课件：妇科腹腔镜麻醉.ppt

妇科腹腔镜手术的麻醉,贵州医科大学附属医院麻醉科 李星宇,2019/4/16,1,2019/4/16,1,微创手术日益成为趋势,2019/4/16,2,2019/4/16,2,减少创伤、减轻术后疼痛,缩短病人住院日,节俭医疗资源和费用,尽快恢复病人的日常生活,外科发展麻醉挑战,没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。 麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。,3,2019/4/16,4,1970s：妇科腹腔镜 手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、绝育术、妇科恶性肿瘤根治术等。 适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人。,2019/4/16,4,2019/4/16,5,关键问题,气腹、体位- 气栓、血管损伤等并发症- 给“麻醉”带来了风险和挑战。,2019/4/16,5,2019/4/16,6,2019/4/16,6,获益,风险,腹腔镜手术的风险与获益,“麻醉”的新问题,麻醉方法和药物的选择？ 监测项目的选择？ 腹腔镜的禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管合并症？ 术后恢复期：疼痛、恶心呕吐？,2019/4/16,7,2019/4/16,7,气腹对呼吸的影响：通气功能,胸廓和肺顺应性30-50% 功能残气量 气道压 肺泡通气量 压力-容量曲线：气道压力增高,2019/4/16,8,2019/4/16,8,2019/4/16,9,2019/4/16,9,气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症,通气血流比(V/Q)=4L/5L=0.8 肺血流减少：生理死腔 V/Q1(低心排、肺栓塞时VD/VT可高达0.60.7),2019/4/16,10,2019/4/16,11,2019/4/16,11,PETCO2过高 ：肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多,CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；,CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。,PETCO2 监测,CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；,2019/4/16,12,2019/4/16,12,PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循环降低,PETCO2 与PaCO2,正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔的稀释作用 肺泡弥散功能障碍：不影响差值。 气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg 有异常情况时应监测ABG。,2019/4/16,13,2019/4/16,14,2019/4/16,14,气腹对循环功能的影响,平均动脉压(MAP) : 心率(HR) : 外周血管阻力(SVR) : 肺循环阻力(PVR) : 每搏输出量(SV): 心输出量(CO)、心脏指数(CI): - 中心静脉压(CVP):不定 静脉回心血量左室舒张末容量(LVEDV) ,2019/4/16,15,心输出量CO,CO减少10-30%：回心血量、后负荷 多见于气腹的充气期 下降程度与充气速度、气腹压有关 手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿 由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。 处理：扩容、头低位,2019/4/16,16,2019/4/16,16,外周血管阻力SVR,气腹胸腔压力增高 CO下降引起交感功能兴奋 病人头低位 手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素） 处理：加深麻醉,2019/4/16,17,2019/4/16,17,2019/4/16,18,2019/4/16,18,心律失常,腹腔镜手术常见并发症,皮下气肿 气胸、纵膈气肿、心包积气 支气管内插管 气栓-最危险的并发症,2019/4/16,19,腹腔镜手术常见并发症（1） 皮下气肿,原因：腹腔外充气 诊断：PETCO2显著增加。 处理：减小气腹压力(10mmHg) 气腹停止后可自行吸收 高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）,2019/4/16,20,2019/4/16,20,腹腔镜手术常见并发症（2） 气胸、纵膈气肿、心包积气,原因：胸膜破裂、肺大泡破裂 表现：胸肺顺应性，气道压，PaCO2和PETCO2，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊 纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排气。,2019/4/16,21,2019/4/16,21,处理- 停止N2O使用PEEP纠正低氧 减小气腹压，停气腹后30-60min可恢复 肺大泡引起的气胸禁用PEEP 必要时胸穿。,2019/4/16,22,腹腔镜手术常见并发症（3） 支气管内插管,原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位 表现：SpO2迅速，气道压陡 处理：恢复体位，调整气管插管位置,2019/4/16,23,2019/4/16,23,腹腔镜手术常见并发症（4） 气栓-最危险的并发症,宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见 原因：穿刺针或Trocar误入血管 表现：与气栓大小、进气速度有关 少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音改变和PAP升高 大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低血压、CVP、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。,2019/4/16,24,2019/4/16,24,肺栓塞,ECG：呈频发室性早博或缺氧改变 SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线 气道压：无变化 BP：显著下降 ETCO2曲线：1分钟内陡速下降。,2019/4/16,25,2019/4/16,26,预防：缓慢开始气腹(1L/min)、早期识别气栓可减少危害的严重性。 诊断：TEE，PAC(PAP)但不是常规监测项目。 最常用指标是SpO2 、PETCO2、ABG，a-ETCO2。,2019/4/16,26,治疗- 停止气腹； 头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉； 停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩大； 增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响； 循环功能支持； 必要时插右心导管或肺动脉导管抽气。 可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。,2019/4/16,27,2019/4/16,27,腹腔镜手术其他并发症,血管损伤：出血 脏器损伤 返流、误吸 神经损伤：臂丛神经、截石位腓总神经,2019/4/16,28,2019/4/16,28,Trendelenburg体位,回心血量、CVP和CO反射性HR 颅压眼压增加（青光眼） FRC 、气管插管过深 面部、球结膜水肿,2019/4/16,29,2019/4/16,29,下肢骨筋膜室综合症,下肢骨筋膜室综合症(well leg compartment syndrome) 下肢动脉缺血、股静脉引流不畅所致下肢痛、横纹肌溶解、急性肾衰等。 危险因素：手术时间长4h、肥胖、外周血管病变、低血压、体位陡。,2019/4/16,30,腹腔镜手术的麻醉处理（1） 术前评估：判断对气腹的耐受性,腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连 凝血功能障碍、颅压高 休克、极度衰弱者、过度肥胖者 严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病 肾功能不全，尿毒症 呼吸功能不全、支气管哮喘,2019/4/16,31,2019/4/16,31,腹腔镜手术的麻醉处理（2） 麻醉选择及术中监测,面罩通气避免胃胀气 常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG) 缓慢改变体位并检查气管导管位置 麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉 COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。 短小手术、较瘦病人可选用喉罩(3代LMA),2019/4/16,32,2019/4/16,32,腹腔镜手术的麻醉处理（3） 高危心脏病人,术中监测：AL、PAC 缓慢充气(1L/min)、降低气腹压力(10mmHg) 气腹前适当扩容增加前负荷 血管活性药：尼卡地平选择性扩张动脉降低SVR对回心血量影响小 缩短手术时间 术后监护：术后早期仍有发生充血性心衰可能,2019/4/16,33,腹腔镜手术的麻醉处理（4） 术后疼痛、恶心呕吐,优势：组织损伤小、应激反应轻、代谢反应轻、氮平衡和免疫功能影响小、肠道功能影响小、术后肠梗阻少，住院日缩短。 肺功能：术后影响小 术后疼痛：内脏痛（胆绞痛、盆腔痉挛、横膈刺激肩痛）、80%术后24h颈肩痛（腹腔气体牵拉） 术后恶心呕吐(PONV)：最常见70-80%,2019/4/16,34,2019/4/16,34,PONV的高危因素,病人因素：女性、不吸烟者、有PONV史或晕动病史； 手术类型：腹腔镜手术、妇科手术、乳腺手术、斜视手术、整形手术、眼科手术等； 手术时间：每30min使PONV发生率增加60%； 麻醉因素：术中和术后使用阿片类药物、 N2O。,2019/4/16,35,2019/4/16,35,多模式镇吐方案,首选静脉麻醉 减少阿片类药物用量：NSAID 选用两种以上不同作用机制的预防药物：地塞米松、5-HT拮抗剂、氟哌利多 缩短手术时间,2019/4/16,36,妊娠期腹腔镜手术,最常见是妊娠期阑尾炎切除、胆囊切除。 主要问题：流产、早产、子宫损伤、高碳酸血症。 指南- 应在孕中期手术，避免早产 改变气腹针进针点避免损伤子宫 胎心监测 机械通气维持母亲生理的酸碱状态,2019/4/16,37,2019/4/16,37,谢谢