泌尿系统知识：内科学重点-泌尿系统

总论掌握泌尿系统疾病的诊断原则，掌握常见肾脏疾病的临床表现。熟悉肾脏的主要结构与功能及熟悉防治原则。一 肾脏的主要结构1. 肾单位：1.1 肾小体1.1.1 肾小球：毛细血管壁由血管内皮细胞，基底膜和脏层上皮细胞（足细胞）构成（1） 内皮细胞：抗凝、抗血栓、合成基底膜和血管活性物质（2） 基底膜：带有负电荷，维持正常结构，固定邻近细胞和构成滤过屏障（3） 脏层上皮细胞：防止中、大分子量蛋白质漏出（4） 系膜组织：毛细血管间，支撑、修补、调节、清洁作用1.1.2 肾小囊1.2 肾小管：近端小管、细段、远端小管和连接小管2. 肾小球旁器3. 肾间质4. 血管和神经二 肾脏的功能1. 滤过：GFR：肾小球滤过率2. 重吸收和分泌（1） 重吸收：主要在近端小管（2） 渗透压梯度形成：主要靠髓袢和髓质（3） 调节终尿成分：远端小管尤其连接小管（醛固酮作用于此）3. 内分泌（1） 血管活性肽：调节肾的血流动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽等（2） 非血管活性物质：1,25-（OH）2D3和EPO三 检查手段1 尿检1.1 蛋白尿：每日150mg或者尿蛋白/肌酐200mg/g，或尿蛋白试验阳性（微量蛋白尿30-300mg）1.1.1 生理性蛋白尿：（1）功能性：如剧烈运动，一过性，不超过（+）（2）体位性：多见于成长期青少年（3（2） 肉眼血尿：1ml血/1L尿，外观洗肉水样，血样或者酱油样1.3 管型尿：蛋白质或细胞成分在小管内凝固1.4 白细胞尿：5/hp白细胞1.5 脓尿：就是白细胞尿1.6 菌尿：培养菌落计数105/ml2 滤过率测定（内生肌酐清除率）：GFR正常值10010ml/(min1.73m2)3 影像学检查4 肾活检四 常见肾病1. 肾病综合征：各种原因所致大量蛋白尿3.5g/d,低蛋白血症（26.4mol/l或者较基础值升高50%或者尿量0.5ml/（kgh），持续超过6h。急性肾衰是AKI的严重阶段5. 慢性肾衰竭综合征(chronic kidney disease):肾小球滤过率105/ml确诊，104-105可疑，以下为污染3. 硝酸盐还原实验：过筛实验，大肠杆菌4. 常规：尿液混浊，可有异味。白细胞、血、蛋白（微量）。5. 其他（三） 血液检查1. 血常规：感染血象：白细胞升高，核左移，中性粒多，血沉快2. 肾功能：受损时可疑滤过率下降，血肌酐增高（四） 影像学检查：急性期不宜造影四 鉴别诊断1. 尿道综合征：尿检无菌2. 肾结核：刺激征更明显，一般抗生素治疗无效，抗酸杆菌3. 慢性肾小球肾炎：双侧，小球功能更差，明确的肾炎综合征的病史五 诊断：结合临床表现，尿液改变和尿液细菌学检查定位诊断：1. 临床表现：上全身重，下膀胱刺激征重2. 实验室检查：（上尿路）（1） 膀胱冲洗后尿培养阳性（2） 尿沉渣白细胞管型（3） 尿NAG升高，微球蛋白升高（4） 尿渗透压降低3. 慢性肾盂肾炎：结合影像和肾功六 治疗1. 一般治疗：多休息多喝水，多排尿；注意发热者补充营养，碱化尿液。2. 抗感染治疗：选用敏感的抗生素，在药敏结果出来之前，首选对革兰阴性杆菌有用的抗生素；选用肾毒性小的药物；单一药物治疗失败或者严重感染要联合用药；不同类型的感染要注意不同治疗时间3. 再发和重新感染（1） 再发：六周后，同样的菌种（2） 重新：治疗后症状消失，阴性，停药六周后再次出现真性细菌尿，菌株和上次不同急性肾功能衰竭 (一)掌握其治疗原则 (二)熟悉其临床表现特征，包括非少尿型一、 概念：多种病因导致的肾功能短时间内快速下降而出现的临床综合征。二、 病因1. 肾前性：多种原因导致的肾血流灌注不足：血容量减少，有效动脉血循环减少和肾内血流动力学改变2. 肾性：肾实质损伤3. 肾后性：急性尿路梗阻三、 临床表现1. 起始期：肾实质还未收到明显损伤，可没有明显的表现2. 维持期：亦称少尿期。患者少尿或者无尿，GFR持续低水平。部分患者不表现为少尿，预后较好。各系统皆可有表现：（1） 神经系统：尿毒症脑病。意识障碍，谵妄，昏迷，抽搐，躁动各种（2） 循环系统：高血压和心衰。亦可表现为心律失常（3） 消化系统：厌食，恶心，呕吐，腹胀腹泻甚至消化道出血。（4） 血液系统：轻度贫血、出血倾向（5） 呼吸系统：由于循环负荷过重导致急性肺水肿（6） 水、电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、高钾和低钠血症3. 恢复期：亦称多尿期。肾小管细胞再生修复直到完全恢复的时间短。此期少尿病人可以表现出多尿，每日尿量可达3000-5000ml以上。持续1-3w，逐渐恢复。四、 检查1. 血液：血肌酐、尿素氮进行性升高，轻度贫血，血钾升高，血钠降低，PH降低2. 尿液：可有蛋白尿，小分子为主，有管型和少量红白细胞3. 影像学：超声可确定梗阻4. 肾穿：排出肾前和肾后因素之后，可明确肾性AKI的原因五、 治疗1. 纠正导致急性肾衰的病因2. 纠正水电解质，酸碱平衡紊乱PS：高钾血症（6.5mmol/l）的处理（1） 葡萄糖酸钙10%10-20ml稀释后静脉注射（2） 静脉点滴5%碳酸氢钠或者11.2%乳酸钠100-200ml（3） 50%葡萄糖溶液50-100ml加6-12u胰岛素缓慢静脉注射（4） 口服聚磺苯乙烯（5） 以上措施无效者血液透析3. 营养支持4. 防治并发症5. 肾脏替代治疗透析指征：（1） 高血钾6.5以上（2） 严重代谢性酸中毒ph7.15（3） 容量负荷过重对利尿剂无效（4） 心包炎和眼中尿毒症脑病慢性肾衰竭 (一)掌握尿毒症的临床症状，并熟悉其产生原理 (二)掌握肾功能不全的分期标准，尿毒症的诊断依据和治疗原则。 (三)熟悉透析疗法(包括血液透析、血液滤过和腹膜透析)及肾脏移植的原理、疗效和适应证。 一、 概述：1. 定义：各种原因导致的肾脏结构或功能损害，或者不明原因的GFR下降超过三个月，即为慢性肾损伤。2. 分期：1期：gfr90。缓解症状，保护肾功2期：gfr60-89.延缓进展，降低心血管病风险3a：45-593b：30-44 延缓进展，评估和治疗并发症4：15-29重度降低 综合治疗，透析前准备5：15 或透析 如尿毒症需替代治疗二、 病因1. 病因（1） 糖尿病肾病（2） 高血压肾动脉硬化（3） 原发性与继发性肾小球肾炎（4） 肾间质疾病（5） 肾血管性疾病（6） 遗传性肾病2. 危险因素（1） 渐进发展：高血压，高血糖，蛋白尿，低蛋白血症和吸烟（2） 急性加重： 累及肾脏的疾病复发或加重 有效血容量不足 肾脏局部血液供应减少 严重高血压未控制 肾毒性药物 泌尿系统梗阻 其他：如感染、高钙血症、肝衰竭心衰等三、 发病机制1. 慢性肾衰竭进展机制（1） 残余肾单位高滤过状态（2） 肾单位高代谢（3） 肾组织上皮细胞表型转化（4） 细胞因子和生长因子的作用（5） 其他：如细胞凋亡和醛固酮也有一定作用2. 尿毒症症状的发生机制（1） 肾脏排泄功能障碍导致内环境紊乱（2） 尿毒症毒素毒性作用（3） 肾脏内分泌功能障碍四、 临床表现1. 酸碱平衡紊乱和水电解质失衡：（1） 代谢性酸中毒：轻中度肾衰时为肾小管性代谢性酸中毒；重度肾衰时高氯性代谢性酸中毒（尿毒症酸中毒）（2） 高钾血症（3） 低钠血症（4） 低钙血症和高磷血症：一般在后期才会出现（5） 高镁血症：常为轻度，无明显症状2. 神经系统和肌肉系统：早期有疲乏，失眠，注意力不集中。晚期有谵妄，昏迷等意识障碍表现。可出现各种感觉异常，并可有肌肉兴奋性增强。3. 消化系统：厌食、恶心呕吐，腹胀腹泻甚至胃肠道出血4. 循环系统：常可因为水钠储留而导致高血压，左心衰以及其他继发改变5. 呼吸系统：因为尿毒症毒性物质可以造成肺水肿6. 血液系统：出血倾向和贫血7. 骨骼系统：可有肾性骨营养不良8. 代谢紊乱：（1） 糖代谢：糖耐量减低和低血糖（2） 高脂血症：多轻到中度高甘油三脂（3） 维生素代谢紊乱（4） 蛋白质：常有氮质血症五、 鉴别诊断1. 肾前性氮质血症：有效血容量补足48-72小时后即可恢复2. 急性肾损伤：根据病史和影像学表现鉴别。六、 治疗1. 早期慢性肾脏病对策：坚持病因治疗；避免和消除会损伤肾脏的因素；阻断或抑制肾损害的发展途径；保护健存肾单位。2. 慢性肾衰竭的药物治疗：纠正水电解质紊乱和酸中毒；治疗高血压；治疗贫血；纠正低钙、高鳞和肾性骨营养不良；防止感染；控制高脂血症；其他七、 透析