课件：气管切开术的护理.ppt

气管切开术的护理,博州人民医院外三科 范莉,简 介,气管切开是切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。气管切开术是抢救重型脑损伤、脑出血及其它重症患者解除其呼吸道梗阻,改善呼吸功能的一项重要措施.但作为有创人工气道,气管切开带来的肺部感染是护理的重点及难点.有研究表明,气管切开后造成的细菌感染率96.3%.近几年,我们医院也建立了重症监护病房(ICU),为防治气管切开所致的肺部感染采取了积极的护理对策,气管切开术的手术指征,1. 持续昏迷短时间内难以清醒者（ 昏迷时间大于6 小时，估计24小时不能清醒）。 2. 伴有后组颅神经麻痹，颅底骨折出血较多鼻漏明显者。 3. 慢性呼吸道疾病，痰多不易咳出或有误吸者。 4. 合并有严重胸部损伤，特别是多根多处肋骨骨折和反常呼吸。 5. 因呼吸道不畅不能维持正常血氧饱和度的患者。,切 口,多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并以手指探查环状软骨及气管， 是否保持在正中位置。确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环，刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。以弯钳或扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。 创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。 保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。,1.气管切开病室要求 将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内。室温1820，湿度50%70%.对于室内空气消毒，采用紫外线消毒法,每日2次，拖把固定使用，对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。定期做室内空气培养及痰培养。 2.气管切开术后24h内护理 注意创口及套管内有无出血、有无皮下气肿、气胸，定期测体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时报告医生处理。 3.保持呼吸道通畅 及时吸痰，吸痰时严格无菌技术操作，动作要轻柔，每次15s，如痰液较多者，35min后重吸。每次吸痰前吸氧3min，改善因吸痰造成的缺氧。预防呼吸道感染。每次吸痰应翻身、叩背，以利痰液排出。,4.气管切开后与外界相通异物、灰尘等容易进入气管套管内，气管套管口覆盖生理盐水浸湿的纱布23层，以保持吸入的空气有一定的湿度，并可防止异物进入气管内，气管套管下的纱布每日更换24次，更换时用安尔碘或75%的酒精棉球擦拭气管切开伤口及周围皮肤，并观察渗出物的颜色及性质。 5.防止气管套管脱出 (1).气管套管系带应打3个外科结松紧可以容纳1指为宜。 (2).要经常注意检查系带的牢固性。 (3).注意调整系带松紧，皮下气肿消退后重新系好。 (4).嘱咐患者勿用力咳嗽，吸痰要轻。,6.气管内吸痰管与口腔、鼻腔吸痰管要严格分开使用气管内吸痰要吸一次更换一根吸痰管，防止交叉感染。 7.加强口腔护理 用生理盐水棉球擦洗口腔每日2次，防止口腔感染及口腔并发症的发生。 8.气管内套管消毒 每4h1次，具体方法如下。 （1）金属内套管煮沸消毒、清洗、再煮沸消毒。 （2）一次性内套管消毒500ml水中加健之素1片或2片，浸泡30min后再用生理盐水冲洗干净。,吸痰的目的: 清除气道分泌物，防止分泌物坠积，保持呼吸道通畅，减小气道阻力，防止分泌物干结、脱落而阻塞气道，留取痰标本有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性。 吸痰的临床指征 1.患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音。 2.出现人机对抗或气道内压力增高。 3.患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难。 4.血氧饱和度下降，血压及心率的改变。 吸痰管的选择： 管壁光滑、顶端圆润、软硬适中，直径不得超过导管内经的二分之一，以三分之一为宜。,吸痰的注意事项,1、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。 2、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。 3、吸痰前应深呼吸3-5次，使用呼吸机者，需过度通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。 4、吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。 5、吸引负压以150-200mmHg为宜。 6、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。,吸痰效果评价 1.呼吸音的改变 2.呼吸阻力降低 3.潮气量增加 4.血氧饱和度改善 5.呼吸情况改善 6.血压、心率的改变 防止切口感染： 1.每日切口换药一次，更换套管下纱布，严格无菌操作。 2.及时吸除分泌物，更换被浸湿的纱布。 3.遵医嘱使用抗生素。 4.观察体温、切口、敷料，气管内分泌物的性质和量。,防止再次发生呼吸困难,如果再次呼吸困难，应考虑: 1.套管内管阻塞：应迅速拔除内管。 2.套管外管或下呼吸道阻塞：应吸出管内深处的分泌物。 3.套管脱出：由于套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚，皮下气肿及剧烈咳嗽等，均可导致套管脱出。,充分湿化 人工气道建立后，患者的呼吸模式、呼吸途径也就发生了改变，外界气体直接进入气管，未经过鼻腔及咽部的湿化、温化和过滤，吸入的气体全部由下呼吸道加温和湿化，下呼吸道分泌物中的水分丢失增加。干燥的气体损害呼吸道上皮，很容易造成呼吸道黏膜干燥，痰液干结不易排出，从而使呼吸道抗感染能力明显下降，容易并发下呼吸道感染，还可使肺表面活性物质遭到破坏，导致肺顺应性下降，从而引起或加重缺氧、炎症。因此，气道有效湿化是护理人工气道患者一项非常重要的措施。而湿化的效果直接影响人工气道的护理质量。,湿化效果评价 湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象。 湿化不足：分泌物粘稠、有痰液块咳出，吸引困难、有突然的呼吸困难、发绀加重、导管内壁有结痂。 湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安。,气囊套管的管理,理想的气囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注。 气囊的管理 每隔4小时将气囊放气一次，防止气管粘膜受压而造成伤害。 气囊上分泌物清除的目的 防止分泌物聚集引起气管粘膜糜烂及感染。 气管上分泌物清除的方法：口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管从气管切开内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管切开长度2厘米，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后气囊充气。（操作时必须两人操作，一人放气囊，一人吸痰）,饮食护理 最好在入院48小时内开始 ，在喂养前必须检查气囊充气情况，使用小号胃管，小量持续喂养比大量快速推注喂养好。 胸部物理治疗：翻身叩背,翻身扣背目的： 昏迷病人，长期卧床不能改变体位的患者，肺部分泌物滞留，因此要经常给病人翻身扣背使粘附于气管壁的分泌物能应叩击而松落以便病人能咳出或被吸出痰液，防止气道分泌物潴留，预防坠积性肺炎。 翻身扣背方法： 扣背运用外手腕、空心拳，根据实际病情决定力度手手指并拢，保持手指弯曲，在吸气或呼气时轻柔的沿着支气管的大致走向由外向内、由下往上有节奏的叩击胸壁，扣拍15分钟为宜，可用毛巾覆盖扣拍的部位以保护皮肤。叩击时从第十肋间隙，胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，不在脊柱、肾脏或其他重要器官扣拍。为达到效果必须在手和患者皮肤之间存留空气。,拔管： 喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管12昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长出瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术,结 束 语,强化呼吸道管理，保持呼吸道通畅，加强吸痰及湿化雾化是气管切开护理中最关键的措施。 气道管理重在细节，需要每位医护人员严格遵循各项操作规程，发扬慎独精神，预防并发症，最大程度保证病人的安