕厥最常见的原因。主要治疗方法是停药或调整用药。引起直立性低血压最常见的药物是利尿剂和血管扩张剂。酒精也是常见的原因，主要治疗是戒酒。神经功能障碍引起的晕厥通常表现为直立性低血压。 推荐意见 直立性低血压引起的晕厥患者均应治疗。首先是调整影响血压的药物，其次是非要物治疗，非药物治疗无效的患者应进行药物治疗。 根据患者具体病情选择以下一项或多项：,直立性低血压,1)鼓励患者长期多进食盐，并每天饮水22.5L扩充血管内容量。应用小剂量氟氢可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡觉时高枕位。但应预防卧位/夜间高血压。 2)佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液蓄积。 3)应用便携式坐椅。 4)少量多餐，减少碳水化合物。 5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。 6)进行腿部和腹部肌肉运动的项目特别是游泳。 7) 米多君2.5-10mg tid，可能有效。,心律失常性晕厥的治疗,1 窦房结功能障碍（包括慢快综合征） 心脏起搏治疗，对窦房结功能障碍缓慢心律失常引起的晕厥十分有效。永久性心脏起搏明显缓解症状但对生存率没有影响，生存率与心律失常无关。由于窦房结变时反应异常，因此，采用频率适应性起搏（特别是心房的频率感应性起搏）可减轻运动相关的头昏眼花或晕厥。窦房结功能障碍时生理性起搏（心房或双腔起搏）明显优于VVI起搏。 窦房结功能障碍患者可能由于应用加重或诱发窦性心动过缓的药物导致心脏停搏引起晕厥，因此停用这些药物是预防晕厥的重要方面。如果没有合适的替代药物必须进行心脏起搏治疗。,心律失常性晕厥的治疗,2 房室传导系统疾病 严重的获得性房室传导阻滞（AVB）（即莫氏II型、高度和完全AVB）与晕厥密切相关。这些患者的心律依赖于次级起搏点。晕厥常发生于次级起搏点延迟起搏，次级起搏点起搏频率一般较慢（2540bpm），由于脑灌注不足引起晕厥或先兆晕厥。心动过缓引起复极延长容易出现多形性VT，特别是尖端扭转性VT。 有些暂时性严重的AVB除了应用阿托品（或异丙肾上腺素）外，可以采用临时心脏起搏。几项观察研究已经明确显示起搏治疗显著改善心脏阻滞患者的生存率和防止晕厥的复发。由此推断，起搏治疗可能挽救束支阻滞和间歇性AVB导致的晕厥患者的生命。,心律失常性晕厥的治疗,3 阵发性室上性和室性心动过速 导管消融已经成为一种有效的治疗方法，可以用于阵发性室上性心动过速伴有晕厥的患者。 尖端扭转性VT导致的晕厥并不少见，药物引起的QT间期延长称为获得性QT间期延长综合征。治疗是立即终止应用有关药物。 VT引起的晕厥,心脏正常或有心脏病心功能轻度受损的患者应选择药物治疗。首先应用III类抗心律失常药物（特别是胺碘酮），心功能差的患者属于高危人群，应植入心脏复律除颤器(ICD)。,射频消融术,射频消融术,ICD适应证,1) 记录到晕厥的原因是VT或VF，而且病因无法去除(如不能停用的药物) 2) 药物治疗无效、不能耐受或不愿意接受药物治疗,电生理检查能诱发血