护理、院感、爱婴医院组创二甲自查自评汇总.doc

护理、院感、爱婴医院组自查自评汇总一、爱婴医院（一）存在主要问题及责任人： 1、产科医生掌握“规定”和相关文件的内容不熟练。在抽查中发现产科医生对本院母乳喂养十条规定不能熟悉掌握。（产科）2、母乳喂养热线咨询电话未向社会公示。（爱婴办）-已整改3、产科病历及新生儿病历资料中的产后、术后病程记录及护理记录中有关母乳喂养情况不详实，每日医师查房未对母乳喂养次数、泌乳量充足与否、新生儿排泄（大小便次数与性状）以及产妇双乳泌乳情况进行评价及描述，从病志及护理记录单无法获悉该母婴实施母乳喂养的效果。（产科）4、特殊情形下的新生儿母乳喂养无个案化的有效措施。表现在面对巨大儿或患有艾滋病、乙肝、梅毒等传染病的具体情形时缺乏沟通与知情选择。（产科）5、通过评估及促进措施后仍母乳不足时医务人员不知道怎样提供配方奶。（要求医生和护士反复评估、查找原因、再指导，确实无奶再在母乳喂养的同时予以配方奶，但医生与护士都要会配置配方奶，而且要遵医嘱）（产科）6、产科医护人员床旁指导母乳喂养及帮助产妇婴儿正确含接、实施充分有效吸吮，动态评价与促进等方面的能力有待加强。（要边与产妇沟通、评估、边指导）（产科）7、爱婴行为还应体现在医务人员对产妇的人文关怀与照顾。例如：病员服的添置、有刻度的奶杯、产妇的清洁度评价等等。（产科）-正在整改8、支持组织的培训即妇幼专干的培训资料笔迹一致。（保健科）-已整改9、产科迎检状态不佳,体现在医务人员的去向、病员的动态信息你、病人的准备不充分上。（产科）10、转新生儿科送奶无记录。（新生儿科）-已整改11、扁平乳头的处理方法不完全正确。（产科、爱婴办）12、导乐分娩的资料缺如。（产房）13、产房内放置了3张产床。（产房） （二）整改措施：根据卫生部下发的爱婴医院自评估标准和相关要求，加强爱婴医院内涵建设，对存在问题积极整改到位，迎接省级评估。 1、医院及科室开展多元化、多渠道的培训方式，日常培训多模拟场景进行实地演示与训练。（多采取晨间提问形式、绩效考核查房提问的形式、聘请外院专家讲课、病房现场示教等方式，医务人员既要掌握基本知识，又要灵活运用） 2、增强迎检意识与能力。一是受检科室应将科室医务人员基本信息及病区母婴对数的信息当日动态，有书面的信息资料备查，检查者无论采取哪种检查方式都能正确有序应对；二是相关母乳喂养技巧指导与沟通，在实地走访评价过程中医务人员应注重灵活性、专业性及个案化。三是根据产科专科特点及母乳喂养要求，应规范各种工作流程及常规，制成产科工作小册子，便于指导每一位医务人员按标准及流程实施，进一步提升专科服务能力。3、配奶间墙面上张贴配制方法、胃容量大小及消毒处置方法。4、爱婴办加强支持组织的建设，公布热线电话，制作转介流程，细化各科室的转介方法。5、加强病历书写，在医生病志中描述乳房情况、泌乳量多少、婴儿喂养情况、婴儿排便情况等等。护士在产科护理记录中详细描述母乳喂养指导情况，在新生儿护理记录中要详细记录新生儿的喂养情况、排便情况，原则是看到什么记什么、做了什么记什么。6、对不合格资料进行重新整理、归档。（三）迎省检时间安排：1、3月1日-4月20日前完成4次院级大型培训与考试考核：3月4日、3月18日、4月1日、4月15日共4次培训考试考核与三基同步进行；2、3月底前完成第一季度培训、学习笔记、管理资料的收集与整理、支持组织的资料等；3、4月1日开始每周1-2次科内抽考与爱婴医院检查，包括：宣教、喂哺技巧、母婴同室、配奶间的使用、病历书写、特殊情况下的母乳喂养等；4、复评前组织一次大型的检查，查漏补缺！二、院感（一）存在的问题：消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理不符合要求。病室：1、处置室不符合要求（目前处于开放状态）；2、治疗室无固定的空气消毒机；3、医疗器械用后处置不符合要求；4、病室无隔离病房；5、走廊、病房未备速干手消毒剂。手术室：1、无护工清洁卫生登记本、无清洁流程；2、手术间消毒欠规范；3、平车患者担架的处置；4、手术室使用的口罩不符合要求；新生儿室：1、温箱：无每个温箱的消毒记录，温箱无标识；2、新生儿室医务人员工作服不符合要求；（二）整改措施及责任人：加强对消毒药械及一次性无菌物品管理。购入前，须通过院感科证件审核签字后，采购科室才能采购。病室：1、各处置室要进行整体封闭，不能采取开放的状态；（各病室护士长）2、治疗室空气消毒机应专用（根据本院布局可采用壁挂式消毒机）；（各病室、后勤科）3、缺乏污水处理设施，使用后的医疗器械不在医院做初步处理，应直接将器械送到达标的供应室处置；（各病室、后勤科）4、病室设隔离病房；（各病室）5、走廊、病房要备速干手消毒剂，加强手卫生依从性。（各病室）手术室：1、规范护工的管理，建立护工清洁卫生登记本、建立手术间台面清洁流程；（院感科、病室、手术室负责人）2、手术间消毒：手术间的空气消毒机应固定使用，手术前后均需空气消毒，术中时间超过4小时应开启空气消毒机；（手术室）3、手术室、新生儿室使用外科口罩；（手术室、新生儿科）4、平车患者进入手术室应更换担架。（手术室）新生儿室：1、温箱：每台温箱旁应建立清洁消毒记录表，箱号标识清楚；温箱水槽不能用冷开水，需使用蒸馏水或灭菌用水，且每月采样一次。2、新生儿沐浴池需放置隔板（斜放）；3、医务人员工作服四季均为短袖，避免袖口污染后造成交叉感染。消毒供应中心：（詹显文）1、完善基础设施、管理制度、工作流程；2、消毒登记、物品交接；3、各类物品的消毒、灭菌流程；4、消毒供应中心部门自身的空气、台面、物品消毒。（三）迎检时间安排：2月底召开院感监控员会议；3月上旬新进人员岗前培训；3月中旬前外科口罩到位，中旬起一律使用外科口罩，手术室和新生儿室工作人员全部使用外科口罩；3月底完成：处置室的改造、治疗室空气消毒机的安装、隔离病房的挂牌；4月中旬完成病室、走廊速干手消毒剂架子的安装；4月下旬开始，全部取消科室浸泡。4月底消毒供应中心正式启用。省检前开好一次护工会议三、护理（一）评审情况1、查看了护理部资料；产科护理管理资料及现场查看、提问。1）护理部资料较齐全；2）产科检查情况：护士长一日五查记录欠规范，未体现周重点，无周小结及整改情况。科内岗前培训时间太短，应在3个月以内，对新进人员进行培训，以专科疾病知识为主。产科健康教育知识读本内容单一（爱婴医院知识），内容不全面，建议每个科室建一本，再挂在每个病房。病历书写临时医嘱签名不及时（大便常规，医嘱核对）。提问责任护士职责、一级护理内容、妊娠合并糖尿病的护理常规，回答时重点未突出。急救车旧，无抽屉拉手。2、三基理论考试与操作考核情况：三基理论考试共有32人，合格率100%，最高分81分（高阳），最低分66分（黄蓉），平均分73.9分。操作考核，抽考3名护士进行心肺复苏，高阳100分（单人徒手复苏），彭亚丽95分（双人心肺复苏），高丹90分（双人心肺复苏）。临床操作考核：抽考妇科孙诚静脉输液操作，操作流程熟练，核对情况及宣教工作较欠缺。（二）专家意见：1、急救车较陈旧。2、健康教育手册内容需进一步完善。3、现场提问，护理人员回答问题能力待加强。4、加强核心制度落实情况的督查。（三）整改措施1、加强三基考试考核培训，强化护理人员专业素质。2、按专家意见进行整改。旧急救车申请更换。（已更换）各科室按照专科特点，制定一本病房宣教手册；强化护理人员的培训，尤其是专科护理方面，要加强学习，灵活运用到临床，掌握沟通技巧。（2月份妇科