课件：不孕不育课件定义、病因、治疗.ppt

不孕不育,杭州市滨江区妇幼保健院 妇科 吴培俊,掌握：不孕不育的定义 熟悉：不孕不育病因病机、 诊断要点 了解：不孕不育的治疗及预后,教学目标,一、概述：,1定义： 女子婚后夫妇同居一年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者称为不孕症.,一、概述：,2分类： 原发性不孕：婚后未避孕一年而从未妊娠者。 继发性不孕：曾有过妊娠，之后未避孕连续 一年以上未再受孕者。 功能性不孕：各项检查无明显器质性病变者。 器质性不孕：经检查发现有导致不孕的明确病 症者。,绝对不孕：夫妇一方 有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者 相对不孕：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。,一、概述：,3. 发病率 4.相关概念 不育症：能怀孕但反复流产。 连续2次流产称为复发性流产，连续3次流产则为习惯性流产。,5.4%,女方因素：40-55%,男方因素：25-40%,双方因素：20%,免疫/不明因素：10%,病因,一、女性不孕因素 二、男性不孕因素,女性不孕因素,阴道因素 宫颈因素 子宫因素 输卵管因素 卵巢因素 内分泌因素 先天性因素 全身性因素 精神神经因素,阴道因素,阴道损伤后形成的瘢痕性狭窄或阴道 畸形（先天性无阴道、阴道横膈等）， 都能影响性交并阻碍精子的进入。 严重阴道炎时，大量白细胞消耗 精液中存在的能量物质，降低精子 活力，缩短其生存时间而影响受孕。,宫颈因素,子宫颈是精子到达受孕部位的主要屏障，宫颈粘液量和性状与精子能否进入子宫腔关系密切。 雌激素不足或宫颈管病变（如感染、宫颈肌瘤和息肉）时，可通过改变粘液性质和量或机械性阻塞作用，影响精子活力和进入数量而造成不孕。 。,宫颈因素,狭窄、息肉、炎症等因素可影响精子的通过。,宫 颈 管 肌 瘤,宫 颈 肥 大 宫 颈 炎,宫颈息肉,子宫因素,子宫病变可影响受精卵着床、不孕或孕后流产。如子宫先天畸形、子宫内膜病变、子宫粘膜下肌瘤和宫腔粘连等。,子宫因素,子宫畸形、内膜炎症、息肉、肌瘤、宫腔粘连等均可阻碍精卵结合或影响孕卵着床。 。,宫腔粘连,粘膜下肌瘤,内膜炎,子宫纵隔,女性不孕因素,卵巢功能障碍：引起卵巢功能紊乱导致不 排卵的因素： a. 卵巢病变，如先天性卵巢发育不全症、 多囊卵巢综合征等； b. 下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经等；如精神性厌食症、席汉氏综合征、高泌乳素血症等。,女性不孕因素,c. 全身性疾病（重度营养不良、甲状腺 功能亢进等）影响卵巢功能导致不排卵。 d. 黄体功能缺陷，约1040%的不孕症和反复流产是黄体期缺陷所致。分黄体功能不全、黄体期缩短和无黄体周期三种不同类型。,输卵管因素,输卵管因素 是不孕症最常见因素。 a.输卵管的功能:运送精子、摄取卵子及输送受精卵。 b.影响因素: (1)输卵管发育不全; (2)输卵管炎症; (3)继发输卵管感染。,输卵管因素,炎症、粘连导致输卵管蠕动、伞端的拾卵功能障碍.,双侧输卵管阻塞,双侧输卵管积水,附件粘连,先天发育异常,处女膜闭锁 阴道发育异常:部分闭锁、狭窄、横膈、纵隔、可以手术治疗。 子宫发育异常，宫颈异常、 输卵管发育异常：缺失、发育不良，扭曲， 卵巢发育异常：性腺不全，原发性闭经、无排卵 两性畸形,外生殖道因素,畸形、炎症等阻碍精子进入输卵管。,阴道炎,无 孔 处 女 膜,阴 道 横 隔,男性不育因素,主要是生精障碍与输精障碍。应进行外生殖器和精液的检查，明确有无异常。,男性不育因素,精液异常 生精障碍 影响精子和卵子结合的因素 内分泌障碍 免疫因素,男性不育因素,精液异常 数目、活力和形态的异常。 影响正常精子产生的因素有； a. 先天发育异常，如双侧隐睾和先天性睾丸发育不全症； b. 全身慢性消耗性疾病和精神、性生活的影响； c. 局部原因，如睾丸炎和睾丸结核。,男性不育因素,精子运送受阻 附睾及输精管结核，性 功能和/或射精功能障碍。（阳痿、早泻 或逆行射精）。 免疫因素 抗精子抗体和精子发生自身 凝集。 内分泌功能障碍 垂体、肾上腺及甲状 腺功能障碍时均能引起不孕。,免疫因素,有两种免疫情况影响受孕。 同种免疫 精子、精浆或受精卵是抗原物质，被阴道及子宫上皮吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。 自身免疫 认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精。,诊 断,病史,婚姻史 结婚时间，男方健康情况，是否两地 分居，性生活情况，是否采用过避孕措施，有 无精神创伤。配偶一方婚前如有其他性伴侣， 曾否有过生育。 月经史 初潮年龄及发育情况，现在月经周 期、经期、经量、有无痛经，白带情况。 生育史 妊娠、流产及分娩次数、经过、有 无感染、末次分娩或流产时间。,个人史 有无烟酒嗜好、偏食、慢性中毒史。 既往史 以往健康情况、有无结核病、曾否 施行子宫颈或盆腔手术、有无接触放射性物 质或有毒化学物质史。 家族史 有无精神病、遗传病史。,体格检查,一般营养情况、第二性征发育、乳房及 体毛、唇毛情况。 妇科检查 男方除身检查外，重点应检查生殖器有 无畸形、包皮过长、包茎、静脉曲张等 病变。注意睾丸大小、质地。,精液检查,方法： 采集精液标本前禁欲3-7天，手淫法取精液（不能用避孕套和性交中断法采集） 。采集容器最好用广口玻璃瓶，采集精液后尽量保温（18-36.5为宜），30分钟内速达实验室。结果判断不能仅凭一次检验，一般应间隔1-2周复查1次，如果两次的结果明显不一样，应该再次复查。,正常精液： 量为2-6mL，灰白色，pH7.5-7.8，精子数60106/mL，活动率60%，异常精子20%，活动力为-。液化时间30分钟。若精子数20106/mL，活动率40%，则生育力极差。发现无精子时，可作睾丸穿刺，以区别有无精子产生。,异常精液,（1）少精症：精子密度 20.0 106/mL ， 正常精液中快速直线前进及慢速直线前进精 子相加应当达到45%。 （3）畸形精子症：密度及活动度在正常范 围，但头部形态不正常，正常者只有30%。,（4）少、弱、畸精症：为以上三种问题合 并的情况。 （5）无精症：精子密度为0.0 106/mL 。 精子浆量 0.0 ml。 （6）无精浆症：精液量为0.0 ml。,特殊检查,卵巢功能检查,基础体温测定 每天早晨起床前测量口表温度5分钟，并画在专用表格上。可根据有无双相体温及高温长短推测无排卵和黄体功能是否正常。 阴道细胞涂片查激素水平 宫颈粘液检查 宫内膜活检,有排卵,无排卵,BBT曲线图,性激素测定 雌激素(E)、孕激素(P)、 雄激素(T)、 卵泡刺激素(FSH)、 黄体生 成素(LH)、 催乳素(PRL)。 由于测定方法和试剂盒不同, 每个实验 室有各自的正常值。 目前常在月经周期第2-3天测定E、T、 FSH、LH为基础值, 第20-22天测定P和 PRL, 以了解孕激素水平和有无高催乳素 血症。必要时行克罗米酚兴奋试验，排卵 前再测E、FSH和LH 。,B超观察卵泡发育 卵泡在发育过程中卵泡液逐渐增加, 其在B超下为无回声声像图。成熟卵泡直径1.8-2.2cm。排卵后, 原始卵泡回声消失,Douglas窝可见积液。,输卵管通畅试验 可行子宫输卵管通液术、子宫输卵管造影和B超下输卵管通液检查。,宫腔镜和输卵管镜检查 宫腔镜可了解宫腔内和输卵管间质部病变，并进行相应处理，如有无粘连、畸形、内膜息肉、粘膜下肌瘤和异物。也可经输卵管口插管通液。 输卵管镜为正在发展中的一项新技术，可安全、无创伤的检查输卵管上皮及异常病变。,腹腔镜检查 作为一种创伤小、有广阔发展前景的技术，兼具诊断与治疗的作用，可直视观察盆腔，并经宫颈注入1美蓝液观查输卵管是否通畅和确定阻塞部位。明确诊断子宫畸形、子宫内膜异位症、输卵管积水、盆腔结核、多囊卵巢等病变，并行囊肿穿刺、吸出囊液、分离粘连、电灼子宫内膜异位病灶等相应治疗。,免疫学检查 可检查女方有无抗心磷脂抗体，夫妻血清中有无抗精子抗体,精液中精子有无自凝现象。,性交后试验(即Huhner试验) 方法：在预测排卵期进行,试验前37天禁欲,避免阴道用药,性交后2小时内接受检查，由阴道及宫颈内吸取粘液,于高倍镜下检查。 结果判断：阴道标本有精子说明性交成功,每高倍镜下视野有20个活动精子即为正常,提示宫颈粘液中无抗精子抗体。,宫颈粘液、精液相合试验 在预测的排卵期,在玻片上先放一滴新鲜精液,再取1滴宫颈粘液置于精液旁,轻摇玻片,使两滴之间边缘相接触,光镜下观察,若精子能穿过宫颈粘液并继续向前运行.说明宫颈粘液中无抗精子抗体。,其 他 根据病情,可查血常规、血沉、结核菌素检查、胸片等排除结核。作蝶鞍X线摄片或CT或MRI排除垂体病变，必要时作甲状腺功能检查及尿酮、尿羟、血动态皮质醇排除相关疾病。血型免疫学检查。染色体检查了解夫妻双方有无异常。有何遗传病再做相关检查，这尤适用于习惯性流产。,治 疗,指导性生活 掌握性知识，学会预测排卵（白带清亮、量多、拉丝度长达7-10cm、滑腻、提示即将排卵。尿LH试纸测定阳性,提示12-24小时排卵），选择适当日期（排卵前1-2日和排卵后24小时内）性交。性交次数不要过频或过稀。 一般治疗 心理疏导，消除因盼子心切引起的思想紧张。增强体质，纠正营养不良，积极治疗内科疾病，戒烟，不酗酒。,输卵管疏通治疗 宫腔上药：方法同输卵管通液术，使用药物有抗生素（灭滴灵，庆大霉素）、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000IU。月经干净开始，连续6天或隔天1次直到排卵前。共2-3个周期。 X线介导下铂金丝疏通输卵管。 中医治疗：口服活血化淤的中药，同时局部中药外敷或理疗，针灸。 其它：排除结核，可酌情行输卵管成形术。,促排卵治疗 氯米芬（克罗米芬） 适于体内有一定雌激素水平者。 周期第5日起，每日口服50mg ,连用5日。如果无效，可于下周期每日递增50mg（最大剂量 150mg/d)，卵泡直径达1.82.0cm时或周期第1214天肌注HCG5000IU，3036小时性交。,绝经期促性腺激素（HMG） 含FSH和LH各75IU。 月经第5天开始每天肌注1支，至卵泡直径达到1.82.0cm,肌注HCG 5000IU，30小时后性交。 卵泡刺激素（FSH）适用于低促性腺激素水平，PCOS、氯米芬无效者。 周期第5天开始每天75IU(1支），至卵泡直径达1.82.0cm，肌注HCG 5000IU。,黄体生成素释放激素（LHRH）适用于下丘脑性无排卵者。 最好采用微泵脉冲式静脉注射15 mg /脉冲，连用1720日。 三苯氧胺 适用于子宫内膜异位症，肝功正常者。 月经第5天开始，每天2次，每次10mg , 共用10天。,溴隐亭 适用于高催乳素血症。 开始每日1.25mg , 若无不良反应，3日后改为2.5mg, 渐加量至无泌乳、BBT双相型、PRL正常，渐减至最小维持量。若剂量合适排卵率7580,妊娠率60。,卵巢巧克力囊肿抽吸术 卵巢有巧克力囊肿时影响卵泡发育，可在B超介导下或腹腔镜下吸出巧克力液。,人工授精 分为丈夫精液人工授精（AIH）和供精者精液人工授精（AID）。 AIH适用于丈夫性功能障碍.女方颈管异常.子宫过度后倾后屈，免疫因素，不明原因不孕。AID适用于丈夫无精症或有遗传病，女方Rh阴性、男方Rh阳性，致新生儿溶血病死亡者。 方法：精子优选后注入宫腔内，或将精液注入阴道和少部分注入宫颈管内。,精液移入,体外受精和胚胎移植（IVFET） 即试管婴儿。 主要适用于双侧输卵管阻塞、男方少精症和弱精症、子宫内膜异位症、免疫性不孕、不明原因不孕、其他方法治疗无效者。,主要步骤 促排卵和B超监测卵泡发育 B超介导下取卵 体外受精 卵母细胞在培养液中培养成熟后加入经处理的精子，15小时后观察，如有两个原核表明卵子已受精。,精子卵浆内注射(ICSI),成熟卵子，卵胞质均匀，第一极体完整、大小适中,固定卵子，使第一极体位于12点钟位置，精子保持在显微注射针端部，准备穿刺,正在穿刺，可见内膜随注射针向9点钟方向推进而内陷,正常受精，雌雄原核中的核仁对称排列，可见两个极体,发育良好的四细胞，细胞排列紧密,体外培养3天时，胚胎发育至8细胞期,内外细胞团发育良好的囊胚，可见该囊胚正在孵化,胚胎移植 将胚胎（约4-16细胞阶段）经移植管移入子宫底部 。 移植后处理 卧床24小时，取卵当日，第4天，第7天注HCG 2000IU，或注黄体酮40mg/d，共10天。妊娠成功者，按高危妊娠监护。,六、预防与调护,1、把握受孕时间：排卵前2-3天或排卵后24小时内。 2、提倡婚前检查：及早发现畸形或其他不利因素 3、做好计划生育：避免人流等，防止感染。 4