课件：直肠癌术式选择.ppt

直 肠 癌 术 式 选 择 重庆医科大学附属第一医院普外科 张才全,2019,-,1,一、概述 在直肠癌的综合治疗中，外科手术治疗是最主要 的手段。手术治疗以外的辅助治疗，例如放疗、化疗、 免疫治疗、生物治疗、中医治疗等，也只有在适当的 手术前提下才能发挥治疗效力。 直肠癌的手术治疗，经历了漫长的历史发展，中 外历代外科专家并为它付出了艰辛的劳动和智慧。 历史演变 保留肛门括约肌功能的手术 保留植物神经的手术 局部切除根治性切除 扩大根治术 会阴肛门重建术 局部切除术,2019,-,2,二、外科治疗的历史 1. 不保留肛门括约肌的直肠切除术 (1)经会阴部手术 骶骨路径 Kocher 1875年 Kraske 1885年 Hochenegg 1888年 Goetze 1931年 阴道路径 Rehn-Gersung 1894年 会阴路径 Lisfrane 1826年,2019,-,3,(2)联合手术 腹骶式 Konig 1883年 Quence 1897年 Hochenegg 1888年 骶骨腹式 Baure 1940年 腹会阴式 Gaudier 1896年 Miles 1908年 会阴腹式 Gabriel 1910年,2019,-,4,2. 保留肛门括约肌功能的直肠切除术 (1)经腹前方切除 Fageb 1739年 Dieffenbach 1845年 Schloffer 1903年 Dixon 1939年 Hartmann 1909年 径耻骨路径 Wangensten 1950年 Ackermen 1979年,2019,-,5,(2)骶骨式 Kraske 1885年 Hochenegg 1902年 Goetze 1944年 (3)腹骶骨式 Finsterer 1941年 Goetze 1944年 Lotalio 1971年 (4)腹肛门式 拉出术： Babcock 1939年 Waugh 1954年,2019,-,6,Bacon 1945年 Trunbull-cuthberton 1961年 Cutait-Figlioni 1961年 阵内之助 1961年 肛门外吻合术 Gerkon-Kummel 1899年 Maunsell 1892年 Weie 1901年 Welch 1952年 肛管内吻合 Parks 1972年 经腹括约肌直肠切除术 Mason 1970年,2019,-,7,3. 会阴部肛门重建术 臀大肌重建 Chintendern 1930年 带蒂股薄肌重建 Pickrell 1945年 重建内括约肌 Hoffmann 1981年 重建新直肠角 高春芳 1986年 耻骨直肠肌成形 张胜本 1988年 4. 直肠癌局部切除术,2019,-,8,三、手术治疗进展 1. 发病率 近年来直肠癌的发病率有上升趋势。目前直肠癌在 恶性肿瘤中，男性发病率居第4位，女性居第5位。,2019,-,9,1990年美国国立癌症研究所统计资料表明， 19831987年美国直肠癌发病率达50.9/10万。1980年 以前，我院每年收治直肠癌6070例，最近10年，每 年收治110120例。 2. 我国直肠癌的特征 (1)发病年龄比国外低 (2)低位直肠癌多见 (3)青年直肠癌比例高,2019,-,10,三、手术式 1. Miles术 1908年，Miles创建经腹会阴直肠癌切除术。近一个世纪 来，Miles术成为直肠癌根治的标准术式，它为挽救直肠癌患 者的生命作出了巨大贡献。 Miles在创立Miles术式以前，按Lockhart-Mummery的分 期经乙状结肠造口、会阴肛管直肠切除的方法，作过一些直肠 癌的手术，因没进行淋巴结清扫，复发率高，疗效差。他报告 59例，术后复发34例，复发率达59.7%。复发部位：盆腔腹膜、 乙状结肠系膜、左髂总动脉分叉处的淋巴结。在总结此经验的 基础上，Miles创立了经腹会阴直肠癌根治术。 该手术切除范围包括部分乙状结肠、肿瘤所在部位的直肠、 直肠周围组织、肛管及肛门周围皮肤、坐骨直肠窝内的脂肪、 淋巴组织。,2019,-,11,1934年Gabriel报道Miles术370例，切除率为50%，手术 死亡率11.6%，5年生存率为40%。这一成绩在当时是非常满 意的。因为在Miles以前、直肠癌的手术是经会阴或骶路行局 部切除，由于没有进行淋巴法清除，效果很差。 Miles术最大贡献在于该手术符合肿瘤根治术的原则切 除原发病灶和病灶所在的器官以及所属的淋巴结或可能发生 转移的部位。 Miles术的局限性 该手术的设计不是全面地建立在对直肠癌病理研究的基础上， 而且对直肠癌淋巴转移的了解欠准确和全面，还要留下永久性 人工肛门，给病人生活带来极大不方便和严重的精神负担。甚 至一些患者宁肯死亡也不愿接受腹壁结肠造瘘。这就促使人们 寻求新的手术方式保存自然肛门。,2019,-,12,2. Dixon术 (1)保留肛门扩约肌功能手术的可能性 直肠癌的淋巴转移规律 传统的观点认为：直肠癌淋巴转移的途径包括向下、向侧 方和向下方转移。 Dukes(1930)、Westhnes(1930、1934)、Wood、Wilkie （1933）、Gabriel(1935)等经研究认为：直肠癌淋巴转移向 上方最多见，向侧方、下方转移较少。只有向上方转移受阻 时，才逆向转移。Goligher对1500例腹会阴联合切除的标本 检查，发现肿瘤水平以下的淋巴阳性者占6.5%，且超过2cm 的仅占2%。,2019,-,13,直肠癌的肠壁浸润： 癌肿可以向上、下方向、沿胸壁环形和由内向外浸润生长。 侵犯1/4肠周6个月 1/2周12个月 1周1824个月 向远端浸润、一般在2cm以内、很少超过3cm。 Willrams研究50例直肠癌标本的远侧扩散情况，发现76% 的患者无远侧肠壁扩散，90%扩散1cm，94%扩散2.5cm，大 于2.5cm者仅占6%。故切端距肿瘤3cm应是安全的。,2019,-,14,国内高氏以连续组织切片方法观察50 例腹会阴联合切除 术标本，发现乳头状腺癌远端扩散范围小，35% 的标本范围 小于1.2cm，作者认为对早期直肠癌或乳头状腺癌的远切端可 在2-3cm。对肿瘤组织分化差、浸润肠壁全层、粘液腺癌、 未分化癌应另眼看待。Glorer和Waugh在100例晚期直肠癌中 发现，向远侧扩散超过2cm的占10%。 对切除长度的估计 应在自然状态下测量。,2019,-,15,(2)保留肛门括约肌功能手术原则 保肛不降低生存率、保肛不增加局部复发率，保证控便、 排便功能健全或比较健全。 (3)保留肛门括约肌功能手术的条件 肛管直肠环的完整性 外括约肌深部、直肠末段纵肌和内括约肌、耻骨直肠肌共同 组成肛直肠环，它是保持正常控便功能主要结构，当其被切 断、将引起大便失控。 完整的感觉功能 直肠粘膜 肛管皮肤（排气、排便的鉴别，急锐便意感觉） 储便功能 (4)保留肛门括约肌功能的直肠癌根治术,2019,-,16,Dixon术 1939年，Dixon创立经腹直肠前切除术 1948年，Dixon报告340例，手术死亡率5.9%，5年生 存率74%，有淋巴结转移者58.5%。疗效显著。 综合国内外文献10篇，前切除术1043例，5年生存率 55%84.1%，与同期1689例miles术比较，其生存率为 44%63%。二者生存期，局部复发率无显著差异。,2019,-,17,该手术一般适于癌块距肛缘6cm以上的直肠癌患者。肠管 游离后远侧端应在提肛肌平面2cm以上，根据吻合口位的位置， 可分为吻合口在腹膜返折以上的高位前切除术、吻合口在腹膜 返折以下的低位前切除术。甚于癌肿下缘距肛门缘多少厘米可 行Dixon术，多数人认为术前的检查距离仅作参考，最后决定 是在充分游离直肠后，根据病变的早晚，分化程度，组织学类 型、病人的身材、胖瘦、骨盆的宽窄以及保证充分的安全长度 等因素来决定。 早期癌2cm 分化差、粘液腺癌、1/2周以上、浸及全层5cm 一般3cm,2019,-,18,3. 吻合器低位前切除术 直肠园型端端吻合器的应用，在技术上为低位前切除术作了 有力保证。 消化道吻合器使用有近百年的历史。前苏联学者60年代设计 的管状胃肠端端吻合器(EEA)首先成功地用于直肠吻合，现在 使用的园型端端吻合器较以前有了更大进步，具有使用方便， 吻合可靠等优点。尤其是双吻合器的应用，使低位前切除术或 超低位前切除术更为方便。 我院1996年起用EEA吻合器行低位前切除术（含超低位前切 除术）176例，取得满意效果。绝大多数患者肿瘤下缘距肛门 6cm以上，5cm仅5例，远侧端一般35cm，个别病例23cm。 吻合失败1例，吻合口瘘6例，吻合口出血3例，吻合口狭窄1例， 吻合口癌复发2例。吻合失败系操作者不熟悉操作程序所致，后 改为结肠肛管吻合。吻合口瘘经非手术治愈4例，1例行横结肠 造瘘治愈。2例吻合口出血经肛门作出血点缝扎治愈，1例经非 手术治愈。,2019,-,19,吻合器作消化道吻合是重大的技术革新，其优点： 吻合口经大小一致 粘膜对合整齐 吻合牢固，双排钉止血效果好 吻合省时 创伤轻 避免吻合口感染 吻合口瘘发生率比手工吻合低。 吻合器低位吻合是否会增加局部癌复发和降低生存率？ 用吻合器吻合仅是技术上的革新，不能放弃直肠癌根治的 原则和手术切除范围。,2019,-,20,Luke曾比较用吻合器作低位前切除术与Miles术的盆腔复发率， 两者无显著差别。 动物实验：吻合器吻合漏的发生率6.2% 手工缝合的漏发生率为10.8% Scher研究证实：器械吻合与手工吻合同样安全可靠，手术死 亡率，吻合口瘘发生率及其他并发症的发生率无差别。,2019,-,21,4. 经腹肛管切除结肠肛管吻合术（Parks术，1966） 此手术适用于癌肿位置较低者。腹部手术同Miles术，处理 直肠侧韧带后，分离至提肛肌平面。肛门组手术在充分扩肛后， 于齿状线上方0.51.0cm处作环形粘膜切口，略斜向上再切断直 肠，然后将近侧结肠与肛管在肛管内吻合。 手术注意点： 充分游离近侧结肠，保证能顺利拉至肛门而无张力。 留少许直肠粘膜，保存直肠粘膜的感觉反射。 有高血压、动脉硬化、糖尿病等伴发病者应慎重。 充分的会阴引流。 5. 改良Welch术（1952）,2019,-,22,该手术经多位外科专家逐渐改进而形成现在的术式，即经 腹切除包括病变肠管后，远侧直肠经肛门外翻套出，在齿线上 1cm处直视下切断直肠，将近侧结肠经肛管拉出，行对端吻合。 手术注意点同Parks手术。 改良Bancon术(1950),2019,-,23,为中下段直肠癌最早期的手术方式，因残留直肠端太短，故 将近侧结肠经肛管拖出，留出56cm，待肛管断端与结肠自行粘 连愈合后（一般为2周），再将多余结肠切除。原手术式在齿线 0.5cm处作环形切口，需切除提肛肌，因此术后控便机能受到影 响。Ravitch1950年进行改良，即与Parks手术差不多，保留提肛 肌和内扩约肌，从而改善了排便，控便功能，减少了并发症。 1951年Bancon综合705例该术式病例：手术死亡率4%，5年生存 率55.8%，复发率19%，绝大部分病人控便功能良好。但其他作 者报告类似手术效果欠佳，1/4 的病例控便能力差，并有肛门狭 窄或需要灌肠等并发症。,2019,-,24,6. 直肠癌根治术中直肠系膜全切除的临床价值 直肠癌术后局部复发是影响预后的重要原因之一。影响局 部复发的因素很多，术中直肠系膜切除不全是非常重要的因素。 因此，直肠癌手术治疗的现代观点强调全直肠系膜切除术(total mesorectum excision, TME)。,2019,-,25,所谓直肠系膜(Mesorectum)是指由盆筋膜脏层（直肠固有 筋膜）所包裹的直肠后脂肪血管和淋巴组织。有研究表明，直 肠癌患者即使在无淋巴结转移的情况下，直肠系膜内也常常隐 藏着腺癌细胞巢，若手术不慎在直肠系膜内进行，就可能引起 肿瘤的扩散，若直肠系膜切除不全，则可引起肿瘤细胞的残留， 成为术后局部复发的祸根。另外，直肠癌的淋巴结转移中，很多 淋巴结小于5mm，这些微小的淋巴结术中容易被手术医师忽视， 而直肠系膜内的淋巴结是直肠癌转移的第1站，转移机会高，若 术中遗留，则可引起术后癌复发。,2019,-,26,80年代Heald等提出全直肠系膜切除的观点，90年代初他 们报告152例直肠癌按TME原则施行的根治术，在肿瘤远侧段 切除1cm的42例中，术后无局部复发，1cm的110例中术后 局部复发4例，全组局部复发率仅2.6%，成绩显著。Paty 1994 年报告TME根治术134例，5年生存率73%，5年内盆腔复发率 11%。Cavaliere 1995年综合文献中的256例TME术式，5年无 瘤生存率56%79%，局部复发率5%20%。,2019,-,27,7. 直肠癌扩大根治术 Miles术存在一定的局限和缺陷。 Miles认为所有直肠癌的淋巴引流有三个方向：上方到左髓 总动脉分叉处；侧方沿提肛肌到闭孔淋巴结髂总动脉分叉处； 下方经坐骨直肠窝再经Alcock管再到髂内动脉处。,2019,-,28,后经Dukes等研究认为：直肠上方的淋巴引流是经直肠上 动脉到肠系膜下动脉根部；直肠侧方的淋巴引流不是沿提约肌 上面而是沿直肠中动脉和直肠下动脉再到两侧髂内动脉根部； 下方向的淋巴引流，是沿肛周皮肤到腹股沟浅，深淋巴结，再 到髂淋巴结。现代研究证实：腹膜返折以上的直肠癌一般只有 上方向的淋巴转移，腹膜近折以下的则有上方向和侧方向的淋 巴转移，只有近齿状腺和肛管部的癌才有上、侧、下方向的淋 巴转移。,2019,-,29,照此看来，Miles手术淋巴清扫的范围是不够的。 上方向淋巴转移是直肠癌转移的主要途径。日本70年代制 定的大肠癌根治术规约中已明确规定，对上方向的淋巴清扫必 须从肠系膜下动脉根部开始。西方国家基本同意该观点。国内 资料显示：肠系膜下动脉淋巴结转移率为10.9%，很多学者 （哈尔滨、沈阳、北京等）也主张上方淋巴结清扫到肠系膜上 动脉根部，甚至腹主动脉周围。,2019,-,30,侧方淋巴结转移一般发生在腹膜返折以下的直肠癌，文献 报告其转移率为10%13%，日本高桥等1978年报告632例直肠 癌根治病例，腹膜返折以下侧方转移率为17%。张氏1989年报 告为11%，也有报告在20%30%以上的。,2019,-,31,侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠中淋巴结、直肠下淋巴 结（一站）；中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、 髂内、髂外淋巴结、髂间淋巴结（二站）；主淋巴结为髂总淋巴 结（三站）。 疗效： 直肠癌扩大根治术明显提高了5年生存率，有资料显示，直肠下 段癌的5年生存率从46.7% 提高到73.5%。Dukes C期的下段癌5年 生存率由40.2% 提高到54.7%，局部复发率从31.6%降至14.3%。 适应证 癌肿下缘位于腹膜返折以下的进展期直肠癌和肛管癌。 并发症： 排尿功能障碍和性功能障碍 手术程序见录像,2019,-,32,8. 保留盆腔植物神经功能的直肠癌根治