类风湿中医诊疗规范2011终极版.doc

尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案（2011年版）尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案（2011版）一、疾病名称定义1二、中医辨证分型和辨病特点21、辨证分型22、辨病特点4三、中医治疗41、辨证治疗42、辨病治疗73、其它治疗8四、中医疗效评价9五、中医治疗难点分析和解决措施171.难点分析17（1）急性期的炎症控制17（2）防治变证18（3）中医疗效评价182解决措施18一、疾病名称定义类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。类风湿关节炎在中医学中没有对等病名，根据其临床表现，属于“尪痹”、“痹病”等范畴，在中医文献中也有“鹤膝风”、“痛风”、“历节”、“白虎历节风”等病名类似，一般是指由于正气不足，感受风寒湿热等外邪，痹阻经络及筋骨关节，气血不通，出现关节及周围肌肉的疼痛、肿胀、僵硬，甚则关节变形、骨质受损的一类疾病。二、中医辨证分型和辨病特点1、辨证分型辨证论治是临床诊疗风湿病的重要原则。类风湿关节炎的辨证应首先辨别关节表现，然后结合全身症状和舌象、脉象，来辨别疾病的寒热、虚实、阴阳和表里，并且判断疾病的病势、病情和病机，据此进行治疗。类风湿关节炎常见以下辨证分型。（1） 湿热痹阻证 主症：关节肿胀，疼痛，触之发热，皮色发红。 次症：关节屈伸不利，晨僵，发热，口渴，咽痛，汗出，小便黄，大便干。 舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。 （2）热毒炽盛证主症：关节疼痛剧烈，触之发热，关节肿胀，皮色发红，高热。次症：关节屈伸不利，晨僵，口渴，咽痛，烦躁，汗出，小便黄，大便干。 舌脉：舌质红，苔黄，脉滑数或弦数。 （3）瘀热互结证主症：关节刺痛，疼痛夜甚，肿胀，甚至关节强直畸形，自觉发热。次症：关节屈伸不利，晨僵，皮下硬节，或有发热，口渴，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错。舌脉：舌质黯红，或有瘀斑或瘀点。苔薄黄，脉弦或涩。（4）寒热错杂证主症：关节肿胀，疼痛，局部发热，恶风寒。次症：关节屈伸不利，晨僵，身热不扬，口渴，汗出，阴雨天加重，肢体沉重。 舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。（5）肝肾亏虚证 主症：关节酸痛，或隐痛，肿胀，或有关节变形。 次症：关节屈伸不利，晨僵，腰膝酸软，乏力，五心烦热，口干咽燥，盗汗，头晕耳鸣。舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉沉细数。 （6）痰瘀痹阻证 主症：关节疼痛，夜间明显，肿胀，按之发硬，关节强直畸形。 次症：关节屈伸不利，晨僵，皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽， 或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。 舌脉：舌质黯红，有瘀斑或瘀点，苔白腻，脉涩或弦滑。以上除寒热错杂证外，中医辨证诊断均需满足以下条件：每个辨证分型的3项主症兼见4项次症，参考舌脉，可诊断为相应证型。寒热错杂型需满足主症4项，兼见4项次症，参考舌脉，可以诊断。2、辨病特点 RA的辨病治疗首先应该明确疾病的活动期和缓解期。活动期主要有关节的肿胀、疼痛、局部皮色发红、扪之发热、或伴全身发热、舌质红、苔黄腻、脉弦滑等表现，以湿热痹阻为主要特征，还有部分病人表现为热毒炽盛、寒热错杂、瘀热互结证。而缓解期多以正虚伴邪实为特征，关节症状中肿胀不明显，以酸痛、僵硬为主，兼见相应证型的全身表现，其中以肝肾亏虚、痰瘀痹阻证等多见。三、中医治疗1、辨证治疗（1） 湿热痹阻证 治法：清热利湿，通络除痹方药：四妙丸加味。苍术12g，黄柏12g，川牛膝24g，薏苡仁24g，忍冬藤24g，土茯苓30g。伴发热者，加连翘、板蓝根、生石膏，高热者加羚羊角粉；关节肿胀明显者，加防己、泽泻、秦皮、车前草；局部皮色发红，加丹皮、赤芍；咽痛者加玄参、板蓝根。此证型常用的中成药有湿热痹颗粒、清开灵颗粒、清开灵注射液、肿节风注射液、苦参碱注射液、痰热清注射液、炎琥宁注射液等。（2）热毒炽盛证治法：清热解毒，凉血通络方药：清痹饮 忍冬藤24g、红藤20g、生石膏30g、连翘15g、板蓝根15g、玄参15g，赤芍15g。高热者加羚羊角粉；关节肿胀明显者，可加猪苓、茯苓、泽泻、防己、车前草；局部皮色红热，加丹皮、赤芍。此证型常用的中成药有自制清痹片、湿热痹颗粒（片）、清开灵颗粒、清开灵注射液、肿节风注射液、苦参碱注射液、痰热清注射液、炎琥宁注射液等。（3）瘀热互结证治法：清热凉血，活血通络方药：清络饮加减双花20g，连翘15g，知母15g，秦艽15g，石斛15g、牡丹皮15g阴虚内热者加生地、玄参、白薇、青蒿，瘀血明显者加桃仁、红花、土元、全虫。常用的中成药有痰热清注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液、炎琥宁注射液等。（4）寒热错杂证治法：祛风散寒，清热通络方药：桂枝芍药知母汤加减桂枝 12g， 知母 15g，白芍 15g，白术12g关节肿胀明显者加猪苓、土茯苓、苍术；阴雨天加重、恶风寒等寒象明显者加羌活、独活、防风、细辛等；局部皮色发红、口渴、低热等热象明显者，加丹皮、赤芍、忍冬藤、红藤等。（5）肝肾亏虚证 治法：补益肝肾，强筋通络方药：独活寄生汤加减独活 20g， 寄生 20g， 防风 12g， 川芎 12g，熟地 15g， 当归 12g， 白芍 15g，肉桂6g关节肿胀明显者，加车前草、茯苓、防己等；关节冷痛明显、畏风寒者，加细辛、羌活、桂枝；腰膝酸软明显者加怀牛膝、狗脊、补骨脂、炒杜仲等。常用的中成药有益肾蠲痹丸、痹祺胶囊、附桂骨痛胶囊等。（6）痰瘀痹阻证 治法：祛痰逐瘀，通络止痛方药：身痛逐瘀汤加减桃仁12g， 红花12g，赤芍20g，川芎12g，当归12g，秦艽15g，羌活15g关节肿胀明显者加猪苓、土茯苓、苍术、泽泻；阴雨天加重、恶风寒等寒象明显者加羌活、独活、细辛等；局部皮色发红、口渴、低热等热象明显者，加丹皮、赤芍、忍冬藤、红藤等。常用的中成药有舒筋活血片、通痹片、尪痹片、复方丹参注射液、疏血通注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。2、辨病治疗辨病治疗主要根据RA活动期和缓解期的不同特点，选用不同的中药。如活动期以湿热为主要病机特点，在治疗时应适当加入清热解毒、利湿通络的药物，如双花、连翘、土茯苓、红藤等；缓解期正气亏虚者，根据阴阳气血亏虚的侧重点不同，适当加入相应的补益正气的药物，如果已有关节强直变形的，应适当加入活血化瘀、化痰通络的药物，如白芥子、王不留行、桃仁、红花等。在临床用药时，也应根据病变累及部位的不同，选用相应药物。上肢可选用片威灵仙、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；双膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、细辛、漏芦等以解毒散结，消肿止痛。 另外，结合现代药理学研究，具有明确的抗炎、镇痛和免疫调节作用的中药，如雷公藤、青风藤等，可以在RA明确诊断之后应用。已经使用雷公藤成药制剂的（如雷公藤总甙），不宜在水煎剂中再使用雷公藤。有严重的肝肾功能不全者、未生育者及儿童，临床医师均需权衡利弊，斟酌使用。3、其它治疗（1）中药提取物及疗效明确的中成药雷公藤：雷公藤多甙3060mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次14片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。白芍总甙：常用剂量为600mg，每日23次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。火把花根片：每次35片，每日3次，饭后服。主要不良反应有恶心、畏脘不适，伴中、重度肾功能不全或拟生育的青年男女慎用，儿童慎用。（2）针灸针灸治疗RA，一般以患部和循经取穴为主，也可取阿是穴。湿热痹可用毫针泻法浅刺，并可用皮肤梅花针叩刺。寒湿痹多用艾灸或深刺留针，疼痛剧烈的可用隔姜灸。取穴应根据病变部位选择，常用的穴位有：肩关节：肩髃、肩髎、腘俞。肘关节：曲池、合谷、天井、外关、尺泽。腕关节：阳池、外关、阳溪、腕骨。膝部：犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关。髋关节：环跳、居髎、悬鈡。踝部：申脉、照海、困仑、丘墟。寒湿盛者加肾俞、关元；湿热痹加大椎、曲池。灸法中常用的有瘢痕灸、温和灸或雀啄灸、隔姜（蒜）灸、无瘢痕灸。其它还可采用的针灸方法有梅花针、穴位注射等。（3）推拿 取穴参照针灸取穴，常用手法有点、压、扣、揉；循患肢经络采用推、拿、弹、揉、摩等手法。四、中医疗效评价为了更加客观的观察中药对RA的疗效，明确、系统的中医症状评分机制十分必要。1、 湿热痹阻证 （1）关节肿胀0分：关节无肿或肿胀消失2分：关节轻度肿、关节的骨标志清晰可见4分：关节中度肿，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显6分：关节重度肿胀、或有关节积液，关节肿胀甚、皮肤紧、骨标志消失（2）关节疼痛 0分：关节不疼或疼痛消失； 2分：疼痛轻，能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作；4分：疼痛较重，工作和休息均受到影响；6分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物。（3）局部发热0分：关节局部皮肤触不热1分：触之微感发热2分：触之灼热（4）局部皮色发红0分：不红1分：发红（5）关节屈伸不利0分：关节活动正常1分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少1/32分：关节活动明显受限，关节活动范围减少1/33分：关节活动严重受限，关节活动减少12甚至僵直（说明：关节疼痛、肿胀、压痛、关节屈伸不利以症状最重的关节为主评分。）（6）晨僵 0分：15分钟 1分：15分钟60分钟 2分：60分钟120分钟 3分：120分钟（7）发热0分：体温正常1分：体温37382分：体温38.1以上（8）口渴0分：无口渴1分：有口渴（9）咽痛0分：无咽痛1分：有咽痛（10）汗出0分：无汗出1分：有汗出（11）小便黄和/或大便干0分：无1分：有（12）舌脉供参考，不计分值。2、热毒炽盛证 关节肿胀、僵硬、屈伸不利、晨僵、口渴、咽痛、汗出、小便黄、大便干及舌脉评分参见湿热阻络证。（1）关节疼痛剧烈 0分：关节不疼或疼痛消失；3分：疼痛较重，工作和休息均受到影响；6分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物。（2）关节触之发热0分：关节局部皮肤触不热3分：触之微感发热6分：触之灼热（3）局部皮色发红0分：不红3分：轻度发红6分：明显发红（4）中度热或高热0分：体温正常3分：体温38386分：体温38.1以上（5）烦躁0分：无1分：有3、瘀热互结证 关节疼痛、肿胀、晨僵、屈伸不利、发热、口渴及舌脉评分参见湿热阻络证。（1）关节疼痛夜甚0分：无3分：略感疼痛夜甚，不影响休息6分：疼痛夜甚明显，影响休息，需服用止痛药物（2）关节畸形0分：无3分：有，但放射学检查尚有关节间隙6分：有，放射学检查关节间隙全部消失（3）局部皮色晦暗0分：无1分：有，较轻，呈散在分布2分：有，较重，广泛分布在关节周围（4）肌肤干燥无光泽0分：无1分：有（5）肌肤甲错0分：无1分：有（6）妇女月经量少或闭经0分：无1分：有4、寒热错杂证关节疼痛、肿胀、局部发热、屈伸不利、晨僵、皮色发红、汗出及舌脉评分参见湿热阻络证。（1）恶风寒0分：无3分：有恶风寒，但不需加衣被6分：有恶风寒，需加衣被保暖（2）阴雨天加重0分：无1分：阴雨天时疼痛加重，但不需加衣被2分：阴雨天时疼痛明显加重，需加衣被保暖（3）肢体沉重0分：无1分：有肢体沉重，但活动尚可2分：有肢体沉重，活动困难（4）口淡不渴0分：无1分：有（5）身热不扬0分：无1分：有，但体温正常2分：有，体温升高，37385、肝肾亏虚证 关节肿胀、畸形、僵硬、屈伸不利及舌脉评分参见以上各证。（1）关节酸痛0分：关节不疼或疼痛消失；3分：酸痛轻，能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作；6分：疼痛较重，工作和休息均受到影响。（2）关节隐痛0分：关节不疼或疼痛消失；3分：关节隐隐疼痛，能忍受，基本不影响工作。（3）腰膝酸软0分：无1分：有腰膝酸软，但不影响日常生活2分：有腰膝酸软，影响日常生活（4）乏力0分：无1分：有，但不影响日常生活2分：有，影响日常生活（5）口干咽燥0分：无1分：有（6）盗汗0分：无1分：有（7）发热或午后低热0分：无1分：有，但体温正常2分：有，体温升高，3738（8）头晕目眩0分：五1分：有6、痰瘀痹阻证 关节疼痛、疼痛夜甚、关节畸形、肿胀、僵硬、屈伸不利、关节局部肤色晦暗、肌肤干燥无光泽、或肌肤甲错、妇女月经量少或闭经评分参见以上各证。（1）关节肿胀触之发硬0分：无3分：略感触之发硬6分：触之坚硬（2）皮下结节0分：无1分：有，数目不超过2个2分：有，数目超过2个7、疗效评定临床控制：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少90。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少6090。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少3060。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30。注：计算公式(参考尼莫地平法)：(治疗前积分一