课件：尿路感染第八版.ppt

尿路感染 Urinary Tract Infection,一、概述 二、病因 三、发病机制 四、流行病学 五、病理 六、临床表现 七、实验室及其他检查 八、诊断、定位诊断、鉴别诊断 九、治疗 十、并发症 十一、预后 十二、预防,尿路感染: 广义：是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。 尿路内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症 狭义：尿路内的细菌性感染,病因,致病菌：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌 (最常见) 肠道G-杆菌（大肠埃希菌）无症状性菌尿、非复杂性尿路感染 变形杆菌尿结石 铜绿假单胞菌尿路器械检查,分 类,感染部位,复杂性UTI:-伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。 非复杂性UTI:-无上述,尿路功能、 解剖异常,上尿路感染:-肾盂肾炎 下尿路感染:-膀胱炎、尿道炎,特异性UTI:-淋球菌、结核杆菌 非特异性UTI:-普通细菌,无症状尿感： 有症状尿感：,初发尿感:- 首次发作 再发尿感:-复发、重新感染,发作次数,临床症状,感染细菌,发病机制感染途径,上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染。 最常见占95%。性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染。 血行感染：少见 (金葡菌) 直接感染 淋巴道感染：极罕见,Acute Pyelonephritis,发病机制,致病菌 (纤毛) 粘附 侵袭,发病机制机体抗病能力,尿流冲刷 尿液不利细菌生长 前列腺液-杀菌作用 尿路粘膜-杀菌能力 白细胞除菌 输尿管膀胱活瓣,发病机制易感因素,尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形、 膀胱输尿管反流 机体抵抗力差: 神经性膀胱： 妊娠： 子宫压迫输尿管、 黄体素使尿路蠕动减弱 性别和性活动： 医源性因素：导尿、留置尿管、膀胱镜、逆行造影 尿路畸形、结构异常：多囊肾、马蹄肾、移植肾 遗传因素: 局部用药:,流行病学,1、发病率：常见病（ 0.91） 2、性别,年龄差别：(生育年龄已婚女性) 男 学生 女 1.2， 男 0.030.04% 未婚 女 2 ， 已婚 5 60岁 女 1012（多为无症状菌尿） 1020妇女一生中曾有症状尿感 每年 6 女性有一次或多次尿感,病理变化,急性膀胱炎 慢性膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎,病理变化急性膀胱炎,粘膜充血、潮红、上皮cell肿胀 粘膜下组织充血、水肿和WBC浸润 较重者有点状或片状出血，并可出现粘膜溃疡,充血 膀胱粘膜,病理变化急性肾盂肾炎,肉眼：可侵犯单侧或双侧肾脏 肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物 粘膜下可有细小脓肿 楔形炎症病灶 (一个或几个肾乳头见大小不一、尖端指向肾乳头，基底伸向肾皮质) 镜下： 肾小球: 一般无形态改变 肾小管: 腔中有脓性分泌物, 小管上皮cell肿胀, 坏死, 脱落 间质: WBC浸润和小脓肿形成, 广泛性出血(炎症剧烈) 炎症病灶小可全愈，较大留下疤痕,上行感染致急性肾盂肾炎 中部和左侧肾小管中充满中性粒细胞,(高倍镜)APN的肾小管和肾间质中见中性粒细胞,病理变化慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎: 一种慢性间质性炎症 肉眼（晚期）: - 肾脏缩小: （肾皮质及髓质萎缩） - 表面高低不平, 底部较平，呈U字型 ( 高出部分 - 肥大或炎症肿胀肾组织 ) ( 低凹部分 - 纤维化及疤痕组织 ） 镜下：疤痕区内肾小管扩张，上皮cell萎缩 肾小球周围纤维化，血管内膜增厚，血管腔狭窄 间质中有单核cell浸润,慢性肾盂肾炎-大量慢性炎症cell,慢性肾盂肾炎-高倍镜下见淋巴cell和浆cell,临床表现,急性膀胱炎 慢性膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎,临床表现急性膀胱炎,1. 成年人尿感中最常见 2. 妇科手术, 月经后及老年妇女(外阴搔痒), 性交后 3. 多上行感染，同时伴尿道炎 4. 致病菌 : 多为大肠杆菌 青年妇女约25为凝固酶阴性的葡萄球菌 5. (约30)自限性 ( 710d ) ( 自愈 ),临床表现急性膀胱炎,6. 膀胱刺激症状: 尿频、尿急、尿痛，膀胱区不适 7. 全身感染症状: 轻微或无 少数腰痛、疲乏感 低热（38.0）,临床表现急性膀胱炎,8.尿液 : 浑浊，大量WBC、脓cell 偶有血尿，甚至肉眼血尿 9.血WBC : 常不增高,临床表现慢性膀胱炎,1.长期膀胱刺激症状，不如急性重 2.尿检: 少量或中量WBC、脓cell、RBC 3.多有急性膀胱炎病史 且伴结石、畸形或其他梗阻因素。,临床表现急性肾盂肾炎,1.全身表现： 起病急骤 畏寒、发热 (T38) 伴头痛、恶心、呕吐 全身酸痛, 疲乏无力 2. 泌尿系症状： 尿频、尿急、尿痛 单侧或双侧腰痛、肾区叩痛 脊肋角压痛,沿输尿管走行部位及膀胱区压痛,临床表现急性肾盂肾炎,3.尿检：浑浊, 呈脓尿, 血尿, WBC管型 4.血Rt： 血WBC增高，N核左移 ESR增快 5.肾功能： 浓缩功能可轻度障碍 治疗后恢复,临床表现慢性肾盂肾炎,1.发病因素： 膀胱输尿管反流、尿路梗阻 (最常见) 2.常见 : 大肠杆菌 (耐药性强,一般抗生素效差) 3. 感染表现： 症状不明显，仅轻度尿频-排尿不适 腰痛、腹痛、无症状菌尿或间歇性低热,临床表现慢性肾盂肾炎,4.尿检： 无活动性感染时未必有脓尿,偶WBC管型 尿培养可(-) 尿蛋白 1g/d，若增多-提示预后不良 5.肾间质损害-表现突出 (多尿 夜尿 尿比重或渗透压 高血压、失钠、脱水等，易发生酸中毒和高钾血症 ) 6.影像学：疤痕 ( 特征性诊断意义 ),并发症(1)肾乳头坏死,肾乳头坏死: 肾乳头及其临近肾髓质缺血性坏死 严重肾盂肾炎 (DM、尿路梗阻基础上) 病因: -感染、肾髓质血供较少 表现: -高热、剧烈腰痛和血尿 肾绞痛 (坏死组织脱落从尿中排出) (IVP)肾乳头区“环形征” 并发: - G_杆菌败血症、ARF 处理: - 解除梗阻、大剂量抗生素,并发症(2)肾周围脓肿,致病菌( G_杆菌) 常并发于DM和/或肾结石 (肾盂肾炎直接扩展而来) 严重肾盂肾炎:-(恰当抗生素3d,仍不退热，病情加重) (B超、X线片、CT) (1)发病潜隐 (2)起病数周后出现较明显症状 (3)肾盂肾炎症状加剧 (4)单侧明显腰痛和压痛，向健侧弯腰时，疼痛加剧 处理：支持治疗-大剂量抗生素-切开引流,并发症(3)革兰阴性杆菌败血症,严重尿感， G_杆菌入血 常继发于: 尿梗、尿路器械检查或肾乳头坏死 偶见于严重非复杂性急性肾盂肾炎 表现： 寒战, 高热, 休克 (来势凶险) 预后: 死亡率高,并发症(4)肾结石和尿路梗阻,尿感，分解尿素的病原菌(变形杆菌)，产生尿素酶，使尿液持续呈碱性，尿磷酸盐呈超饱和状态而成结石。 结石成分磷酸钙和磷酸铵镁。 感染并发结石可致尿梗, 肾盂积液, 肾功损害。,实验室检查,尿Rt: 白细胞排泄率： 尿细菌检查: 1.尿细菌定量培养(清洁中段尿培养) 2.涂片革兰染色 尿化学检查: 亚硝酸盐试验 其他检查: 1. 血Rt: 2. 肾功能: 3. 影像学:,实验室检查尿Rt,1.尿液浑浊，重者米汤样，异味 2.尿蛋白 (-) 或微量（+，5/HP） 5.管型尿 WBC管型 (上尿感诊断),实验室检查尿细菌检查,1.清洁中段尿、无菌导尿、膀胱穿刺金标准 (避免污染、避免消毒剂混入) 2.用抗生素前或停后57d 3.留晨尿 ( 膀胱内停留68h ) 4.1h内送检 5.不能立即送检，4冰箱保存，不得8h,(收集尿标本),清洁中段尿培养 1.菌落计数105/ml-真性细菌尿 2.菌落计数104/ml-尿液污染 3.菌落计数104105/ml-可疑阳性，需复查 不适于球菌、真菌、原浆型菌株(生长较慢) 球菌103 104/ml即有意义, 清洁中段尿培养,假阳性： 标本污染、放置过久、接种检查技术错误 假阴性： 抗生素应用 尿在膀胱内时间短 消毒剂混入 病灶和尿路不相通 尿液稀释 感染灶排菌呈间歇性,涂片革兰染色:,清洁、中段、离心尿液，涂片革兰染色 真性细菌尿: 每个油镜视野1个细菌,尿化学检查,大肠杆菌、副大肠埃希菌 -使尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐 -亚硝酸盐含量0.1ug/ml，加试剂呈红色为阳性 (其他细菌不能) (作为筛选),实验室检查其他检查,血Rt:,WBC、核左移、ESR、晚期贫血,影像学:,X线平片、IVP、CT、B超： 了解肾脏大小、形态、肾盂肾盏变化、有无结石、梗阻、反流、积水等。,肾功能:,浓缩功障、晚期肾衰竭,诊断,定性诊断：有无尿感 （症状体征 + 化验） 2.定位诊断： 上尿感（肾盂肾炎） 下尿感（膀胱炎、尿道炎） 单侧、双侧 定因诊断：何种细菌（培养）,还应明确： 急性 - 慢性（病史） 复杂性-非复杂性（易感因素） 初发-再发（复发、重新感染）？ 肾功损害程度？（血Bun, Scr, 夜尿？),诊断,尿培养: 菌落数105/ml （定因） 尿WBC 5/HP，或有尿感症状 具备上述两条即可确诊 (如无则复查尿培养如仍105/ml , 且两次细菌相同可确诊) 膀胱穿刺: 尿培养(细菌生长)-金标准 尿沉渣革兰染色 20个细菌/油镜视野 3.4结合临床可确诊 尿菌数104 105/ml，需复查 如仍104 105/ml 结合临床或做膀胱穿刺尿培养来确诊。,（定性）,诊断 （定位）,： 方法：排空膀胱，插尿管，注入药液 （NS100ml卡那霉素1g糜蛋白酶10mg） 停留45，排空膀胱，2L无菌NS分次冲洗，并留取最后1次冲洗液（1号），后每隔15收集1次，共4次，标号（2、3、4、5号） 结果判断： 灭菌后全部标本均无菌-下尿感 如25号标本菌落数102/ml-上尿感,诊断定位诊断,： 方法：尿标本离心沉渣，作免疫荧光检查 肾盂肾炎-产生抗体将细菌包裹，本试验(+),： 原理:2M 经肾小球滤过，被近端小管完全重吸收、降解 肾盂肾炎-尿2-M增高 (肾小管受损) 4. :,定性诊断,1、 （症状体征 + 化验） 2、真性菌尿 3、无症状性细菌尿：2次均为同种菌种的真性菌尿。 4、女性+症状+尿细菌定量102/ml,肾盂肾炎诊断: (临床综合) 1。下尿路感染症侯群，发热38 肋脊角压痛或和肾区叩痛，血WBC数增加 2。尿WBC管型 (+) 3。2-M 测定 (+)；尿NAG升高 4。尿抗体包裹细菌检查(+) 5。膀胱冲洗后尿培养（+） 6。尿渗透压降低,单剂或3天疗法未能治愈 2. 反复发作史 3. 复杂性尿感 4. 致病菌为变形杆菌等较少见细菌,肾盂肾炎诊断: (临床综合),或有以下情况:,慢性肾盂肾炎诊断:,1.肾外形凹凸不平，且大小不等； 2.IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄； 3.持续性肾小管功能损害。 1、2中的任一条再加第3条,诊断鉴别诊断,全身性感染疾病 APN全身感染症状明显而尿路刺激症状不突出，易诊为疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。 1.询问病史 2.注意尿路刺激症状及肾区叩痛等 3.尿沉渣和细菌学检查,诊断鉴别诊断,2、慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎急性发作，需与APN鉴别 常有反复发作史半年或1年以上 临床：肾小管功能不全表现 X线或B超: 肾盂肾盏变形、缩窄 双肾不对称性缩小 外形凹凸不平,2.肾结核： 明显尿路刺激症状 一般抗菌药物无效 结核菌素试验（） 血结核抗体（） （尿沉渣） 找到抗酸杆菌 （尿培养） 结核杆菌（）普通细菌培养（） （尿路造影） 结核病灶特征性X线表现 部分可有肺、附睾肾外结核,诊断鉴别诊断,3、尿道综合征 (感染性,非感染性) 青壮年女性 尿路刺激症状，无全身感染中毒症状 尿培养（） 尿检: WBC轻度增加 病因不明，可能精神焦虑 部分系病毒、支原体感染，注意排除,治疗 原则,卧床休息，多饮水，勤排尿，3000ml/d. 2. 寻找和清除诱因 (肾结石, 泌尿系畸形, 细菌性慢性前列腺炎和尿流不畅) 严格掌握导尿和器械检查指征 3. 尿细菌学检查后，再抗生素治疗 4. 缓解膀胱刺激症: SB 1g，tid (碱化尿液) (减轻膀胱刺激症状) ( 增强抗生素疗效) (氨基甙类、青霉素、红霉素及磺胺等),治疗抗生素治疗-常用药物,-内酰胺类抗生素 (杀菌力强,毒性低,易过敏 ) 青霉素类(按抗菌谱)青霉素G,耐酶青霉素,广谱青霉素,抗绿脓杆菌青霉素,抗G青霉素。 氨苄西林（Ampicillin，氨苄青霉素）： 口服0.751.0，qid；肌注、静注或静滴：48g/d b. 阿莫西林（Amoxicillin，羟氨苄青霉素）： 口服0.251.0，tidqid； 头孢菌素类： 第一代（头孢唑啉、头孢拉定)对G菌作用强，有一定肾毒性；第二代肾毒性较小； 第三代（头孢哌酮、头抱三嗪）抗菌谱更广，对G作用更强，基本无肾毒性。,治疗抗生素治疗-常用药物,氨基甙类：广谱，对G杆菌、金葡菌及结核菌具有抗菌活性，对肺炎球菌、链球菌及肠球菌等作用差，厌氧菌则全耐药。大部分以原形经肾排出 (肾及第8对颅神经有毒性) 庆大霉素（Gentamycin）： 肌注或静滴35mg/kg.d，q8h b. 丁胺卡那霉素（Amikacin，阿米卡星）： 肌注或静滴15mg/kg.d，bid c. 妥布霉素（Tobramycin）： 肌注或静滴35mg/kg.d，q8h,治疗抗生素治疗-常用药物,氟喹诺酮类：(广谱，不良反应少，易耐药) 诺氟沙星（氟哌酸） 0.4g，bid 静滴 200mg 23次/日 氧氟沙星（氟嗪酸） 0.3g，bid 静滴 0.2g bid 培氟沙星(甲氟哌酸) 0.4g，bid 环丙沙星（环丙氟哌酸） 0.5g 12次/日 0.10.2 bid 依诺沙星(氟啶酸) 0.10.2g tid 洛美沙星 0.2g bid 氟罗沙星 0.4g qd 未成年人慎用,治疗抗生素治疗-常用药物,其它类： 磺胺类：SMZ (复方磺胺甲噁唑) 2片 bid 四环素类： 多西环素（Doxycycline，强力霉素） 0.10.2g qdbid C. 呋喃类： 呋喃妥因（Nitrofurantoin，呋喃坦啶） 0.20.4g qid,治疗,敏感药物(据尿培养和药敏) 盲目治疗（首选）广谱药或抗G菌抗菌素 肾毒性小的药物 尿中浓度高的药物 （较高血浓度或尿浓度） （氨苄青霉素，庆大，环丙氟哌酸，头孢菌素类，安曲南，泰能）,3. 尿pH对药效影响: 酸性尿(四环素类) 碱性尿(磺胺、氨基甙类) 4. 联合用药： 单一药物治疗无效，或严重感染、混合感染，或耐药菌株 大肠杆菌: - 氨苄或氧哌嗪青霉素庆大，或三代头孢类庆大 绿脓杆菌: -氨苄或氧哌嗪青霉素庆大,或三代头孢类庆大、羧苄卡那 变形杆菌： -环丙氟哌酸利菌沙，或氨苄（或氧哌嗪青霉素)庆大, 头孢类卡那 5. 据肾功调药物和使用时间：,（一） ,单剂疗法： 优点： 简便，绝大部分有效; 费用低、副作用少 药物： SMZ 2.0g、甲基苄胺嘧啶（TMP）0.4g SB 1.0g 一次顿服 注意：追踪，判疗效 缺点: 复发率相对较高 (不能根除生殖道和下消化道致病微生物),急性膀胱炎,3日疗法 ： 优点：副作用少, 复发率低 单剂 疗效 714日疗法 药物：SMZ 2片，SB 1.0g，bid 3d 环丙沙星0.25，bid 氟嗪酸0.2g0.3g，bid 头孢呋肟（新菌灵）0.250.5g，bid 注意： 适应症、禁忌症同单剂疗法,急性膀胱炎,714日疗法 适应症：复杂因素存在 (尿梗，结石，院内获得性感染、孕期膀胱炎 机体处免疫抑制状态、近期尿道操作 ) 药物：同3日疗法 注意：纠正复杂因素,（二） ,1. 在药敏试验前，氨基甙类或头孢类 2. 药敏后，改肾毒性小且便宜抗生素 3. 体内药物敏感试验最准确 （72h显效）如有效则不需换药 72h仍未显效（按药敏） 4. 轻型 PO，重者 im 或 ivdrip 5. 疗程 1014d,（三） ,治疗原则： 1.治疗有症状菌尿: (无症状菌尿治疗往往无效) 尿培养 常2类联用（24w） 若无效或再发，可长程治疗 （选敏感药物24组，轮换应用，每组用药一疗程，疗程结束停药35d，总疗程24mon） 2.如备行尿路器械检查: 用37d,治疗慢性肾盂肾炎,3. 在培养结果前，选广谱和耐酶抗生素 4. 去除复杂因素: （反复发作、迁延不愈原因: 复杂因素和耐药菌） 用较长疗程（4或6周），若短期不能去除复杂因素，则用短程抗菌治疗控制症状。 5. 如不能清除细菌而反复急性发作： 低剂量长疗程抑菌疗法，以保护肾脏。,低剂量长疗程抑菌疗法,SMZ1-2片 7-10天 呋喃妥因50mg-100mg 7-10天 氧氟沙星200mg 7-10天 阿莫西林0.5-1.0,治疗慢性肾盂肾炎,6.提高机体免疫功能 7.控制高血压: 130/80mmHg 8.已有肾功能损害（延缓肾功进展） 注意水电解质平衡,（四）,1. 尿培养： 2. 药物：第二、三代头孢菌素和氨苄青霉素： 3. 疗程：减少对胎儿影响和耐药菌产生可能性： （疗程714d，缩短到5d、3d 或单剂治疗） 4. 反复菌尿： 呋喃妥因 50mg q n 至分娩 5. 分娩后应随访，排除尿路异常 （APN、单剂治疗失败或有少见病原菌感染 ）,（五） ,1. DM易发生UTI （自主神经病变使膀胱排空延迟，DN和宿主防御功能损害） 2.大肠杆菌 主病原菌，其次族链球菌 3.更易发生真菌感染 4.抗生素用足14天 5.如复发，疗程延长至6周，并影像学检查 6.如真菌感染，应更积极抗真菌药,（六） ,1.医院内获得性感染最常见原因 （只有绝对需要，才使用，并尽可能快的拔除） 2.插尿管严格无菌操作，用无菌密闭引流系统 3.如有尿感症状 强有力抗生素