医学ppt脑梗死静脉溶栓卢海丽

脑梗死的静脉溶栓,石家庄市第一医院中心医院院区 卢海丽,2,脑梗死的诊断 脑梗死静脉溶栓的适应症和禁忌症 多模式CT和多模式核磁指导下的溶栓策略 溶栓方案 溶栓并发症的处理,3,脑梗死的诊断,病史 症状 八大症状 体征 辅助检查,4,八大症状,卒中,一侧或双眼视力 丧失或模糊,双眼向一侧凝视,意识障碍或抽搐,一侧面部麻木 或口角歪斜,眩晕伴呕吐,Text in here,既往少见的 严重头痛、呕吐,说话不清或 理解言语困难,一侧肢体无力或麻木,5,缺血性卒中的诊断步骤,急性卒中的初步诊断 急性卒中的严重程度 急性卒中的病理生理学 急性卒中的病因 急性卒中的发病机制 6.评估卒中全身危险因素 7.病人因素,6,中国缺血性卒中亚型,7,溶栓前分析,溶栓评估三部曲 是否符合溶栓标准 是否符合溶栓 获益 风险 其他因素：病人/家属积极性、风险承受力、 经济因素等 溶栓方式选择,8,静脉溶栓治疗,溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。,9,1)rtPA：已有多个临床试验对急性脑梗死 rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3 h内、6 h内或34.5 h。 NINDS试验显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。 ECASS III试验显示，在发病后34.5 h静脉使用rtPA仍然有效。Cochrane系统评价 rtPA溶栓的亚组分析显示，6 h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。,(1)静脉溶栓：,10,用多模式MRI或CT帮助选择超过3 h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。,11,2)尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2个阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万150万Iu。 第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶(150万Iu组155例，100万Iu组162例)组和安慰剂组(148例)。结果显示6 h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。,12,静脉溶栓的适应证,A年龄1880岁； B发病4.5 h以内(rtPA)或6 h内(尿激酶) C脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重； D脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； E患者或家属签署知情同意书。,13,A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血； 近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 E已口服抗凝药，且INR15；48 h内接受过肝素治疗(APTF超出正常范围)。 F血小板计数低于10010L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg。 H.妊娠。 I不合作。,静脉溶栓的禁忌证,14,A患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护； B定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h； C 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查； D定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6 h内30 min 1次，以后1 h 1次，直至24 h； E如收缩压180 mm Hg或舒张压100 mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物； F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置； G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。,静脉溶栓的监护及处理,15,指南推荐意见,(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(I级推荐， A级证据)和34.5 h(I级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA09 mkg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应如前述严密监护患者(I级推荐，A级证据)。,16,指南推荐意见,(2)发病6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万一150万Iu，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者(级推荐，B级证据)。,17,指南推荐意见,(3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(I级推荐，C级证据)。 (4)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，B级证据)。,18,指南推荐意见,(5)发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐，C级证据)。 (6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推 荐，B级证据)。,19,病理生理学治疗窗替代时间窗概念:,影像指导下的溶栓治疗,20,21,22,23,影像指导下的溶栓治疗,24,25,26,27,CTP,时间,28,影像指导下的静脉溶栓,病理生理学治疗窗替代时间窗,29,30,31,32,33,34,35,36,37,DWI-PWI Mismatch,38,39,40,41,缺血脑组织可被挽救!,中心坏死区,半暗带,42,OEF,平均灌注压(mmHg),120 90 60 30 0,CBV,CBF,脑血流储备期,脑代谢储备期,梗死期,侧枝循环期,脑对缺血的代偿,43,CT 灌注成像,CBF减低、CBV升高、TTP、MTT延长,44,Perfusion-diffusion (PWI-DWI) mismatch,mismatch=PWIvol-DWIvol/DWIvol10020%,45,血管闭塞 MRA,梗塞中心 DWI,出血 T2*,灌注不足 PMRI,可挽救脑组织,病理生理学治疗窗替代时间窗概念:,WH 2 0 0 4,46,47,病理生理学治疗窗替代时间窗概念: Perfusion CT,2011-7-26,48,天坛医院绿色通道流程及静脉溶栓管理,49,溶栓标准化 治疗 or 个体化治疗,急性缺血性卒中溶,栓治疗,50,TRAIS,ITAIS-2,ITAIS-3,51,可 疑 急 性 卒 中 患 者 8h,急诊多模式CT检查,绿色通道初筛标准 8h； 1880岁； 无昏迷； 非外伤； 无出/凝血疾病等； 无严重肾功能不全； 无心脏起搏器； 无不能控制的严重躁动；,急诊一线医生 完成急诊首诊病历路径及路径 签mCT签字单及造影剂签字单 开放肘静脉通道（IV 0.9 NS），留置单腔套管针) 血常规+血型 +凝血象 急诊生化（ 血糖+肾功能+电解质） 预留2管血标本 预约心电图 通知急诊研究生,急诊研究生 带患者去CT室； 通知二线医生； 完成路径内容; 处理急诊血标本；,52,53,0-3h,3-9h,急诊二线 临床（NIHSS评分）及影像评估 完成绿色通道路径二线医生部分并签名,急诊二线 4. 收入病房溶栓,54,神经内科急诊一线医生职责,完成急诊首诊病历及急诊绿色通道登记表 签mCT签字单及造影剂签字单 开放肘静脉通道（IV 0.9 NS），留置单腔套管针) 血常规+血型 +凝血象 急诊生化（ 血糖+肾功能+电解质） 预留2管血标本 预约心电图 通知急诊研究生 填写绿色通道路径一线医生部分(进入绿色通道患者) 保存多模式CT签字单及急诊绿色通道登记表（交急诊研究生） （急诊流水医生及研究生每日早上向急诊主任交班，对前日工作总结，特殊问题备注于绿色通道登记表上）,55,神经内科急诊研究生职责,带患者去CT检查室 通知卒中小组二线医生 急诊血标本的实验室工作 填写完成多模式CT检查的缺血患者的筛选病例登记表（急诊24h） 保存每个符合绿色通道初筛标准患者的所有纸版资料 多模式CT签字单（同意或拒绝） RACE及绿色通道患者登记表 行多模式影像检查的缺血性脑卒中患者的影像临时报告 完成多模式影像检查的缺血性脑卒中患者的筛选病例报告表 溶栓知情同意（同意或拒绝）,56,神经内科急诊二线医生职责,会诊绿色通道患者，完成急诊绿色通道路径中相应内容 协助完成mCT检查，在打造影剂时要求卒中小组医生在旁 负责急诊溶栓治疗 4. 获得缺血患者的急诊多模式CT检查临时报告（交急诊研究生）,57,急诊二线医生进一步评估患者是否符合rtPA静脉溶栓入选/排除标准,发病时间窗9小时 NIHSS评分25） 发病时伴有癫痫发作 3月内有过卒中史 发病时间2h且既往卒中遗留明显后遗症（mRS2） 目前或既往6个月内有显著出血性疾病 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 既往有卒中史且合并糖尿病病史 严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）,58,急诊二线医生进一步评估患者是否符合rtPA静脉溶栓入选/排除标准,出血性视网膜病或其他出血性眼部病变 细菌性心内膜炎、心包炎 延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺 急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压等 妊娠期或哺乳期者 动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤 实验室检查提示血小板数400mg/dl （22.2mmol/l） 发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限 近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，已获得凝血象结果，显示PT15s或aPTT延长,59,患者在口服抗凝药物（如华法令），INR1.5 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制（即未低于185/110mmHg） CT或MRI显示ICH 或SAH 平扫CT显示大面积梗死早期征象（未行多模式影像者） 累及半球的CTP或PWI异常灌注区最大直径133umol/l，为血管造影及灌注影像检查的禁忌征) CTA-SI或DWI 异常范围1/3 MCA 供血区 未能获得多模式CT或MR信息 其他，请备注：,60,病房医生职责 填写病房溶栓路径，按路径完成各时间点内容 填写病例报告表（TRAIS/ITAIS）溶栓二线填写 病房护士职责 溶栓药配制 生命体征监测 已建医嘱组套、溶栓后病程组套，注意溶栓药品保存,61,STEPS卒中培训项目,溶栓给药,r-tPA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根 据体重计算总剂量。将总剂量的10，在注射器内 混匀，缓慢静推，持续一分钟以上。将剩余的90 加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上。记录输 注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管 方法1：微量泵 方法2：配液0.9%生理盐水，250ml,62,rt-PA 输注过程中注意事项：,出现下列情况，考虑停止输注: 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化 ： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS增加 4 分） BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 - 胃肠道或腹腔内出血等,63,溶栓后一般处理,密切监测BP 最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 最初24h尽量避免下鼻饲管 最初24h 不使用抗血小板或抗凝制剂 溶栓患者尽量开放两条静脉通道,64,溶栓后监测,溶栓期间 密切监测神经功能状态, BP, HR 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h （溶栓前、给药期间、给药后2h、24h） 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象 如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查mCT/MR,65,高血压处理,溶栓前的处理 若SBP185 或DBP110 1 拉贝洛尔10-20mg, IV,1-2分钟。 可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。 2 给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁 用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。 如果血压仍185/110mmHg，可重复一次（间隔至少为5分 钟），最大总剂量不超过50mg。 如果血压降不到理想水平（DBP 185或SBP 110），则 不能使用rtPA溶栓,66,溶栓过程中和溶栓后的处理 维持血压低于185/110mmHg 如果发现2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则： 1 给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。 在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。,67,2 液体按下列方法配制 通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5或10的葡萄糖、5%的果糖或含0.9的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。 静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。 输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。,68,3. 如果初始血压230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不 佳，或初始收缩压140mmHg，则： 以0.5g/kg/min开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10g/kg/min，以控制血压185/110。并考虑持续性血压监测。 推荐使用迅速起效且短效降压药物，应避免使用强效且半衰期长的药物，如舌下含化硝苯地平。 注意分析高血压原因：如是否有尿潴留,69,降压治疗注意“个体化” 既往基础血压水平及合并疾病 血管评估 病因及发病机制分型 是否再通,70,过敏反应,ABC处理原则放在首位 舌或唇部的血管源性水肿，血管性水肿可导致部分气道梗阻 考虑使用激素/抗组胺类药物 加拿大的病例系列研究显示：有1.5%溶栓患者出现舌源性肿胀过敏反应,71,高血糖的处理,20-50%患者可并发高血糖 高血糖与卒中进展高度相关，与溶栓后发生sICH显著相关 血糖增高不利于缺血脑组织的恢复，应尽可能避免 静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在 8 mmol/l以下 一般情况下，目标血糖水平应控制在80至140mg/dl（4.4-7.8mmol/l); 血糖水平200mg/dl是预测缺血性卒中梗死体积的扩大及神经功能恢复较差的独立危险因素。,72,对血糖进行首次评价, 监测：每4小时一次,血糖水平（mg/dl） 措施（皮下注射胰岛素的剂量） 120 不处理 120140 皮下注射常规胰岛素2单位；4h后复测血糖 140169 皮下注射常规胰岛素3单位；4h后复测血糖 170199 皮下注射常规胰岛素4单位；4h后复测血糖 200249 皮下注射常规胰岛素6单位；4h后复测血糖 250299 皮下注射常规胰岛素8单位；4h后复测血糖 300 皮下注射常规胰岛素10单位；4h后复测血糖,73,如果连续3次血糖仍140mg/dl，开始胰岛素持续静滴，同时必须每小时监测血糖水平,血糖水平（mg/dl） 初始胰岛素持续滴注速度（单位/h） 140169 2 170199 3 200249 4 250299 6 300399 8 400 10,74,根据每小时血糖的水平来决定后续治疗,血糖水平（mg/dl） 后续胰岛素滴注速度（单位/h） 140 可停止注射，1小时后复测血糖，使用低剂量（2单位/h）防止血糖反跳 140169 2 170199 3 200249 4 250299 6 300399 8 400 10,75,神经功能恶化的处理,评价新发的神经功能缺损程度及原因：梗死扩大、新发梗死、水肿加重、合并症、出血转化？ 安排急诊CT/MR 急查凝血相, 生化, 血常规,76,提示症状性颅内出血体征 神经症状体征恶化 新发头痛 急性高血压 恶心和呕吐,出血并发症的处理,77,溶栓后颅内出血 分型,Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.,A：HI-1型： 梗死灶边缘斑片状小出血； B：HI-2型： 梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应； C：PH-1型： 梗死灶内血肿，30%梗死区，有轻度占位效应 ； D：PH-2型： 致密的血肿， 30%梗死区，有明显占位效应； E：SAH-1型：局灶性珠网膜下腔内高密度； F：SAH-2型：弥漫性珠网膜下腔内高密度； G：PHr-1型：远离梗死区的小至中等血肿；可有轻度占位效应； H：PHr-2型：远离梗死区的大的融合血肿，有明显占位效应；,78,TPA治疗后的 颅内出血（ICH）,79,溶栓后颅内出血 分型,Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.,研究显示，仅仅 PH-2 型与溶栓后24h神经功能恶化和3m是死亡呈显著相关 致密的血肿， 30%梗死区，有明显占位效应,80,81,出血的处理原则,静脉/动脉穿刺点-压迫止血 BP 颅内出血 BP, 伴休克 胃肠道/腹腔内出血 输血，凝血功能检查，神经外科会诊 纤溶状态获得