课件：肺外结核诊治概况.ppt

肺外结核诊治概况及抗结核药物肝损害处理要点,一、结核病的诊断新技术 二、结核病诊断技术的综合应用 三、肺外结核病诊治概况 四、抗结核药物肝损害处理要点,结核病的诊断新技术,1.细菌学检查新方法； 2.病理学检查新方法； 3.免疫学检查新方法； 4.生物化学检查新方法。,（一）细菌学检查新的方法,1、痰涂片荧光染色法。阳性级别：千级。 2、快速培养快速检出。BACTEC MGIT960系统。 优点：（1）阳性标本时间短，平均9天，鉴定、药敏平均时间4天。（2）阳性标本检出率高，比传统方法提高10%。（3）标本范围广，痰、体液、胸腹水、脑脊液、组织块状标本及其它非血液标本。,3、基因检测：聚合酶链反应（PCR）：扩增结核分支杆菌复合群16SrRNA基因一个高度保守的584bp片段。PCR检测结核分枝杆菌基因阳性，表示标本中查到结核分枝杆菌基因，说明体内有该菌存在。 优点：（1）时间短：12天。（2）灵敏度高：十级。（3）痰涂片阳性，PCR阴性：可能是NTM。（4）可以判断病情变化。（5）特异性好。 缺点：存在假阳性和假阴性。,（二）病理学新方法,分子病理学应用： 1、MTB-DNA检测、PCR； 2、结核分枝杆菌基因测序。,（三）免疫学检查新方法：,1、r干扰素释放试验IGRAS：感染后记忆T细胞长期存在，再次受抗原刺激后迅速增殖后成效应T淋巴细胞：分泌IFn-r，结核分枝杆菌RDI和RD16反编码的蛋白，卡介苗中缺失该蛋白。 2、结核抗原测定：脑脊液、ELISA（双抗体夹心酶联免疫吸附试验）。 3、循环免疫复合物（CIC）测定：LgG、抗原和抗体发生特异性结合，形成结合体CIC测血清结核抗体阴性。,（四）生物化学新方法,溶菌酶LZM测定：结核30ugml，癌30ugml； PLZMSLZM:结核1，癌1。,二、结核病诊断技术的综合应用,结核分枝杆菌是结核病的病原菌。因此，结核分枝杆菌是诊断结核病的金标准。它会导致一系列病理、生理、影像、免疫等方面的改变；结核病诊断的次金标准是病理学改变，影像学、临床症状、免疫学、细胞学等也有重要的参考意义。现代医学已进入循证医学时代，诊断疾病必须要以证据为支持。,肺外结核病诊治概况,一、中枢神经系统结核,结核性脑膜炎、颅内结核球；主要讲述结核性脑膜炎 1.确定是否有脑膜炎 临床症状+脑膜刺激征 2.是什么类型的脑膜炎 结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、假性脑膜炎、癌性脑膜炎等。,3、结核性脑膜炎的特征,1）亚急性起病（12周），症状逐渐加重； 2）脑脊液特征：两低两高（蛋白、细胞计数升高，糖、氯化物降低；细胞计数升高很少1*109/L，细胞类型：早期以中性粒细胞为主，12周后变为以淋巴细胞为主，和隐球菌脑膜炎类似）。,3）可能其他部位有结核，如颅内结核球、继发性肺结核、血行播散性肺结核、骨关节结核、肠结核、生殖系统结核等； 4）脑脊液中很难找到结核杆菌；新编结核病学、实用内科学（第14版）等数据均不一致，我们这么多年在临床工作中脑脊液中发现抗酸杆菌者只有1例阳性；,4.结核科诊断结核性脑膜炎标准,确诊：脑脊液中找到结核杆菌； 临床诊断：临床表现+典型的脑脊液改变+血行播散性肺结核； 高度疑诊：临床表现+典型脑脊液改变+其他部位结核病； 疑诊：临床表现+典型脑脊液改变。,国际公认的标准：条件,A临床：发热和头痛14天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）。B脑脊液：淋巴细胞计数20*10/L，淋巴细胞占优势0.6,蛋白1000mg/L，糖血糖的60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性。C放射学：头部CT检查符合以下两条或更多：脑基底部或大脑外侧裂渗出；脑积水；脑梗死；脑回增强。D神经系统以外的结核：有放射学或细菌学检查的依据，或组织病理学检查有干酪样坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖系结核淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核。,判断标准,1）.确诊结核性脑膜炎：具备临床标准A者；CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊； 2）.高度可能结核性脑膜炎：具备临床标准A者； 具备BCD的3条标准； 3）.可能结核性脑膜炎： 具备临床标准A者； 具备BCD的2条标准； 4）.或许结核性脑膜炎： 具备临床标准A者； 具备BCD的1条标准。,5.临床分期和分型,1）结核性脑膜炎分型： 脑膜炎型：最常见，可分为无明显梗阻、有梗阻和重度梗阻3类； 脑内结核瘤型； 脊髓型； 混合型。,2）临床分期 早期（前驱期）：一般见于起病12周，起病缓慢，多表现一般结核病中毒症状； 中期（脑膜刺激期）：约12周，有颅内高压机脑膜刺激征表现； 晚期（昏迷期）：约13周； 慢性期（迁延期）：以上三期是结脑在无化疗时自然发展的临床过程，慢性期是结脑经化疗后，特别是不规则化疗后，使病情迁延数月之久。,治 疗 前,治 疗 后,6.治疗,1）上述的4条的任何一条都可以立即开始抗结核治疗，结核性脑膜炎早期抗结核治疗非常关键，至少抗结核治疗18个月； 2）大剂量激素：激素应用时间36个月，按强的松 11.5mg/kg.d使用，脑脊液蛋白含量正常后减半； 3）颅内高压的处理：药物、侧脑室引流的应用； 4）鞘内给药治疗； 5）脑代谢活化剂的应用； 6）脑动脉炎：缺血性脑血管的治疗。,二、结核性心包炎 1.几种常见的心包积液的鉴别：,结缔组织病、结核性、病毒性、肿瘤性、化脓性；特别是和肿瘤性心包积液的鉴别较为困难：外观与结核性胸膜炎相反，肿瘤多为转移性。 肿瘤性心包积液在积液中较易查到肿瘤细胞。,2.结核性心包炎的特征,1）大多数慢性起病，少数可急性起病，胸痛不明显； 2）有心包积液并呈渗出性； 3）ADA升高对诊断提示意义较大； 4）积液中结核杆菌阳性率低，心包活检意义大； 5）多可查出心包外结核； 6）抗结核治疗有效。,3.治疗,1）抗结核治疗18个月，全程强化； 2）抽尽心包积液或引流管引流或开窗引 流； 3）激素治疗不少于3月； 4）发展成缩窄性心包炎要手术治疗（心 包剥脱术）。,三、骨关节结核（脊柱结核）,1.临床表现：早期不明显，中期局部疼痛，晚期全身结核中毒症状+局部症状：疼痛、活动受限、畸形、窦道压迫、脓肿； 影像学表现：骨质破坏，关节间隙狭窄+椎旁脓肿，无骨膜反应、无成骨，基本可以确诊。,2.治疗：早、中期抗结核治疗4化1218个月；晚期：术前抗结核治疗24周+手术+术后完成抗结核治疗疗程。 3.手术方式的选择：胸、腰椎：前路病灶清除+植骨+内固定术较好，颈椎、腰骶段后路较好。,四、肠结核,1.必须和克罗恩病相鉴别：鉴别要点,2.抗结核治疗：四联治疗，疗程12个月； 3.手术治疗：1）不全性肠梗阻几乎不须手术治疗；2）完全性肠梗阻经内科积极治疗无效者；3）肠穿孔经引流、内科治疗无效者；4）肠道大量出血经内科治疗无效者；5）术前必须抗结核治疗24周，术后完成抗结核治疗疗程。,五、泌尿系结核（肾结核）,1.病程演变：早期结核杆菌侵犯肾皮质可能无泌尿系临床症状，尿中能找到结核分枝杆菌称为病理肾结核，多能自愈。如果患者免疫力低下，肾皮质结核发展成肾髓质结核，肾髓质出现干酪样坏死，蔓延至肾盂、肾盏，出现临床症状，称为临床肾结核。当播散到肾的菌量少、毒力弱、局部免疫力较好时可以不引发肾结核而形成结核分枝杆菌定植，当条件适当时定植可以引起复燃。,2.肾结核的诊断： 1）临床表现； 2）影像学：CT、彩超、MRI等； 3）造影：静脉肾盂造影、逆行尿路造影； 4）内窥镜：膀胱镜、输尿管镜等； 5）经皮肾穿刺； 6） 24h尿沉渣找TB、培养； 7）小便常规、TBDOT等； 8）PPD-C、血TBDOT等； 9）是否有其他部位结核，如有血播，诊断可以肯定； 10）诊断性治疗。,3.肾结核的治疗 1）抗结核治疗：疗程不小于12个月，强化期4联治疗不小于3个月，巩固期治疗不能少于3联治疗； 2）外科治疗：手术适应证：一侧肾无功能或功能明显受损，对侧肾功能正常，必须手术。因其具有相同的抗原抗体反应（由中国医生吴阶平发明，获得公认）。 手术须在抗结核治疗24周后进行，术后完成抗结核治疗疗程。,抗结核药物肝损害处理要点,一、抗结核药物肝损害发生的机制,1.过敏性：保肝治疗无效； 2.药物累积所致：保肝有效； 3.一过性：RFP,二、肝损害的类型,1.肝细胞型； 2.毛细胆管型； 3.混合型。,三、肝损害的程度分级,1.轻度； 2.中度； 3.重度； 4.极重度。,四、是否合并其他肝病,1.病毒性肝炎：注意戊型肝炎； 2.血吸虫肝病； 3.酒精性肝病； 4.脂肪肝。,五、肝损害的处理,极重度肝损害患者转往肝病科： 人工肝,六、肝损害时抗结核治疗,1.WHO抗结核药物分类,2.肝功能正常后试出导致肝损害的药物； 3.依据肝损害的程度，抗结核药物的选择 1）轻度肝损：无须调整方案，护肝，密切观察，不排除RFP导致的一过性肝功能异常； 2）中度肝损：加强护肝治疗，可适当调整抗结核治疗方案，密切监测，肝功能好转后可试药； 3）重度肝损：停药，加强护肝，严密监测，预防向极重度方向发展。,4.严重结核病、肝功能严重不良时的处理 1）选择对肝功能影响小或无影响的抗结核药物，不少于3种，如：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、乙胺丁醇、利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸钾等。 2.积极护肝； 3）严密监测。 5.积极治