课件：异位妊娠新进展杨华光.ppt

异位妊娠新进展,第四军医大学唐都医院妇产科,杨 华 光,2019,-,1,2019,-,2,2019,-,3,精子通过阴道、子宫进入输卵管。在这里遇到卵细胞。精子与卵细胞相结合形成受精卵。受精卵进行细胞分裂并植入子宫内膜，继续发育。,受精部位,子宫内膜,胚胎发育,输卵管,2019,-,4,2019,-,5,2019,-,6,2019,-,7,概 述,正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜，受精卵着床于子宫体腔以外，称异位妊娠。 它是妇科最常见的急腹症，也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一。 异位妊娠=宫外孕宫颈妊娠子宫残角妊娠,2019,-,8,概 述,其发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见部位为输卵管，占95%以上。 发生率近年有上升趋势。 由于异位妊娠症状体征变化多端，故有“异位妊娠最容易诊断、异位妊娠最不容易诊断”之说。,2019,-,9,输卵管妊娠,卵巢妊娠,腹腔妊娠,宫颈妊娠,2019,-,10,2019,-,11,2019,-,12,输 卵 管 妊 娠,2019,-,13,2019,-,14,输卵管妊娠,输卵管妊娠以壶腹部最常见(55%60%)，其次是峡部(20%25%)和伞部(17%)，间质部少见(2%4%)。,2019,-,15,病因学,慢性输卵管炎：包括粘膜炎和输卵管周围炎（淋球菌、支原体、衣原体感染导致输卵管炎诱发异位妊娠应引起临床重视）； 盆腔手术史，尤其是输卵管手术史：包括输卵管电凝术、术、绝育术等，其它盆腔手术如卵巢肿瘤手术、剖宫产术也可以增加异位妊娠的危险性； 不良妊娠史：尤其是有过异位妊娠史，再次发生异位妊娠的机率明显增加；,输卵管妊娠,2019,-,16,胚胎本身的缺陷：异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色体畸形； 输卵管发育不良或先天性畸形或功能异常：屈曲、细薄、肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等； 受精卵游走：进入对侧输卵管。 内游走：经宫腔； 外游走：经腹腔。 辅助生育技术； 其它：如内分泌精神因素、吸烟等，肿瘤压迫等。,病因学,输卵管妊娠,2019,-,17,病 理,输卵管妊娠,输卵管变化：因输卵管管壁薄、蜕膜反应差不能给孕卵提供足够的营养，滋养叶细胞浸润输卵管管壁肌层（易误诊为绒癌）； 子宫的变化：子宫肌层及内膜出现宫内孕时相应的变化（蜕膜反应），但蜕膜易脱落而致阴道流血。AS反应并非输卵管妊娠时所特有。当胚胎死亡或子宫内膜又可恢复正常月经周期变化；,2019,-,18,输卵管妊娠流产：分为完全流产和不完全流产； 输卵管妊娠破裂：尤其是狭窄部和间质部妊娠易发生破裂； 子宫后血肿； 继发性腹腔妊娠； 间质部妊娠多为输卵管妊娠破裂，少数可破裂入子宫腔以宫内流产而结束； 陈旧性宫外孕：流产或破裂后，出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，血肿机化变硬并与周围组织粘连。,转 归,输卵管妊娠,2019,-,19,与妊娠有关的表现 与异位有关的表现 与破裂或流产有关的表现 其它表现,表 现,输卵管妊娠,2019,-,20,停经：典型病例有68周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月经的区别； 宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。,与妊娠有关的表现,输卵管妊娠,2019,-,21,盆腔肿块 未破裂的妊娠块：宫旁，23cm大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差； 破裂或流产后形成的血凝块：宫旁，23cm大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差,与异位有关的表现,输卵管妊娠,2019,-,22,腹痛：常常是就诊的主要症状，常先于阴道流血症状，可表现为一侧突发性撕裂样疼痛，也可表现为下腹部隐痛或酸胀痛，也可表现为全腹痛，甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等； 阴道不规则流血：胚胎死亡后常有阴道不规则流血，量少于月经量，可伴有脱模管型或脱模碎片排除； 晕厥或休克； 急腹症表现：压痛、反跳痛，移动性浊音，腹穿或后穹窿穿刺阳性,与破裂或流产有关的表现,输卵管妊娠,2019,-,23,2019,-,24,可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。是误诊的重要原因,其 他 表 现,输卵管妊娠,2019,-,25,异位妊娠如发生流产或破裂则诊断容易，但对未发生流产或破裂者，或者症状体征不典型者，则诊断较为难。,诊 断,输卵管妊娠,2019,-,26,正常妊娠时，倍增时间为1.7天，孕10周达高峰，妊娠中晚期仅为高峰的10%； hCG特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。 血hCG水平明显偏低，倍增时间为38天； 血hCG上升不正常，动态观察变化对异位妊娠诊断有价值。hCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。,hCG测定临床意义,输卵管妊娠,2019,-,27,对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是阴道超声其准确率高达94%左右，凡血hCG阳性，超声检查宫内妊娠证据不足者，均需用各种方法寻找异位妊娠的证据。,超声诊断,输卵管妊娠,2019,-,28,宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜； 宫旁见边界不清回声不均的混合性包块（血凝块）； 盆腔可能有积液； 20%左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区，甚至可见胎芽及胎心搏动。,异位妊娠典型声像特点,输卵管妊娠,2019,-,29,hCG（），子宫空虚，附件肿块或和盆腔游离液体，95为异位妊娠； hCG（），子宫空虚，附件无肿块或盆腔无游离液体63%为异位妊娠； hCG达60006500mIUml时，未见宫内妊娠囊者，异位妊娠可能性大。,结合hCG更有助于诊断,输卵管妊娠,2019,-,30,正常妊娠3335天可见宫内妊娠囊，经阴道则3033天可见； 10%20%异位妊娠患者有假妊娠囊表现：位于宫腔正中，形态似宫腔，环周边回声低，无绒毛光环（双环征），透声欠佳，不随孕周增大，甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征； 宫内妊娠流产后，宫腔可无妊娠囊血，hCG偏低且渐降。,其它注意事项,输卵管妊娠,2019,-,31,不凝血； 存在有假阴性或假阳性。,后穹隆穿刺,输卵管妊娠,2019,-,32,2019,-,33,2019,-,34,只适用于阴道流血多或血hCG阳性、B超未发现宫旁肿块、而阴道流血时间较长，不能排除流产者； 诊刮见蜕膜无绒毛或内膜呈AS反应，应怀疑异位妊娠的可能。,诊 刮,输卵管妊娠,2019,-,35,异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认； 研究发现在妊娠510周内血清孕酮值与孕龄不相关，其值是相对稳定的，较hCG需连续动态观测更有临床意义； 学者认为hCG浓度可测出时，血清孕酮P47.7nmol/L (15ng/ml)，不论孕龄大小，均提示异位妊娠； 学者推荐以56nmol/L作为血清孕酮诊断异位妊娠的临界值。,血清孕酮测定,输卵管妊娠,2019,-,36,可明确异位妊娠部位、大小、范围以及处理。,腹腔镜,输卵管妊娠,2019,-,37,图 示,2019,-,38,宫内妊娠流产：易与早期未破裂输卵管妊娠混淆，早早孕先兆流产随妊娠时间延长，可出现宫内妊娠现象；不全流产则因胚胎残留物多少而表现不一； 黄体破裂：多发生在月经前期，无停经史及早孕反应，hCG（-）； 急性输卵管炎：无停经史及早孕反应，hCG（-），炎症反应； 外科急腹症：阑尾炎、穿孔、结石等。,鉴别诊断,输卵管妊娠,2019,-,39,病史了解不够：尤其是首诊于内外科者，忽视了解月经史等；误将阴道不规则流血认为是月经来潮； 没有动态观察病情变化、hCG变化、超声检查变化； 人工流产时，吸出物检查不仔细，甚至不检查吸出物； 药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠； 对曾有结扎史及使用IUD者重视不够，将腹痛、阴道流血归咎于月经不调、附件炎、宫体炎； 对否认有性生活史者，忽视异位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴时，未婚者往往否认性生活史； 对老年妇女忽视异为妊娠的可能。 可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。,异位妊娠的误诊,输卵管妊娠,2019,-,40,非手术治疗：早期诊断为非手术治疗提供了条件，以发展的眼光看，非手术治疗将成为异位妊娠的首选治疗方法。 手术治疗：目前仍为主要的治疗方法。,治 疗,输卵管妊娠,2019,-,41,不予特殊处理，仅严密观察，以等待其自然痊愈。,期待疗法,输卵管妊娠,2019,-,42,病情稳定，无明显症状； B超检查盆腔包块直径3cm，无胎心活动，直肠凹积液100ml者； hCG200U/L，且逐日下降者。 观察期间发现内出血的征象，或hCG水平持续不降，应该其他疗法。,期待疗法的适应症,输卵管妊娠,2019,-,43,较期待疗法减轻了盆腔的粘连，提高了今后的生育率，更较手术治疗避免了手术及术后的并发症，尤其适合年轻要求生育的妇女，常用药物为氨甲喋呤（MTX）。,药物治疗,输卵管妊娠,2019,-,44,患者一般情况良好，无明显内出血，无明显腹痛； 附件肿块直径4cm； 血hCG的水平5000mU/ml，具有上升趋势者； 肝功能、血常规、凝血机制正常； 持续性异位妊娠以及保守性手术后残留滋养细胞者。,药物治疗适应症,输卵管妊娠,2019,-,45,明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）； B超检查附件肿块有胎儿存活者； 血hCG5000mU/ml者为相对禁忌症。,药物治疗禁忌症,输卵管妊娠,2019,-,46,口服：MTX 0.4mg/kg.d5天（一疗程），仅适用于保守性手术后的持续性异位妊娠； 肌注：MTX 0.4mg/kg.d5天（一疗程），一周开始第二疗程； MTXCF方案（CF：四氢叶酸钙）：MTX 1mg/kg.d（1.3.5.7.日） CF 0.1mg/kg.d解毒（2.4.6.8日）； MTX单次肌注：MTX 50mg/m2； 腹腔镜下局部注射MTX1025 mg + 生理盐水24ml；宫腔镜下输卵管插管注射。,用药方法,输卵管妊娠,2019,-,47,米非司酮终止早孕的机理：与孕激素受体结合，阻断孕酮的作用； 对停经天数少、体内孕激素水平相对较低者，米非司酮抗早孕效果更好；胚囊较大，药物不能使绒毛完全死亡，可能致异位妊娠不全流产、出血甚至输卵管破裂，故以早期异位妊娠为宜（45天）； 方法：米非司酮 100mg 2次/日 总剂量600mg 隔34天查血hCG及孕酮； 成功率77.8%90%，孕酮降至正常所需的时间为15.74.29天，hCG降至正常为27.16.78天 。,米非司酮在异位妊娠中的应用,输卵管妊娠,2019,-,48,方法：第一天 米非司酮 300mg 一次顿服，同时氨甲喋呤 20mg 氨甲喋呤连续用药5天； 联合治疗疗效：较单一用药显著提高了成功率，第一周血hCG下降速度和幅度明显大于单一用药者。,氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异位妊娠,输卵管妊娠,2019,-,49,临床征象：注意有无活跃内出血、腹痛等； hCG水平：隔日测hCG如15%则改为1次/周，直至正常（25mU/ml）为止； 血清孕酮测定：不定期测孕酮直至正常（5nmol/L）为止。 超声检查，尤其是腹痛较重者；异位妊娠非手术治疗的 治愈标准： 治疗输卵管妊娠总成功率为92%，研究发现，全身用药较局部用药成功率略高，临床上约有30%40%的输卵管妊娠患者可用药物治疗。,药物治疗的监测,输卵管妊娠,2019,-,50,侧重药物治疗是异位妊娠的发展趋势，但仍不能忽视手术治疗，且手术治疗仍然是临床尤其是基层医院的主要治疗方法。 手术方式取决于：有无生育要求、患者输卵管的情况、对侧输卵管情况、术者技术水平,手术治疗,输卵管妊娠,2019,-,51,根治性手术输卵管切除术：适应于已有子女、对侧输卵管正常、妊娠输卵管广泛损害者，以间质部妊娠及严重内出血休克者尤为适宜。 保守性手术：适应于早期未破裂或破裂口直径3cm，术后输卵管可保留5cm及要求保留生育功能者。 挤压术：适用于伞部及壶腹部远侧端妊娠，但术后再次异位妊娠、持续性性异位妊娠率高，故不主张采用； 造口术（开窗术）及切开缝合术：适用于壶腹部妊娠； 切除后吻合术：适用于峡部或壶腹部近侧端妊娠，保证吻合后长度5cm。 腹腔镜手术：手术方式基本同直视下手术，但损伤相对较轻，恢复较快，设备及技术条件也要求苛刻。,方 法,输卵管妊娠,2019,-,52,破裂时间较迟，可达1618周者； 出血量较大，常危及生命； 尤其是早期不易与宫内妊娠鉴别； 手术切除局部为唯一治疗方式；,间质部妊娠,输卵管妊娠,2019,-,53,早期有无痛性出血； 出血时间发生较早，孕5周； 出血凶猛； 全子宫切除术、宫颈妊娠流产术、药物治疗； 宫颈妊娠流产术需常规止血措施：宫颈填塞，宫颈环形结扎，宫颈切除或部分切除，髂内动脉结扎等。,宫颈妊娠,2019,-,54,症状以剧烈腹痛，大出血休克为主； 术前诊断几乎没有可能； 治疗以手术治疗为主，尽量行部分卵巢切除 。,卵巢妊娠,2019,-,55,残角子宫为先天发育畸形，常不与另一侧发育正常子宫相通； 通过游走方式受精；临床表现及处理与间质部妊娠相似。,残角子宫妊娠,2019,-,56,手术切除为主要治疗方式。,阔韧带妊娠,2019,-,57,常为继发性。,腹腔妊娠妊娠,2019,-,58,可能是双卵双胎或先后两次受精； 辅助生育技术的开展，宫内外同时妊娠发生率有增高趋势。,宫内外同时妊娠,2019,-,59,概念：异位妊娠尤其是输卵管妊娠经保守手术治疗后hCG滴度不下降或反而上升的一种状态，其特点是术后输卵管内留有存活的滋养细胞，hCG仍保持一定的水平，阴道有不规则流血，可伴