癌痛（新）课件

癌性疼痛控制与治疗,上海交通大学附属第三人民医院肿瘤科 龚玉芳 Tel:(021)56691101*6171,进入21世纪，肿瘤问题日显突出。除个别发达国家肿瘤发病有所下降，大多数国家，尤其是不发达国家，肿瘤发病率逐年增高。已居死亡原因的第一或第二位。,由于种种原因（主要是经济条件和医疗水平所限），肿瘤临床医生面对的患者大多已属中晚期，疼痛是他们最大的恐惧和最现实的痛苦，其中70-80%是中重度疼痛。对疼痛的控制经常成为肿瘤医生手中唯一有效的治疗手段。,眼看患者处于剧痛之中，常常成为其家属、亲友心头挥之不去的阴影，正确有效地为他们的亲人止痛是他们对肿瘤医生最迫切的要求。,癌症疼痛可以从生理、心理、社会和精神等多方面影响患者的生活质量。对中晚期患者的心理威胁有时超过死亡 痛不欲生是对这部分患者的最恰当描述 全世界大约有700万癌症患者、 全国大约有150万癌症患者正在遭受不同程度的疼痛折磨 疼痛得不到有效治疗，被认为是个非常严重并被忽视的全球性公共健康问题 WHO把癌痛控制作为综合癌症规划的四个重点之一,癌症疼痛的危害,规范化疼痛治疗 （Good Pain Management）,有效的缓解疼痛； 避免或减少止痛药物的不良反应； 最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担； 最大限度的提高癌症患者的生活质量。,叶君健，作家，翻译家，去逝于北京。 “疼痛在日益加重，夜里疼痛得我的腿发抖，我感到非常的难受。” 病中杂记,我国癌症现状,现有癌症患者700多万 每年新发患者160万 癌症死亡人数近130万 癌痛发生率51-62% 30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛 癌症死亡占全部死亡人口的百分率： 发达国家20% 发展中国家18%,癌症治愈率（%）,中国城乡癌症患者治愈率,城市,农村,癌症及癌痛流行病学,汉语中可以用于疼痛的形容词,时间：时隐时现的、间断的、规律的、阵发的、持续的 性质：震颤的、搏动的、跳动的、猛击样的、跳跃的、 射穿的、轻刺的、针刺的、刀绞的、切割的、 撕裂的、钳夹的、挤压的、扭曲的、牵拉的、 放射的、烧灼的、 滚烫的、烙灼的、酸痛的、 胀痛的、裂开的、刺骨的、碾压的 程度: 剧痛、惨痛、不堪忍受的、辗转不安的、 折磨人的,疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。 疼痛是一种主观感受。,判断癌症患者疼痛的标准,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛” 患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向,癌症疼痛评估的原则,相信患者的主诉 询集全面、详细的疼痛病史 注意患者的精神状态，分析有关心理-社会因素 仔细的体格检查 评估患者的疼痛程度,疼痛的评估方法,根据主诉的疼痛分级法 数字分级法 目测模拟法,0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,根据主诉的疼痛分级法,用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。,数字分级法,无痛 最剧烈疼痛,目测模拟法（划线法）,划一条横线（一般长10cm），一端代表无痛，一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上最能代表其疼痛程度的部位划一横线。,无痛 最剧烈疼痛,化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变,由癌症本身引起：,手术后：切口瘢痕，神经损伤，患肢痛,身体因素,癌痛原因,社会-心理因素：,恐惧 焦虑 抑郁 愤怒 孤独,肿瘤压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和 转移（80%）,与癌症无关：,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等（8%）,与癌症相关：,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等（8%）,放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化， 放射性脊髓病,与癌症治疗有关（10%）,疼痛机理,机械损伤温度变化化学因素,释放降低痛阈物质PG、5-HT、缓激肽、组胺等,皮肤内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢,脊髓丘脑大脑,新发的、针刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,有害 刺激,A,C,WHO在肿瘤工作的四项工作重点,姑息治疗的定义,对所患疾病已经治疗无效患者的积极的、全面的医疗照顾。 姑息治疗的目的是使患者和家属获得最佳生存质量。姑息治疗常用于疾病的中、晚期，但在很多方面也可与抗癌治疗一起应用于疾病过程的早期。,抑制感觉伤害性刺激 当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。 NSAID为代表类药物 ，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。,镇痛作用机制1, 阻断疼痛感觉的传导 人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，阻断P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽” 。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。 阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导。,镇痛作用机制2,镇痛作用机制3,加强疼痛下行抑制 疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5羟色胺（5HT）。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。 三环类抗抑郁药：抑制NA与5HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制,癌症疼痛治疗方法,抗癌治疗：放疗、化疗、外科手术等 药物治疗 心理治疗 理疗 神经外科治疗,对癌症疼痛作出正确评估 正确选用止痛药物 严格遵循用药的原则 对癌痛作出正确又全面的评估是使癌痛得到有效又满意治疗的基础 要正确评估癌痛首先需要对疼痛有一定了解,WHO三阶梯 癌痛治疗方案的主要内容,癌痛治疗的五项原则,按阶梯给药：阿斯匹林可待因吗啡 无创性给药：口服（80）直肠 阴道（10 ）皮肤贴剂 按时给药：1次/612小时，不是按需给药 剂量个体化：以吗啡为例10mg/日70000mg/日 注意细节：使副作用尽量减少，患者尽量舒适，总之达到全程无痛,世界卫生组织 三阶梯止痛方案,WHO止痛阶梯的疗效,90以上的癌痛可得到满意控制 条件： 正确的药物 正确的剂量 正确的间隔时间 正确的用药途径,非阿片类抗炎药,水杨酸类 ： 阿斯匹林等 非水杨酸类 ： 布洛芬等 共同作用机理：阻断环氧化酶作用于花生四烯酸，抑制前列腺素的合成，发挥消炎、解热、镇痛的功效 共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害肾功，抗凝血,非甾体类抗炎药作用机制,细胞膜破损释放磷脂 磷脂酶 花生四烯酸 （） 环氧合成酶非甾体抗炎药 前列腺素 炎症 发热 疼痛,世界吗啡消耗量,2001各省麻醉药品人均消费额,0.84元,0.20元,0.03元,方便、经济，既可免除创 伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。阿片类止痛剂口服给药吸收峰低，不易产生药物依赖性。,无创性给药,不是按需给药，从而保证疼痛缓解的连续性。,按时给药,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,过量 镇痛 疼痛,时间,时间,镇痛药的给药原则,凡能使疼痛得到充分缓解的剂量就是合适的剂量。口服吗啡的有效剂量范围从每小时4毫克可以增加到1000毫克。,个体化给药,便秘 恶心呕吐 呼吸抑制 过度镇静 精神错乱 尿潴留 身体依赖性及心理依赖性,吗啡制剂的副作用（1）,度冷丁用于慢性癌痛 会产生较严重不良反应,2001各省杜冷丁销售份额,63.28%,26.61%,5.35%,芬太尼透皮贴剂,低分子量 脂溶性 强效（吗啡的75-100倍） 无局部刺激,多瑞吉结构示意图,药物存储器,保护层,粘 附 层,缓释膜,背 膜,不足10的癌痛患者吗啡类药物无显效，需对神经组织进行封闭、阻滞、永久性破坏治疗,“第四阶梯”治疗（一）,神经阻滞、封闭：在放射模拟定位机、CT下进行； 神经组织长期给药：硬膜外置管、脑室泵（丁丙诺非00501mg/次，注意呼吸抑制、延迟）； 永久性破坏神经：适用于生存期不长的患者，如：脊髓前侧柱切断、神经组织酒精注射、化学性脑垂体切除等,“第四阶梯”治疗（二）,化疗对肿瘤相关疼痛的效果,内分泌治疗有效的癌痛,乳腺癌：TAM性激素 糖皮质激素 氨鲁米特 兰他隆 手术切除：卵巢 肾上腺 垂体 前列腺癌：雌激素 孕激素 酮康唑氨鲁米特 兰他隆 手术切除：睾丸 子宫内膜癌：孕激素 TAM 卵巢癌：雌激素 孕激素 TAM 甲状腺癌：甲状腺素 恶性淋巴瘤：糖皮质激素 白血病：糖皮质激素,骨痛的治疗,适用于一切骨转移 骨痛的病人 二磷酸盐化合物的应用：博宁 阿可达 骨磷 帕米磷酸二钠等 亲骨核素内环境治疗：153Sm-BDTMP(T1/2 46.8h) 89Sr(T1/2 50.2天） 32P(T1/2 14.3天） 2-3周达最佳效应期 放疗,癌痛的核素治疗,骨转移 32P 90Y 89Sr 131I(原发于甲状腺癌） 甲状腺癌： 131I 多发骨髓瘤：32P 恶性淋巴瘤：32P 肝原发癌及转移； 90Y 慢性白血病：32P 癌性腹腔积液： 32P 90Y 198Au 嗜铬细胞瘤：131I-MIBG(间碘苄胍）,教育患者疼痛及其处置基本原则 帮助患者如何填报疼痛日记 指导患者如何进行疼痛的评价以及怎样获得疼痛咨询及治疗,疼痛教育,显效：疼痛减轻2度以上 中效：疼痛减轻约1度 微效：疼痛稍有减轻，远不到1度 无效：疼痛无减轻,疗效判断标准,疗效四分法,完全缓解（CR）：疼痛完全消失 部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活 轻度缓解（MR）：疼痛有些减轻，但仍感明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰 无效（NR）：疼痛无减轻感,分度法,0度：未缓解（疼痛未减轻） 1度：轻度减轻（疼痛减轻约1/4） 2度：中度减轻（疼痛减轻约1/2） 3度：明显缓解（疼痛减轻约3/4） 4度：完全缓解（疼痛消失）,止痛效果的评估时间,一次用药时：用药前及服药后1、2、4、6小时 连续用药时：用药前及服药后1、2、4、8、12小时 静脉给药：给药后15-30分钟增加一次评估,实施非药物止痛措施,转移或分散注意力 皮肤刺激：按摩、冷敷或热敷 放松疗法：创造安静舒适的环境，关心的言行等降低患者焦虑程度,提供心理护理和社会支持,心理治疗,心理治疗是以医学心理学各种理论体系为指导，以良好的医患关系为桥梁，应用各种心理学技术，包括医护人员的语言、表情、行动或通过某些仪器以及一定的训练程序，调动病人体内的代谢功能，增强抗病能力，达到消除或改善病理状态以及由此造成的各种心身症状使个体和环境之间重新保持平衡。,心理应激行为,否认期 忿恨期 妥协期 抑郁期 接受期,肿瘤患者的心理护理,诊断时的心理护理 治疗前的心理护理 治疗中的心理护理 弥留病人的心理护理,疼痛所致的疼痛行为,生理性疼痛行为：疼痛刺激所产生的自主反射行为 心理性疼痛行为：主观上感受到的一种难言的极不愉快的滋味，同时可伴随焦虑、烦躁、恐惧、抑郁失望等。 操作性疼痛行为：如服药、诉说、发脾气、停止活动等可以造成疼痛缓解或得到物质享受或社会的优惠等，这些活动就可能成为疼痛患者的习惯。,心理咨询方法,目前心理咨询的方法多采用认知-行为治疗。这是一种较常用的心理调节方法。首先对患者进行咨询、精神分析，发现患者所存在的心理异常，然后进行必要的行为矫正。,咨询时注意的事项,建立良好的相互信任的医患关系 咨询时要有一个明确的议程 坚持科学性、趣味性、普及性相结合,影响疼痛行为的因素,家庭及社会 理解及注意力对疼痛行为的影响 情绪状态对疼痛的影响 个人特征对疼痛的影响,护士的重要作用