课件：肿瘤.ppt

2019,-,肿 瘤,1,2019,-,目的要求,1.掌握肿瘤的分类和命名原则。 2.掌握肿瘤的诊断步骤和治疗原则。 3.了解常见的体表良性肿瘤的诊断和治疗。,2,肿瘤-概念,肿瘤是机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。 新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。,肿瘤发病率增加的原因,环境致癌物增多 随着医学的发展，过去许多威胁人类健康的急性传染病等已得到控制，心血管和癌症等目前尚无十分有效方法的疾病日趋突出 人口老龄化 肿瘤诊断水平的提高,1.良性肿瘤 一般称为“瘤” 来源组织+瘤 2.恶性肿瘤 来自上皮组织者称为“癌” ；来 自间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤称之为“母细胞瘤” 肿瘤的命名 解剖部位(器官)（或+组织来 源）+ 肉瘤/癌 3.交界性或临界性肿瘤 生物学行为显示良性 与恶性之间类型,一、分类,某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，何杰金病等,一、分类,一、分类,有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果,显示生物学为恶性的肿瘤,如颅内良性肿瘤伴颅内高压，肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖,二、病因,恶性肿瘤的病因尚未完全了解 1、环境因素 化学因素 物理因素 生物因素 2、机体因素 遗传因素 内分泌因素 免疫因素,A、烷化剂：如有机农药，硫芥，消毒剂、灭 菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等 B、多环芳香烃类化合物 : 3，4苯并芘，易致 皮肤癌与肺癌 C、氨基偶氮类: 为染料类（纺织品、食品、 饮料）易诱发膀胱癌，肝癌 E、真菌毒素和植物毒素: 黄曲霉素-肝、胃、结肠癌 F、其它: 金属致癌剂（镍、铬、砷）-皮肤癌,化学因素,物理因素,电离辐射 放射线，致皮肤癌，白血病 紫外线 致皮肤癌 其它 烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关,主要为病毒因素，如EB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关此外，寄生虫与肿瘤，有关如华枝睾吸虫肝癌 DNA肿瘤病毒 致癌病毒 RNA肿瘤病毒,生物因素,与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌症有遗传倾向性，即遗传易感性，如结肠息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等,遗传因素,与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。,内分泌因素,先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤 关于肿瘤发生还有其它方面因素，如营 养，微量元素，精神因素等,免疫因素,肿瘤的发病机制,环境因素 激活促癌基因 细胞基因组突 恶性 变遗传因素 肿瘤 灭活抑癌基因,1.恶性肿瘤的发生、发展过程 30-40年 10年 3-5年（ 1年最长10年） 正常细胞癌前期原位癌 浸润癌 癌前期: 一切有潜在可能发展成癌的良性病变，常见有粘膜白斑，消化道腺瘤，乳腺囊性增生，慢性溃疡长期不愈 原位癌: 癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的磷状上皮内,尚未破坏基底膜。 真正的原位癌无转移能力 浸润性癌：癌细胞突破基底膜，呈生芽状伸入间质,三、 病理及分子事件,2.肿瘤细胞增殖周期,细胞增殖分裂依次经G1、S、G2和M期，细胞增殖或静息后（GO）再次进入周期或细胞凋亡,恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一 高分化: 级 细胞接近正常分化程度,恶性程度低 中分化：级 中度恶性 低分化（或未分化）：级 核分裂象多，恶性程度高 恶性程度与下列组织化学有关: 1.核酸增多 2.酶的改变:骨肉瘤碱性磷酸酶活性高 3.糖原减少：肿瘤内糖消耗增快,3.肿瘤细胞的分化,4.转 移,1.直接蔓延：肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长 2.转移：肿瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管，被带到它处生长，形成与原发肿瘤同种类型的肿瘤，这个过程称为转移 淋巴转移 血行转移,淋巴道转移：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移 淋巴结 肿瘤细胞 血道转移 绕过淋巴结 淋巴结内自毛细淋巴管直接转移到毛细血管,关于恶性肿瘤的淋巴道转移，下列哪项不正确,大多数为区域淋巴结转移,可跳跃式转移,癌细胞不会绕过淋巴结,乳腺癌癌细胞可浸润皮肤淋巴管呈卫星结节,A,B,C,D,提交,血道转移 门脉系统 腹腔肿瘤 肝脏 体循环 四肢肉瘤 肺脏 椎旁V系统 脊柱,3.种植性转移 肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移 如胃癌种植于骨盆,瀑布式转移 淋巴道转移： 跳跃式转移 门脉系统 肝 血道转移： 腔静脉系统 肺 椎静脉系统 骨,Metastasis.,肿瘤生长方式,良性肿瘤：生长缓慢，膨胀性生长，有完整包膜 恶性肿瘤：生长快，浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展，境界不清,青春期乳腺纤维腺瘤 出血感染 良性生长慢 恶变时 恶性 生长快,生长速度,生 长 方 式,膨胀性生长,浸润性生长,外生性生长,种植性转移,血道转移,直接蔓延,临床表现,1.局部表现： 肿块：是浅部肿瘤的第一症状，深部肿瘤可压迫器官或梗阻 疼痛：膨胀性生长、破溃、感染刺激神经末梢 溃疡：生长快，血供不足或感染 出血 梗阻 转移症状：区域淋巴结肿大、骨转移疼痛或病理性骨折等,肝癌并腹水,2.全身症状,良性肿瘤：多无全身症状 恶性肿瘤：发热、消瘦、贫血、乏力及恶液质等 特殊部位的肿瘤： 嗜铬细胞瘤 高血压 甲状旁腺瘤 骨质改变 颅内肿瘤 颅内高压、神经定位症状,诊 断,年龄： 儿童 胚胎性肿瘤、白血病 青少年 肉瘤 中年以上 癌 病程： 良性者：病程长，伴出血、感染或恶变者,病程短 恶性者：病程短,诊 断,家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等 癌前期病变史或相关疾患史： 乙肝 肝癌; EB病毒感染 鼻咽癌; 萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉 胃癌; 口腔黏膜白斑 癌 个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露,体格检查,全身检查： 局部检查： 1.肿块部位 2.性状：大小、外形、质地、边界、活动度、表面温度等 3.区域淋巴结和转移灶的检查,实验室检查,常规化验：血、尿、粪常规，血沉 多发骨髓瘤bence-jones蛋白 肿瘤标记物检测：由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。可分为蛋白类、糖类、酶类、和激素类肿瘤标记物。 是肿瘤组织诱发的或免疫代谢异常产生的生物活性物质和因子。可在肿瘤细胞内，也可分泌于体液和排泄物中，如甲胎蛋白AFP，前列腺特异抗原PSA. 有相对意义：1.在正常或增生良性组织中存在 2.有的在非肿瘤组织一过性表达 3.一肿瘤有多个标志物，一标志物在多个肿瘤中有表达,实验室检查-肿瘤标志物,蛋白类肿瘤标志物 甲胎蛋白（AFP） 肝癌、胚胎肿瘤 癌胚抗原（CEA） 胃肠道肿瘤、肺癌等,实验室检查-肿瘤标志物,糖类肿瘤标志物 CA-199 胰腺癌 CA-125 卵巢癌 CA-153 乳腺癌 酶类肿瘤标记物 酸性磷酸酶 前列腺 碱性磷酸酶 肝癌、骨肉瘤或骨转移癌 乳酸脱氢酶 肝癌、淋巴瘤,实验室检查-肿瘤标志物,激素类肿瘤标记物 绒毛膜促性腺激素 绒毛膜上皮癌 抗利尿激素 垂体肿瘤 生长激素 胰岛素 胰岛细胞瘤,原发性肝癌,癌胚抗原阳性,甲胎蛋白阳性,酸性磷酸酶增高,碱性磷酸酶和酸性磷酸酶均增高,A,B,C,D,提交,结肠癌,癌胚抗原阳性,甲胎蛋白阳性,酸性磷酸酶增高,碱性磷酸酶和酸性磷酸酶均增高,A,B,C,D,提交,前列腺癌,癌胚抗原阳性,甲胎蛋白阳性,酸性磷酸酶增高,碱性磷酸酶和酸性磷酸酶均增高,A,B,C,D,提交,前列腺癌骨转移伴增生性骨反应,癌胚抗原阳性,甲胎蛋白阳性,酸性磷酸酶增高,碱性磷酸酶和酸性磷酸酶均增高,A,B,C,D,提交,实验室检查,基因诊断：PCR技术，确定肿瘤或癌变特定基因的存在。有 1.癌基因的激活和过度表达 2.抑癌基因的突变与丢失 3.核苷酸异常的串联重复 4.错配修复基因突变,右上肺鳞状细胞癌,影像学检查-X线,DSA检查,食管中段长约5cm呈鼠尾样狭窄；黏膜中段；失去正常管腔形态；狭窄以上扩张,食 管 中 下 段 浸 润 癌,钼靶X线,钡 灌 肠,右肺鳞状细胞癌: 纵隔窗示右上肺一结节,呈浅分叶,影像学检查-CT,右肺鳞状细胞癌: 肺窗示右上肺结节,呈典型毛刺征,影像学检查-CT,恶性淋巴瘤增强示血管明显强化;肿块边缘强化,影像学检查-CT,恶性淋巴瘤增强示血管明显强化;肿块边缘强化,影像学检查-CT,影像学检查-MRI,胶质瘤:侧脑室旁占位,呈长T1长T2信号,侧脑室明显受压移位,影像学检查-MRI,胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化,MRI还可显示冠状位和矢状位图象,肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形,脊髓受压,影像学检查-MRI,影像学检查-骨ECT,骨ECT示多个椎体放射性核素浓聚,骨ECT敏感性高,常早于症状出现3-6个月,影像学检查,超声显像：判断囊性与实性 乳腺X线片-钼靶 正电子发射计算机断层（PET）：功能显像，反映组织对葡萄糖（18F-FDG）的利用率,内镜检查,病理形态学检查： 体液自然脱落细胞 1.细胞学检查: 黏膜细胞 细针穿刺涂片 2.病理组织学检查,良性肿瘤,恶性肿瘤,病理形态学检查,食管肉瘤,肾癌,肝腺瘤,家族性结肠息肉病,分期-国际抗癌联盟（UICC）,分期目的： 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流,TNM分期 T(tumor) ：原发肿瘤 N(node) ： 区域淋巴结 M(metastasis) ：远处转移,一级预防 二级预防 三级预防,预防-1/3 can be prevented,1/3 cured, 1/3 relieved,病因学预防,早发现、早诊断、早治疗,提高生活质量、生存期,去除环境中致癌剂、改善不良生活方式、饮食习惯,普查、高危人群监测，提高早期诊断能力,合理综合治疗、康复治疗、止痛,治 疗,综合治疗:根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和疾病的发展趋势，合理地有计划地综合运用现有治疗手段，提高生存率，改善生活质量,手术治疗,根治手术:包括原发癌所在器官的部分或全部,连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。 乳腺癌根治术 1894年Halsted，将整个患病乳腺,连同肿瘤周围至少5CM宽的皮肤、乳腺周围组织、胸肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除,手术治疗,扩大根治术:在根治术的基础上适当切除附近器官及区域淋巴结 姑息或减症手术:减轻症状,改善生活质量,化 疗,化疗可治愈的肿瘤（治愈率30%） 淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病 配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤 小细胞肺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大肠癌,静止期,药物分类二 1)细胞毒素类药物；2)抗代谢类药；3)抗生素类；4)生物碱类；5)激素类；6)其他,药物分类一 1、细胞周期特异性 2、细胞周期非特异性,联合化疗的原则,药物的作用的机理不同 药物作用的周期、时相不同 药物的不良反应尽量不要叠加 最重要的是要应用的联合化疗方案经过严格的临床试验证明其有效性,化学治疗的种类,根治性化疗（Curative Chemotherapy） 辅助性化疗（Adjuvant Chemotherapy） 新辅助化疗（NeoadjuvantChemotherapy） 姑息性化疗（Palliative Chemotherapy） 研究性化疗（InvestigativeChemotherapy） 化疗副作用： 1.白细胞、血小板减少 4.血尿 2.消化道反应 5.免疫降低 3.毛发脱落,放 疗,肿瘤对放射线的敏感性分为三类 1)高度敏感：淋巴造血系统肿瘤 2)中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌 3)低度敏感：腺癌、软组织及骨肉瘤,内照射（后装）,外照射（直线加速器）,生物治疗 免疫治疗； 基因治疗,中医中药治疗,随访,八、预后,影响恶性肿瘤转归和预后的好坏取决于 病期早晚 、组织学特点 、治疗水平 生存率 指在同时治疗的病例，生存者的百 分率 ，包括带瘤生存者 治愈率 是指无瘤生存的百分率,痣与黑色素瘤,脂肪瘤,血管瘤,皮脂囊肿,思考题,1、肿瘤如何分类 2、肿瘤如何分期 3、肿瘤的局部表现主要有哪