上海市住院医师规范化培训体制改革的调查研究与思考.doc

上海市住院医师规范化培训体制改革的调查研究与思考邢丽娜1,李琦1,殷佩浩1,邹菁2，沈海英2,许喻岚1,吴琼1 ,彭文 1*摘 要 上海市自2010年12月起实施住院医师规范化培训教育体制改革工作，主要改革项目之一是“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合”。本文通过对此次改革实施后的二届上海中医药大学三所附属医院医学专业研究生的择业情况及调查问卷进行比较研究，发现新政实施后，医学专业研究生在就业地点选择以及从事临床工作的意愿等方面有明显改变，其中研究生籍贯差别对其是否留沪参加住院医师规范化培训有显著统计学差异（p0.01）。研究表明，进一步细化上海市住院医师规范化培训体制，建立健全适应全国推广的医学教育模式，统一医学教育学制，对深化毕业后医学教育体制改革具有积极意义。关键词 住院医师规范化培训；临床医学硕士专业学位；研究生教育A Research on the Reform of the Residency Standardized Training in ShanghaiXing Lina1,Li Qi1,Yin Peihao1,Zou Jing2,Shen Haiying2,Xu Yulan1,Wu Qiong1,Peng Wen1*Abstract The education system reform for the Residency Standardized Training ,with its main project “the combination of Education for the Clinical Masters Degree and the Residency Standardized Training”, has been carried out since December 2010 in Shanghai. A comparative study between the occupation choice and the questionnaire of medical graduates in two grades from three affiliated hospitals of Shanghai University of TCM was carried out after the implementation of the reform, founding that great changes have taken place, such as choosing place of employment and the willingness to engage in clinical work that the medical graduates bear, while hometown difference has statistically significant differences for the graduate to participate in the residency standardized training in Shanghai. Studies have shown that it would have great means deepen the graduate medical education system reform to further develop the Residency Standardized Training, establish a sound medical education model that adapting to the promotion nationwide and unify medical education system.Key words Residency Standardized Training; Clinical Masters Degree；postgraduate education1 背景研究1.1 国外医学教育概况 世界上大多数国家实行6年制的医学教育。据统计在92个国家中有45个国家的学制为6年（占48.9%），19个国家的学制为7年（占20.7%），17个国家的学制为5年（占18.5%）。【1】其中，以美国为代表的医学教育模式较为经典。美国医学教育的学制为8年，采取“4+4”的培养模式。医学院招收学生的起点是已经获得学士学位的大学毕业生，入学后再进行4年的基础医学和临床医学学习，学习期间要经过三个阶段考核，考核通过并且获得美国执业医师资格后，再经过3至7年的全日制住院医师培训，合格后方可获得相应专科医师资格证书。国外发达国家的医学教育普遍是以学校教育为起点，以毕业后教育为重点，非常重视医学教育的连续性和完整性，对医学生的准入门槛和准出门槛都有严格而明确的要求和质量监控体系。1.2 我国医学教育概况我国最早的医学教育是教会医学院校，采取国外早期的教学管理模式。随着我国社会的发展变化，后又参照前苏联的高等教育模式培养医学生，临床医学专业学制有3年、5年、6年和8年四种【1】。1993年我国开始实施“住院医师规范化培训制度”，培训时间为四至六年。1997年我国又实施了“医学专业学位制度”，对医学专业学位的研究生明确了培养目标。事实上，医学专业学位研究生的培养与住院医师规范化培训对学生的培养目标和培养内容基本雷同，都包括思想品德教育、课程学习、临床能力训练、科研能力培养，都要求学生毕业时达到高年资住院医师的水平。但是，培养过程中两者存在一定的矛盾。临床专业学位研究生与住院医师在课程考核和临床技能考核的成绩互不认可，造成了已完成住院医师规范化培训的医师在申请继续接受研究生教育过程中还要进行临床能力训练，而临床医学专业学位毕业的研究生就业后也要再次参加与研究生临床能力要求雷同的住院医师规范化培养，造成资源浪费。因此，关于“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合”的改革事在必行。1.3 上海市医学教育改革现况上海市自2010年12月起启动实施“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合改革试验”（以下简称“规培”）。改革方案的核心内容是将临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训紧密结合，临床医学专业本科毕业生经过3年的住院医师规范化培训及相应课程学习并通过考核后将获得研究生学位证书、研究生学历证书、住院医师规范化培训合格证书和执业医师资格证书。据统计【2】，2010年上海市住院医师规范化培训共招录1830人，其中西医1470人，中医360人；本科517人（占28.2%），硕士1105人（占60.4%），博士208人（占11.4%）；上海市生源733人（占40.0%），外地生源1097人（占60.0%）。2011年上海市住院医师规范化培训共招录1968人，其中西医1629人，中医339人；本科829人（占42.1%），硕士914人（占46.4%），博士225人（占11.4%）；上海市生源703人（占35.7%），外地生源1265人（占64.3%）。数据显示，硕博士研究生占六成以上比例，这个数字中包括专业学位型研究生。2 改革实施前后上海中医药大学研究生择业及调查问卷分析研究2.1 资料来源与统计分析调查问卷对象为新政实施后上海中医药大学附属龙华医院、岳阳医院、普陀医院2010年和2011年毕业的共286名医学专业硕士研究生。使用SPSS16.0软件对结果进行统计分析。2.2 结果与分析2.2.1 研究生是否参加住院医师规范化培训的影响因素。见表1。表1 研究生是否参加住院医师规范化培训的影响因素分析（多选题）影响因素选择该项人数总人数百分率%收入过少学生不理解父母不理解培训时间过长24419319118028628628628628628685.367.566.862.952.429.7可能造成晚婚 150对前途无益 852.2.2 研究生在上海从事临床医师工作的意愿程度在新政实施前后的比较。见表2。表2 从事临床医师工作的意愿程度在实施“住院医师规范化培训制度”前后比较非常想比较想随意比较不想非常不想总人数非常想率%制度实施前1716023 181428659.79 制度实施后679051 453328623.43 注：毕业研究生非常想留在上海从事临床医师工作的意愿，新政实施前为59.79%，新政实施后为23.43%，前后比较差异具有显著统计学意义P0.01。2.2.3 籍贯对研究生留沪参加住院医生规范化培训的影响。见表3。 表3 沪籍生源和外地生源毕业后选择参加上海住院医生规范化培训百分率比较（不含定向委培）户籍留上海参加培训选择外地就业Total留上海%外地生源8945 14323238.36沪籍生源9 5483.33合85注：在选择留沪参加住院医师培训的百分率中，沪籍生源留上海百分率为83.33%，而外地生源留上海百分率为38.36%，两者差异具有显著统计学意义P0.01。2.2.4 2010年与2011年参加住院医师培训研究生人数比较。见表4。表4 2010年与2011年三家附属医院毕业研究生参加基地培训百分率毕业年份参加基地培训毕业生总人数百分率%2010年7513555.562011年5916535.76注：2010年三家医院毕业研究生留上海参加基地培训人数占55.56%，2011年占35.76%，两者比较差异具有显著统计学意义P0.01。3 讨论与建议从表1分析结果中看出，研究生及其家长现阶段对新政持不理解的态度较多，主要原因集中在参加培训期间收入较少、培训期限较长，部分研究生认为会造成晚婚，而且担心培训结束后对就业没有实质性帮助。调查问卷结果提示，大部分研究生对规培期间的收入期望值在4000元至4500元之间。参加规培的研究生从本科至参加工作总计需要10年的学习时间，学生及家长普遍表示难以接受，而且现在新政实行“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合”的制度改革，研究生认为他们与基地研究生相比不仅在学习时间上延长了2年，而且在未来就业方面也不再具有学历方面的竞争优势。所以，表2的调查结果显示，在上海实施新政之前有59.79%的研究生毕业后非常想留在上海做临床医师，而在新政实施后，这个比例下降到23.43%，前后比较差异具有显著统计学意义（P0.01）。但是，本次调查中发现一个影响研究生是否愿意参加上海市规培的重要因素，那就是籍贯。尽管大多数沪籍研究生对新政也持有不理解的态度，但是从表3中可以看出，沪籍研究生有69.57%愿意参加培训，而外地生源研究生只有40.42%愿意参加培训，两者差异具有显著统计学意义（P0.01）。调查中外地生源研究生反映，即使参加了规培，在未来就业时相比上海籍贯的研究生他们不具备竞争优势，担心培训后还是要到外地去找工作，相比毕业后立即回外地工作的同学要晚2年，对今后工作和晋升会有影响。综合诸多因素，我们从表4中可以看出，我们调查的三所附属医院2010年参加规培的研究生占55.56%，而2011年下降至35.76%，二者之间比较差异具有显著统计学意义（P0.01）。医学教育的规范性和系统延续性是医学教育的特色。上海市此次实施的改革是尝试在全国率先建立一套“统一标准、统一考核”并且将“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训相结合”的毕业后教育体制。目的是要提高医学生临床技能，培养合格的临床医师，这对保证各级医疗机构的临床诊疗水平和医疗质量安全极为重要。但是从本次调查反映出来的问题来看，还需要进一步加大对新政的宣传，帮助研究生及家长理解改革的长远利益，以更加积极主动的心态参与到国家的医疗教育改革中。目前的改革实施“临床医学硕士专业学位教育”与“住院医师规范化培训”双轨合一政策，这解决了以往两者存在的教育内容雷同的资源浪费为题，但是对于传统的三年全日制临床专业学位的研究生是否还需要参加住院医师规范化培训的问题需要再进一步细化方案，可否允许其直接参加规培的各项理论与技能考核，考核达标可免于参加培训；或者，如果未来改革在全国范围内实施，建议取消传统的三年全日制临床专业学位的研