机修车间2009年-2012年事故案例汇总.doc

机修车间维修工脚趾砸伤事故一、事情经过2009年10月20日17点左右，戴某、刘某、李某在工业园DMF施工现场挪动377mm管道弯头时，由于管道与弯头焊接时底部无法焊接，当时用垫木把弯头垫高进行焊接，焊接完后准备把管道放平到地面，戴某在管道东侧，刘某、李某二人在管道西侧各用撬杠准备撬起管道把下面的垫木撤出，突然，戴某手中的撬杠从管道底部脱出，管道重力全部落到李某、刘某二人手中的48mm钢管撬杠上，致使二人手中的撬杠脱手，砸到李某右脚上，造成李某右脚脚趾受伤，送医院治疗。二、原因分析1、李某、刘某、戴某三人对撬动管道作业活动中的危险因素辨识不充分，作业过程中精力不集中，工作没有很好地相互配合，是出现此次事故的直接原因。2、戴某作为该项目施工负责人，作业前对危险因素辨识不充分，作业活动中使用工具不规范，造成承重过程中工具脱开，对此次事故的出现负有重要责任。3、李某自我保护意识差，作业过程中精力不集中，工作没有配合到位，对造成自身受伤负有主要责任。4、刘某作为共同施工人员，没有尽到“互保、联保”的职责，对出现此次事故负有一定责任。5、车间主任作为五厂支援园区项目建设带队负责人，没有教育员工时刻将安全放在一切工作的首位，日常对施工活动的管理不到位，对此次事故负有领导责任。三、预防措施1、机修车间主任陶某组织我厂支援园区项目建设人员认真学习该事故通报，让大家切实吸取教训，提高自身安全意识，自觉辨识和规避风险。2、在每一项施工作业活动前，项目负责人负责组织辨识危险因素，落实安全防范措施，并确保每一名参与施工人员能够掌握安全作业的要求。多人作业要做到相互配合、相互提醒和监督。3、作业活动使用的工器具必须满足安全要求，并且要做到正确、规范使用。机修车间车工划伤左手事故一、事故经过2010年12月13日16：30分左右，机修车间车床操作工魏某在操作车床加工直径DN200mm、厚度18mm盲板过程中，在停止车床拆卸盲板时，左手拿取盲板不牢，右手在去抓握的过程中，右腿不慎碰到车床操作手柄，造成车床卡盘启动，将左手无名指和小指划伤的轻伤事故。二、原因分析经过对该起事故认真进行调查分析，主要有以下原因：1、车床操作工魏某自我保护意识差，操作过程中没有及时辨识危害并加以防范；自身操作技术不熟练，未严格遵守操作规程，出现习惯性违章行为，是造成该起事件的直接和主要原因。2、机修车间内部安全管理有漏洞，对员工安全培训教育的效果差，对员工安全操作行为未有效关注，是造成该起事故的间接原因。三、预防措施1、机修车间要深刻吸取事故教训，车间内部组织开展事故大讨论活动，认真分析造成该起事故的根本原因，每人写出对该起事故的认识并结合本工作岗位如何避免伤害事故的发生。2、机修车间对车床操作存在的危险源进一步辨识和排查，制订和采取有效的防范措施，完善车床安全操作规程并上墙，25日前组织对车床操作人员进行一次考试，考试合格方允许独立上岗操作。3、全厂各单位要认清当前严峻的安全形势，进一步深入开展“反三违”和反习惯性违章活动，减少和消除习惯性违章和不规范的作业行为，避免安全事故重复发生。机修车间铁板砸伤事故一、事情经过：2011年5月19日，机修车间负责石膏砌块装置二楼预留口铺设平台施工作业。下午18：10分左右，维修工孙某和杨某沿斜梯往二楼抬花纹板（板长约1.3米，宽1米，厚5毫米），当时杨某在前面，孙某在后面，抬到楼梯第5、6蹬，杨某把铁板放到楼梯踏板上需倒把手时，铁板出现下滑，板角轧在杨某左脚小脚趾上，造成轻微骨折。二、原因分析1、维修工杨某自我保护意识差，缺乏工作经验，抬铁板倒手过程中，将铁板放置与楼梯踏板接触面小，又没有采取防范铁板滑脱的措施是导致事故发生的直接和主要原因。2、一同作业的维修工孙某，在作业过程中协作配合不到位，没有尽到安全互保责任，对该起事故的发生负有一定责任。3、班组长岳某对楼梯上抬铁板的作业活动的危险性认识不足，没有改变作业方式降低风险性，对该起事故的发生负有直接管理责任。4、主持工作的副主任马某内部安全管理出现松懈，没有及时发现和纠正作业活动存在较大风险的问题，对该起事故的发生负有单位管理责任。5、车间主任陶某对本单位事故负有领导责任。三、预防措施1、在今后类似工作中杜绝风险性较大的人工搬运作业，克服图省事、怕麻烦思想，采取利用导链吊装等机械式操作、可靠的作业方式。2、结合当前班组创建活动的开展，各车间组织制订、完善各项作业活动的工作程序和标准，使作业活动标准化、人的行为标准化、作业现场规范化。3、加强对员工的安全培训教育，特别是新工人、调岗人员的安全培训教育，提高他们的安全意识和技能。机修车间劳务派遣工被熏伤事故一、事故经过2011年9月6日8：40分左右，氢钾车间氯磺酸工段长邢某开启分离塔根部排液管阀门过大，造成分离塔内稀酸流到氯磺酸集液槽内产生气体外溢，将在管廊上除锈的机修车间一名劳务派遣工熏伤，送医院治疗。二、原因分析1、管理人员操作技能差。工段长邢某在系统停车期间保持微负压的情况下，开启分离塔排酸阀时开启过大，稀酸流入氯磺酸集液槽，破坏了系统的平衡状态，造成气体溢出，直接导致事故发生。2、安排检修工作时，沟通联系不到位。氢钾车间在变更既定检修项目时，未告知本车间管理人员，对在属地管理范围施工的人员也未进行告知。3、作业票证的办理不规范，存在未签批完毕就作业的违章行为。三、纠正预防措施1、组织各车间、各大班人员对该起事故进行学习、讨论。2、组织生产系统基层以上管理人员、维修工学习登高、动火、检维修等作业安全管理制度，并考试验证。3、组织职能科室和车间管理人员辨识氯磺酸装置检修、检查维护的项目，评审确定检修计划和方案，严格按方案组织实施。开车前制订开车方案，规范操作，确保开车安全。4、今后实施检维修工作必须组织检维修人员到作业现场辨识工作步骤、危险因素，落实防范措施。5、外来人员进入“属地管理”单位区域施工的，必须经属地单位对其进行教育培训，交代清楚施工过程及注意的危险因素。6、对作业票证“升级”管理，办理票证时必须经各单位负责人现场验证后签批。7、要求安全科要认真总结事故教训，对近期安全管理被动的根源进行认真分析，制定改进措施，脚踏实地的做好安全管理工作。机修车间司机刘某膝盖轻微扭伤事故一、事情经过2012年3月23日4：30分左右，机修车间自卸车司机刘某在卸完石膏，检查自卸车大箱内是否有石膏然后回驾驶室开车时，由于下雨后的地面湿滑不慎摔倒，造成左腿膝盖部位肌肉轻微扭伤。事件发生后，信息没有及时逐级上报相关领导，并且在早调度会上值班调度员和机修车间主任均未汇报。二、原因分析经过对事件的调查，有以下原因：1、司机刘某自我保护意识差，未辨识现场环境地面湿滑给操作活动带来的不安全因素，并且个人活动存在不安全行为，是造成自身受到伤害的直接和主要原因。2、工段长陆某对下属人员的安全管理不到位，对该起事件的发生负有班组直接领导责任。并且在早晨6：30分接到刘某事件报告后，没有调查落实事件原因及受伤情况，也没有及时地报告主任，没有认真履行班组长的管理职责。3、值班调度孙某对该起事件的发生负有大班管理责任。并且在早晨5：00接到刘某的电话事件报告，只是简单地进行了询问，没有现场调查落实，没有及时对伤情判断和做出处理，没有认真履行大班调度的管理职责。4、车间主任陶某对该起事件的发生负有单位直接领导责任。并且对下属的管理不严格，事件信息不能做到及时报告。5、技改科长玄某作为承包机修车间的安委会成员对该起事件的发生负有连带责任。三、纠正预防措施1、机修车间组织本车间员工对该起事件进行分析讨论，教育员工养成作业前、施工前及时辨识危险源的习惯，活动中杜绝违章和不安全行为的出现。2、各级人员对于发生的各类安全事故要立即逐级上报，并及时现场落实事故情况，及时做出判断和处理，防止因信息传递不及时造成事态的扩大。3、其它单位要认真吸取此次事件教训，严格落实“一抓两促”的管理原则，搞好现场环境治理，创造安全的现场环境。关于对苑仁龙砸伤脚部的处理通报一、事故经过2013年1月19日磷酸车间停车检修，铆焊工段长樊文军安排王广涛对磷酸2#过滤机底部集液槽托臂螺栓进行割除，安排苑仁龙对错气盘上错平台螺栓进行割除。14：40分左右，王广涛割除了三处托臂螺栓，设备科管理员尹胜要求王广涛对托臂螺栓进行拆除以便于落实螺栓型号，王广涛在用手锤敲击投下第2处托臂螺栓时，集液槽出现局部断裂，从高处落下砸到苑仁龙左脚脚背上，造成脚背红肿受伤。二、原因分析1、检修人员在割除积液槽托臂螺栓时对作业活动的风险辨识不充分，工作程序不规范，没有采取防止积液槽坠落的措施；现场交叉作业，没有采取防范措施；又因积液槽老化，槽内积料多造成脆裂坠落，是造成此次事故的直接原因。2、设备交付检修的程序执行不规范。磷酸车间虽然制订了过滤机检修方案，但辨识不充分，没有辨识出拆除集液槽的作业活动和风险，并且作为“属地单位”对检修活动监督不到位，没有及时发现和制止不规范的作业行为。3、各级管理人员在检修现场没有发挥监督、指导的作用，对作业活动不规范的行为和事故隐患没有及时发现和整改。三、处理意见经调查分析，根据年度安全目标责任状规定处理如下：1、机修车间主任段存科组织对检修项目的工作步骤和危害分析不到位，没有辨识出拆除集液槽及作业活动的风险；工作安排不到位，人员在狭窄空间交叉施工作业；对作业现场关注不够，对此次事故的发生负有单位直接领导责任，根据安全目标责任状规定，对其罚款100元，通报批评。2、磷酸车间主任陶孟营在组织检修方案的制订方面考虑不全面，没有辨识出需拆除集液槽的作业活动及风险，并且对外来参与检修人员作业活动现场监督检查不到位，没有及时发现和纠正不规范的作业行为，对此次事故的发生负有“属地单位”领导责任，根据安全目标责任状规定，对其罚款100元，通报批评。3、机修车间安全员郗清虎、磷酸车间安全员苑朝圣对作业活动现场安全监督不到位，没有及时发现和纠正不规范的作业行为，对此次事故的发生负有安全管理责任，根据安全目标责任状规定，每人罚款150元，通报批评。4、设备科管理员尹胜指挥不当，没有对拆除集液槽工作情况检查确认，也未与作业负责人樊文军联系，擅自安排王广涛用手锤敲击拆除托臂螺栓，对此次事故的发生负有一定责任，根据安全目标责任状规定，对其罚款150元，通报批评。5、铆焊工段长樊文军工作安排不到位，没有认真组织辨识和交待作业活动中的危险源和注意事项，并且防范风险的意识差，狭窄空间内安排交叉施工也未采取防范措施，对此次事故的发生负有班组直接管理责任，根据安全目标责任状规定，对其罚款200元，通报批评。6、作业人王广涛安全意识差，对安排的工作任务危险源辨识不充分，并且作业不规范，在拆除集液槽托臂固定螺栓时没有采取防止坠落的措施，“互保”意识差，对作业范围内交叉施工人员未及时提醒和制止，对造成苑仁龙受伤负有主要责任，根据安全目标责任状规定，对其罚款300元，通报批评。7、作业人员苑仁龙自我保护意识差，对狭窄空间内交叉施工作业危险源辨识不充分，对周围作业活动对自身作业安全造成的风险关注、防范不到位，根据安全目标责任状规定，对其罚款260元，通报批评。8、机修车间和磷酸车间在1月份车间（科室）级安全自主管理团队中直