课件：胃十二指肠溃疡的外科治疗.ppt

胃十二指肠溃疡的外科治疗,上海第二医科大学附属瑞金医院外科 上海市消化外科研究所,2019,-,1,病因,病理性高胃酸分泌 胃黏膜屏障损害 HP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害 介导炎性反应及变态反应 有细胞空泡毒素及相关蛋白 非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡,2019,-,2,十二指肠溃疡临床特点,好发于30岁左右男性 发作可有周期性 腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后3-4h） 进食、止酸剂有效,2019,-,3,胃溃疡特点,高发40-60岁 多位于胃小弯 腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始 进食止痛及止酸剂疗效差 治疗后易复发，易发生严重并发症， 胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难,2019,-,4,外科治疗溃疡的目的,消除溃疡症状 促进溃疡愈合 防止溃疡复发,2019,-,5,手术适应征,机械性幽门梗阻 急性穿孔 急性大出血 溃疡癌变,2019,-,6,相对适应证,溃疡病史长，发作频繁，症状日益加重 经严格的内科治疗而症状未改善，或短期内复发 有过穿孔、大出血病史，目前溃疡仍为活动性 X线示溃疡大，有穿透至胃、十二指肠外的征象 胃溃疡的手术指针相对较宽,2019,-,7,幽门梗阻,原因 幽门括约肌反射性痉挛 炎性水肿使幽门狭小 瘢痕组织形成，幽门狭窄,2019,-,8,临床表现 呕吐 有宿食 不含胆汁 病理生理 水电解质紊乱 低氯低钾性碱中毒 体征 营养不良 上腹部饱胀感 胃形 震水声,2019,-,9,诊断 症状体征 X线钡餐检查 形态 、部位 、性质 4小时钡餐排空 6小时后 25钡剂存留，有胃潴留 24小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻,2019,-,10,鉴别诊断 胃幽门部癌 成人幽门括约肌肥厚症 十二指肠球部以下的梗阻性病变 胃粘膜脱垂,2019,-,11,处理,积极支持 纠正水电解质平衡 胃肠减压 术前温盐水洗胃 手术,2019,-,12,溃疡出血,原因 溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出血 临床表现 呕血、吐血、黑便 循环系统症状,2019,-,13,病理生理 400500ml 脉速增快，苍白，可代偿 8001000ml 循环动力不稳定，血压下降 失血性休克,2019,-,14,诊断 病史症状体征 胃管吸引见鲜红不凝血 实验室检查 血红蛋白 红细胞计数 红细胞压积 进行性下降 特殊检查 胃镜检查,2019,-,15,鉴别诊断 胃癌 肝硬化合并门脉高压 应激性溃疡 急性胃炎 食管裂孔疝 食管贲门部粘膜撕裂,2019,-,16,处理 一、非手术治疗:预防、治疗失血性休克 止血、纠正血容量 胃肠减压观察出血速度和出血量 胃镜明确诊断、局部止血 积极治疗原发病 二、手术,2019,-,17,手术治疗指征,严重大出血，短期内休克 6-8小时输血600-900ml循环不稳或24h需输1000ml 才能维持血压及血球压迹 不久前曾有类似出血 进行药物治疗中发生大出血 年龄60岁 合并穿孔或幽门梗阻,2019,-,18,溃疡急性穿孔,原因 溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致 十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁 胃穿孔多见于老年妇女胃小弯,2019,-,19,病理生理 68小时 化学性腹膜炎 8小时后 细菌性腹膜炎,2019,-,20,临床表现,腹痛 突发性 持续性 可弥散 近期有溃疡活动症状 腹式呼吸消失 急性腹膜炎体征 全身中毒症状 X线见膈下游离气体,2019,-,21,鉴别诊断 胃癌穿孔 急性胰腺炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎,2019,-,22,处理原则,中止胃肠内容物进入腹腔 积极治疗原发病 防止复发,2019,-,23,治疗措施,一、非手术治疗：空腹、症状体征轻； 无法耐受手术者 1.禁食、胃肠减压 2.积极支持治疗 3.抗菌素应用 二、手术治疗为主 穿孔修补术:时间12h, 局部条件差 全身情况差无法耐受手术者 迷走神经切断术 胃大部切除术,2019,-,24,手术方式,迷走神经切断术 胃大部切除术,2019,-,25,迷走神经切断术原理,消除了头相胃酸分泌 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，阻断胃相分泌,2019,-,26,迷走神经切断术,迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 （壁细胞迷走神经切断术）,2019,-,27,优点,技术简单 创伤小 并发症少,2019,-,28,并发症,胃储留 吞咽困难 内脏的分泌和运动功能紊乱 胃小弯缺血坏死,2019,-,29,胃大部切除术原理,切除胃窦部消除胃泌素引起的胃酸分泌 切除大部分胃体减少壁细胞、主细胞数 切除了溃疡好发部位 切除溃疡本身,2019,-,30,胃大部切除术 技术要求 胃切除范围 决定胃酸降低的幅度 溃疡的切除 胃肠的重建（毕 1，毕2） 吻合口的大小：3cm左右 结肠前或结肠后胃空肠吻合 胃空肠吻合空肠输入袢的长短,2019,-,31,胃大部切除术后并发症,2019,-,32,胃出血,早期出血 24h之内 原因 残胃断端 吻合口空肠粘膜 止血不彻底所至 症状 胃肠减压中可见持续不断的出血 色鲜红,2019,-,33,处理 预防为主 术时仔细缝合 止血、输血 胃肠减压 加强支持 出血量多，血液动力学改变 手术止血,2019,-,34,晚期出血 710天 原因 系吻合口结扎血管的缝线过早脱落 症状 出血量较少 黑便为主 处理 保守治疗为主 手术,2019,-,35,十二指肠残端破裂,原因：十二指肠残端血供不良 十二指肠残端关闭不严密 空肠输入袢梗阻,2019,-,36,临床表现 术后 45天 突发性上腹部剧痛 腹腔引流或腹腔穿刺可见大量胆汁 急性弥漫性腹膜炎体征 处理 术后48小时之内，再手术，修补和引流 超过此时间则充分引流腹腔,2019,-,37,吻合口排空障碍,特点 症状在术后数日出现 溢出性呕吐 含或不含有胆汁 造影胃扩张、胃储留、排空延迟,2019,-,38,原因 机械性 吻合口水肿 吻合口过小 胃肠壁翻入过多 空肠逆行套叠堵塞 功能性 胃弛张无力,2019,-,39,治疗 非手术治疗为主 禁食 胃肠减压 营养支持 46周无效，再次手术,2019,-,40,急性完全输入段梗阻 原因 内疝 输入输出袢交叉成角 系膜过紧压迫输入袢 临床特点：突发性上腹部疼痛和频繁呕吐 频繁呕吐不含胆汁液 呕吐后症状不改善 多见于毕II式结肠前吻合 术后的任何时间内都可发生 处理 及时手术,2019,-,41,慢性不全性输入段梗阻 原因 胃肠壁翻入过多 空肠袢过短引起牵拉 空肠输入袢过长引起曲折粘连 临床表现 间歇性大量呕吐胆汁 呕吐与进食有密切关系 进食后不久出现呕吐，为喷射性突 呕吐为不含食物的胆汁 呕吐后症状立即消失,2019,-,42,慢性不全性输入襻梗阻,诊断 临床症状 钡餐检查 激发试验 治疗 症状轻, 起病缓,保守治疗 数周或数月症状不缓解或加重，手术,2019,-,43,输出袢梗阻,原因 机械性梗阻 特点 上腹饱胀、呕吐物含食物与胆汁 钡餐检查可见钡剂进入空肠输入袢 空肠输出袢不显影,2019,-,44,早期倾倒综合征,临床表现 进食30分钟内发生 胃肠道 上腹胀满 恶性呕吐 腹泻便稀 肠鸣音活跃 神经循环系统 心慌、出汗 眩晕 苍白、无力。,2019,-,45,原因 大量食物直接进入小肠使肠管膨胀扩张 高渗食物在肠道从肠道壁吸出大量体液 肠道扩张可引起 5羟色胺等肠道激素 的释放导致肠道蠕动加快及血管舒张 血容量减少引起循环系统症状 处理 保守治疗为主 无效者可考虑手术 空肠代胃术,2019,-,46,晚期倾倒综合征,临床表现 进食2-4h后发生 胃肠道 不明显 神经循环系统 心慌、出汗 眩晕 苍白、无力,2019,-,47,原因 幽门排空过快糖大量吸收血糖急速升高及 上段空肠高渗物引起高血糖素释放,刺激B 细胞释放胰岛素分泌产生低血糖 处理 保守治疗为主控制饮食,2019,-,48,残胃癌,定义 各种原因行胃部手术，若干年后在胃内 发生的肿瘤，一般良性病变相隔 5年， 恶性病变相隔应 20年。 临床特点 发生率 15 男女之比5.4 : 1 原手术方式多为毕II式吻合,2019,-,49,病因 慢性胃炎 细菌作用 其他因素:低酸、胆汁 治疗 扩大的全胃切除术,2019,-,50,碱性返流性胃炎,发病率 518 （平均 10） 原因 过量的十二指肠内容物返流所至 胃手术后胆汁胰液共同作用 肥大细胞破裂释放活性物质 临床表现 胸骨后灼痛并恶性呕吐 呕吐物中有胆汁 制酸药不能缓解 进食后症状加剧,2019,-,51,诊断 病史 胃镜检查 组织学检查胃液分析 激发试验 治疗 药物 全胃肠道外高能营养 分流胆汁或阻止胆汁返流 RY手术,2019,-,52,吻合口溃疡,病因 胃切除范围不足 胃窦组织残留 输入襻过长 迷走神经切断不完全 胃潴留 内分泌紊乱 致溃疡药物,2019,-,53,临床表现 腹痛 出血 穿孔 诊断 X线 胃镜检查 胃泌素测定 治疗 药物治疗 手术治疗,2019,-,54,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析