年3月伤口湿性愈合理论1ppt课件

伤口湿性愈合理论的应用,南京军区南京总医院伤口护理中心 蒋琪霞 2009.4.11于重庆,主要研究方向及成果,以压疮为主的各类慢性伤口的防治 发表论文68篇 获得军队科技进步奖1项 军队医疗成果奖2项 专利2项 著作:伤口护理临床实践指南 成人压疮预测和预防实践指南,伤口处理的过去,西波克拉底时代，认为让伤口“变脏”引起炎症反应，才能愈合 用棉布或亚麻布包扎伤口 19世纪中期，克里米亚战争爆发，使用纱布和绷带包扎伤口，一直延用至今 对纱布的材质和吸收性做了研究 纱布由有波纹的改为无波纹的（无纺布） 1962年英国动物学家Jorge Winter博士提出“湿性愈合环境理论”,临床伤口处理中的误区,消毒液清洗伤口（碘伏、洗必泰、双氧水、新洁而灭） 红汞、紫汞保持伤口干燥 暴露伤口保持干燥 使用民间偏方 局部使用抗生素 全身使用抗生素,伤口处理的现在,伤口湿润愈合理论的诞生,1958年，Odland首先发现：水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快 1962年，Dr.Geoge Winter在“幼猪皮肤表浅性上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中发现，用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快了1倍。首次证实：湿润且具通透性的伤口敷料加速愈合过程.首先发表于Nature 1963年，Hinman和Maibach报道了同样的发现,临床实践记事,90年初开始自制封闭敷料，胰岛素湿敷治疗褥疮 95年-99年使用“多爱肤”（美国），“溃疡贴”（丹麦），治疗褥疮、糖尿病足溃疡、药物性溃疡、烫伤 2000年使用安普贴（法国） 2001年开始使用德湿威（德国）,封闭敷料的共同点,隔离创面，人工屏障 自溶清创，清理伤口床 吸收过多渗液，防止二度污染 创造无氧、微酸环境，刺激毛细血管生长 保护新生肉芽，无痛,现代伤口处理理念,以湿性愈合理论为依据采取湿性疗法 微创少痛 缩短疗程 降低成本提高效益 追求性价比最优化 以人为中心人性化服务,现代伤口处理要求,营造一个利于组织生长的微环境（微酸、无氧或低氧、适度湿润） 不损害生长环境（消毒剂慎用、禁用抗菌素） 不干扰过多生长环境（不过度清洗、不频繁刺激、延长更换间期） 预防皮肤功能衰竭 循证医疗、循证护理,伤口处理的基本步骤,伤口评估（看、闻、触、量、培养） 判断伤口的严重性及影响愈合的因素 制定伤口处理计划（清洗方法、渗液处理、伤口调理、敷料选择、间隔时间） 制定个体化营养处方 制定个体化心理干预处方 制定个体化运动处方 评价伤口处理结果，作动态调整直至愈合,伤口处理中的七种误区,不管病人是否需要，每日洗浴，导致皮肤干燥，伤口愈合缓慢 用刺激性肥皂：改变皮肤pH导致皮脂破坏，皮肤损伤 重复使用脏浴盆，造成伤口污染 伤口保持干燥：暴露、灯烤 消毒未感染的伤口，破坏愈合环境 伤口内使用抗生素 感染或污染伤口无须无菌操作,树立几种新理念,伤口是局部的，影响是身心整体的 预防伤口和皮肤衰竭象预防多器官功能衰竭一样重要 营养在伤口愈合中起至关重要的作用 每个伤口包括无菌切口都有细菌，存在极少量细菌称为“污染” 当细菌穿入伤口并繁殖，发生感染，绿脓杆菌达到104/mm3 或金葡菌达到105/mm3 ，可引起感染 任何影响伤口愈合的操作都不能被接受,需要注意的几个问题,选择敷料时要了解敷料的特性、估计伤口的情况、考虑病人的价值观和需求 敷料的大小不能超过伤口边缘2厘米 没有一种敷料适合任何伤口 伤口不同的时期需要不同的敷料 敷料只能在局部提供一种有利于愈合的环境，应与全身治疗同步进行 注意二度污染问题,创面用药原则,易于清洁伤口，不刺激、损害肉牙组织 易于观察伤口，不引起组织不适和疼痛 利于营造一个湿性愈合的伤口环境，但不造成过度潮湿 利于组织细胞呼吸，但不使组织成分丢失增多 利于促进循环，改善血供 利于消除组织水肿，促进毛细血管重建、再生、和血管化利于伤口基底床的洁净和控制感染 利于上皮组织移生和爬行 促进伤口无瘢痕化愈合,敷料选择需考虑的几个因素,吸收性和吸收能力 锁住水分，不造成浸渍和二度污染 透气性 无创性 安全性 伤口环境,伤口环境学说,人生存的环境:洁净的空气、水、空间 组织生存的环境：适度湿润、低氧或无养、微酸、洁净的周围环境,敷料选择的原则,能减少更换敷料的次数 加速伤口的愈合 节省护理时间 无刺激性、和任何不良反应 有良好的黏附性，活动时不脱落,理想敷料的标准,有类似皮肤的水分蒸发率 保持伤口生理环境，防止干燥 有利于坏死组织脱落、清除、保持伤口基底洁净，减少感染危险 吸收过多的渗液，有利于引流除臭 保持伤口温度在2832度 有良好的顺应性，易揭除，不伤肉芽，无痛 免除微生物入侵，起屏障作用 减少热量、蛋白质、电解质经伤口丢失 耐酶，能稳定在各种不同的伤口创面上,湿性愈合敷料种类及其作用,水凝胶类：水化伤口、软化痂皮、自溶清创 藻酸盐类：吸收大量渗液、轻微止血消炎 美盐：吸收大量渗液、消炎消肿、抑菌和杀菌、洁净伤口 银离子类：杀菌抗感染、吸收渗液 水胶体类：调理伤口、刺激肉芽组织生长 泡沫类：阻止肉芽过度生长、促进上皮化,湿性愈合敷料的组合使用,黑痂：水凝胶敷料（清创胶）保湿 腐肉：清创胶美盐敷料 腐肉伴感染：CSWD+银离子敷料 腔洞伴大量渗液：美盐或藻酸盐或亲水纤维或银离子敷料 肉芽全层伤口：水胶体敷料填充或美盐 肉芽水肿：美盐 肉芽过长：美皮康或泡沫,湿性愈合理论的临床实践,90年代初，Turner报告持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生 Knighton也发现应用封闭敷料使伤口基底床保持湿润状态且形成低氧环境，有利于毛细血管生长和再生 Wheeland报告湿润环境下伤口不结痂，有利于组织细胞保持活性和上皮细胞在光滑面上移行，愈合速度加快,湿性疗法的概念,2000年8月，美国FDA在新颁布的行业指南中特别强调：保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法 湿性治疗的概念为：湿性愈合理论作指导，运用敷料和/或药液保持伤口湿润，给伤口提供一个湿性愈合的环境，以促进愈合的手段或方法,湿性疗法的理论基础,伤口湿润环境愈合理论 渗液滋养理论： 自溶清创理论 微创/无创理念 减少瘢痕形成理论,渗液滋养理论,封闭的伤口渗液中富含FB、EFG、PDGF 未感染的伤口渗液能促进成纤维细胞、内皮细胞、角质细胞的生长 除非渗液过多或感染需要清除，否则应妥善处理渗液,伤口渗液处理进展,伤口渗液的有益作用,防止伤口床干涸 帮助组织修复细胞移动 提供细胞代谢所需的营养 协助生长因子和免疫因子扩散 帮助分解坏死或受损组织,错误观点,所有渗液都是无用的 渗液增多全因细菌量增加或明显的感染 用过的敷料毫无作用 选择一种敷料来解决渗液问题 需要更多的敷料来处理渗液,渗液的成分,水 电介质 营养物质 炎症介质 白细胞 蛋白消化酶 生长因子 代谢产物,渗液在伤口愈合中的作用,渗液在正在愈合的伤口中刺激细胞增殖、蛋白消化酶（MMP）以非活性形式出现 在愈合不良伤口中，渗液作用相反，含有大量炎症介质和活性MMP 需要研究新的护理方法来研究渗液的作用,处理目标,将渗液的不利作用减至最少 有利作用增至最大 渗液量不分取决于伤口面积 伤口渗液量变化时需要对伤口和全身重新评估 尽可能处理好原发病,有效的渗液处理,治疗原发病 改善伤口床环境 预防和治疗渗液相关 问题 选择有效的敷料 清创,自溶清创理论,应用湿性敷料水化伤口 软化坏死痂皮 渗液中含有吞噬细胞及嗜中性粒细胞产生的溶解素能溶解坏死组织 伤口内自身酶也使失活组织液化 每次更换敷料去除坏死组织 保持伤口洁净，此过程称之为自溶清创,伤口湿性愈合的机制,适度湿润的愈合环境 低氧/无氧的愈合环境 微酸的愈合环境 自溶清创的愈合环境,适度湿润的愈合环境,促进生长因子释放，刺激细胞增殖 促进生长因子受体与生长因子结合 促进免疫细胞活性及其功能增强 加快表皮细胞迁移的速度,低氧/无氧的愈合环境,低氧或无氧刺激巨噬细胞释放生长因子 氧梯度刺激毛细血管生长 毛细血管的再生和生长的顺序：内皮细胞突出形成血管芽互相连接血管环互相沟通血管网 低氧时成纤维细胞生长最理想,微酸的愈合环境,皮肤为弱酸性，也是理想的伤口愈合环境 封闭的伤口环境呈弱酸性（6.40.5） 开放伤口PH7.1 成纤维细胞需要在酸性环境中才能产生胶原 胶原是基本的构建蛋白，是肉芽组织的主要成分,初诊评估Assessment,型糖尿病32年 有足溃疡7月余 空腹血糖810mmol/L 餐后血糖1015mmol/L 相关知识缺乏 伤口评估：分级评估（Wagner)、感染计分(65分）、测量(108.5cm)、下肢疼痛计分（下午加重，夜间痛56分） 全身评估：血糖控制不良、血管并发症 心理状态评估：焦虑,伤口培养wound culture,金黄色葡萄球菌（MRSA） 绿脓杆菌 分泌物黄绿色 臭味 渗液量大 腐肉多,局部处理wound management,评估分级 碘伏消毒周围皮肤 生理盐水清洗伤口床 活性敷料的选择与使用 自溶清创结合锐器清创 物理干预介入,全身处理Systematic management,血糖监测和专科治疗 与经治医生沟通交流、合作 短期使用抗生素 使用改善微循环药物 监测经皮氧分压和下肢血流,健康教育healthy education,糖尿病皮肤护理 足护理知识 饮食控制知识 活动方法和时间 血糖监测及其结果判断,小结conclusion,56岁糖尿病足溃疡8月余 骨外露和组织坏死 足变形 动脉多发性栓塞 伤口双重感染 病人及其家属希望治愈、期望值高 伤口床已准备好，可以考虑整形植皮,肿瘤病人的伤口类型,肿瘤清扫术后切口感染裂开或坏死 多见乳腺癌根治术后切口、直肠癌根治术后切口、子宫癌根治术后切口等 肿瘤病人并发伤口 最多见为压疮 其次是放射性皮肤损伤,肿瘤伤口的处理难点,有肿瘤细胞生长，处理时须特别保护周围组织，防止扩散和种植 伤口血管受到肿瘤细胞侵蚀，易出血难以控制，侵蚀动脉可出现致命性出血 多重感染难以控制，引发多器官功能失调或衰竭 渗液和恶臭难以控制,肿瘤伤口的处理原则,Palliative Care姑息治疗 控制异味和渗液 心理调适，保持病人易受损的自尊 营养补充，改善营养状况病人 选择活动方式，增强生活信心和体质 肿瘤伤口不用自溶清创和锐器清创,典型个案分析,横纹肌肉瘤伤口,男性，39岁 横纹肌肉瘤2年 手术切除3月后复发 介入治疗3次未能控制 瘤体快速增长 感染疼痛恶臭 经济困难无法继续介入治疗 2007418日初诊,局部抗感染治疗结果,瘤体继续增长 局部出血2次均为小动脉破裂出血 抑菌敷料治疗58天 局部感染控制 但伤口未愈,小结,横纹肌肉瘤伤口 姑息治疗近1年 瘤体快速增长 多处破溃 反复感染 反复出血5次（在家中3次） 恶臭 目前患者仍在治疗中,肿瘤病人伤口处理的难点,受放化疗影响伤口难愈 常有营养不良影响伤口生长及愈合 心理问题影响伤口生长及愈合 易并发伤口感染，渗液和恶臭难以控制 使用抗癌药物 局部因素复杂,肿瘤病人伤口的处理对策,清洗和清创 出血的评估和对策 控制渗液和感染 采用湿性疗法 整体干预,典型个案介绍,一般资料,男性，59岁，食道癌术后1月余 食道癌术后行放射性治疗28次后 双侧颈部出现急性放射性损伤，经其它方法处理一周后未愈 伤口护理中心初诊：20041013,右颈部放疗伤初诊评估,右颈部66cm 75%黑痂，25%红色 创面和创周污秽 疼痛明显 影响颈部活动,左颈部放疗伤初诊评估,左颈部44cm 焦痂伤口 局部污秽 疼痛明显 活动受限,整体干预策略,局部处理流程 ： 创面评估 创面治疗 创面疗效评价 动态调整 全身调理 ：心理调适 营养指导 活动指导,局部处理方法,创面评估-测量创面 摄取照片 评估创面疼痛程度 创面治疗 -湿性治疗 创面疗效评价 -计算愈合率 动态跟踪 记录完全愈合的时间,左颈部效果,治疗4次愈合 愈合时间8天 有色素沉着 无斑痕 费用：46元,右颈部放疗伤湿性疗法结果,治疗5次 愈合时间9天 无斑痕 有色素沉着 费用：105元,左颈部随访,愈合后20月随访 色素浅 无斑痕 活动自如,右颈部愈合后随访,20月随访 局部有少许毛细血管扩张 无斑痕 色素浅 活动自如 恢复工作,2007年8月开设专科护理门诊,周一：压疮和糖尿病足溃疡护理门诊 周三：造口护理门诊 周四：难愈伤口护理门诊 挂号费：7元副专家 限号：15人,伤口处理的未来,湿性疗法将带动湿性愈合敷料的变革 湿性愈合敷料将进一步推动湿性疗法的应用和发展 如何用好湿性愈合敷料？ 如何降低成本、减轻疼痛、促进愈合、缩短疗程？ 如何规范操作流程？,未来方向？,21世纪专科护士的培养和使用是主流方向 专科护理队伍的建设是主要任务 当前形式下专业护士的培养和使用是重要的过渡阶段 一名APN（advanced practice nurse)的成熟期需要1015年,专科护士培养现状,我国2001年开始培养专科护士 糖尿病专科护士 造口治疗师（ET） 危重症专科护士 肿瘤专科护士 妇产科专科护士,专科护士的使用现状,专科护士培养起步晚，较国外晚2030年 目前全国有ET近百名 但真正从事ET工作的不足1/10 培养资源