课件：革兰阳性菌治疗的抗菌药物.ppt

革兰阳性菌治疗的抗菌药物,2019,-,1,抗菌药物的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感或耐药，即对细菌药物敏感试验的结果而定。有条件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应的标本，立即送细菌培养和药敏试验，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据结果调整给药方案。,2019,-,2,在临床治疗中，应关注下列病原菌（包括耐药菌）引起感染的药物治疗,（1）肺炎链球菌（包括耐药菌） （2）葡萄球菌（包括MRSA、MRSE、MRSCN） （3）肠球菌（包括HLAR、VRE） （4）铜绿假单胞菌 （5）鲍曼不动杆菌 （6）嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽寡养单胞菌） （7）产的革兰阴性杆菌 （8）产Bush-I型-内酰胺酶又称mpc酶的革兰阴性杆菌 （9）产碳青霉烯类酶的细菌 （10）真菌主要是白色念珠菌,2019,-,3,国内有报道，由于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的广泛应用，革兰阳性菌有上升趋势。有学者对2419株菌的分析，革兰阳性菌占21%，革兰阴性菌占50%,真菌占29%。 革兰阳性菌肺炎链球菌中，耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）占1025%，对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP）占2530%。 革兰阳性菌葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）占5090% 革兰阳性菌肠球菌中，耐万古霉素肠球菌（VRE）占05%，耐氨基苷类肠球菌（HLAR）占60%。,2019,-,4,1.对肺炎链球菌的抗菌药物选择,肺炎链球菌仍然是引起社区获得性肺炎的最常见致病菌。 （1）对青霉素敏感的肺炎链球菌（PSSP），可首选青霉素G，或阿莫西林或大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等。 （2）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP），青霉素和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择，但需加大剂量；也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类或万古霉素类。必要时可联合用药。,2019,-,5,（3）对耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP），主张首选 氟喹诺酮类，也可选用头孢菌素类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦等及碳青霉烯类；万古霉素和替考拉宁（太古霉素、肽可霉素）。 （4）对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球菌： 1）万古霉素+头孢曲松是较好的治疗组合。 2）磷霉素（ iv.gtt Bid），1小时后再用头孢噻肟钠（ iv.gtt Bid）或克林霉素（ iv.gtt Bid）,2019,-,6,（5）对老年或重症社区获得性肺炎，做为经 验治疗可联用-内酰胺类和大环内酯类，其目 的是同时覆盖典型与非典型致病菌，但应注意给 药方法。 （6）氟喹诺酮与大环内酯类联合适用于革兰 阳性菌引起感染的治疗。,2019,-,7,在PRSP的治疗上，美国胸科协会建议： 若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度 （MIC）2mg/l，可选用头孢呋辛、大剂量阿 莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢 曲松或新氟喹诺酮类； 如果MIC 4mg/l，则建议应用新氟喹诺酮 类、万古霉素或克林霉素治疗。,2019,-,8,新氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗效。,2019,-,9,2.对葡萄球菌的抗菌药物选择,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林、甲氧西林耐药率较高。多重耐药的葡萄球菌包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）。 无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有的-内酰胺类抗生素耐药，包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类。因为大多数多重耐药的葡萄球菌感染者，临床上对上述抗生素没有反应。,2019,-,10,对MRSA、MRSE、MRSCN有效的药物有头霉素如头孢美唑；氧头孢烯类如拉氧头孢（噻吗灵）和氟氧头孢（氟吗宁）；磷霉素；万古霉素或去甲万古霉素及替考拉宁（太古霉素）；夫西地酸（立思丁）。 一项前瞻性、多中心、非对照、开放性IV期药物临床试验结果提示：替考拉宁治疗中、重度革兰阳性球菌感染疗效确切、安全性好，对临床高度怀疑耐甲氧西林葡萄球菌或肠球菌感染时，可考虑初始经验性使用。,2019,-,11,必要时要联合用药。如磷霉素加头孢美唑或氟氧头孢；磷霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用。 对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）感染可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗，如利福平、阿米卡星等，亦可选用新型抗生素，如奎奴普丁/达福普丁、利奈唑胺（奈唑利得）等；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）感染可选用新型抗生素。,2019,-,12,3.对肠球菌的抗菌药物选择,肠球菌感染中尿道感染最常见，其次为伤口感染、菌血症和心内膜炎等。临床分离的肠球菌以粪球菌居多，约占7080%。 对粪球菌，万古霉素和替考拉宁均保持良好的抗菌活性；对屎肠球菌，替考拉宁抗菌活性稍高于万古霉素。单一万古霉素应用疗效不显著时要考虑有多种菌感染或患者免疫过低所致。万古霉素联合泰能或复方磺胺类可提高其疗效。对粪肠球菌引起的菌血症的治疗，联合用药可获得很好的疗效。,2019,-,13,粪肠球菌引起的尿道感染，用呋喃妥因治疗，可获得较好的疗效。第一代头孢硫脒是唯一对肠球菌有效的头孢菌素。 耐高浓度氨基苷类肠球菌（HLAR）、耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现和传播往往使联合治疗失败。粪肠球菌对高浓度氨基苷类的耐药率为41.970.1%。肠球菌耐药性的这种变迁，可能是交叉感染和滥用抗生素的结果。 临床上广泛使用万古霉素治疗革兰阳性菌感染，使耐万古霉素肠球菌（VRE）引起院内感染的比例上升。临床上VRE具有VanA、VanB、VanC、VanD、VanE五种表型。,2019,-,14,对于耐万古霉素肠球菌（VRE）引起的感染，目前还没有治疗的理想药物，总的原则是监测细菌对所有可获得的抗生素的敏感度，确定何种药物有效。 VamA型对万古霉素和替考拉宁均耐药，如菌株对青霉素和氨基苷类均呈一定敏感性，则可用氨苄西林与氨基苷类合用；如菌株对青霉素耐药，则可用头孢曲松或头孢噻肟合并氨基苷类或环丙沙星。,2019,-,15,VanB型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，可采用替考拉宁与氨基苷类或环丙沙星合用。 利奈唑胺与已知抗生素无交叉耐药性，对革兰阳性菌，特别是对粪/屎肠球菌（包括VRE）具有良好的抗菌活性。其他尚有达托霉素、达福普丁/喹奴普丁等也可用于VRE治疗。,2019,-,16,需联合使用具有协同作用的杀菌药物，可用糖肽类药物加氨基苷类药物，也可再联用-内酰胺类或磷霉素。 体外试验发现大多数VRE对氯霉素仍敏感，必要时也可选用 有资料提示：肠球菌对头孢菌素、氨基苷类、克林霉素和SMZ/TMP，可在体外显示活性，但临床无效，因此对上述药物不应该报告为“敏感”。,2019,-,17,由于近年来对糖肽类抗菌药物不敏感的革兰阳性球菌不断出现，对于限制糖肽类抗菌药物的使用的呼吁也越来越多。 美国FDA建议应该在以下情况下使用万古霉素：耐甲氧西林葡萄球菌感染；肠球菌及链球菌性心内膜炎，多重耐药耐青霉素肺炎链球菌所致的脑膜炎；高度怀疑革兰阳性球菌感染的粒缺患者；经甲硝唑治疗无效的难辨梭菌所致假膜性肠炎。 在以下情况则不宜使用万古霉素：如外科常规预防用药、中心或周围静脉导管留置者的全身或局部预防用药、持续腹膜透析或血液透析的预防用药、MRAS带菌状态的清除、粒细胞缺乏症患者发热的经验治疗、单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长而不能排除污染者。,革兰阳性菌治疗药物区别,2019,-,18,1、糖肽类抗菌药物：万古霉素、替考拉宁既往一直作为治疗MRSA感染的首选药物，在当前临床上已经获得广泛的应用。 万古霉素主要作用于细菌的细胞壁，为杀菌剂。对革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌及大多数肠球菌拥有良好的抗菌活性，对革兰阳性杆菌如白喉棒状杆菌、厌氧革兰阳性杆菌也具有很好的抗菌活性。 替考拉宁是继万古霉素后临床治疗多药耐药菌感染新的糖肽类抗菌药物其亲脂性强,易于渗入组织和细胞,通过阻碍细胞壁黏肽所必需的双糖十肽转运,特异性地抑制细胞胞壁的生物合成,而导致细菌死亡。抗菌谱为需氧和厌氧革兰阳性菌,尤其对MRSA 和肠球菌属有强大的抗菌活性。由于蛋白结合率高,半衰期长,不良反应发生率低。在欧洲被广泛用于治疗革兰阳性细菌感染,该药与万古霉素相比有一些潜在优势,可肌肉注射,半衰期长,对耐万古霉素的细菌有抑菌作用。,2019,-,19,利奈唑胺为恶唑烷酮类抗生素，对葡萄球菌、淋球菌属、肠球菌属等革兰阳性菌具良好抗菌作用，尤其对MRSA 有很强的抑制作用，作用机制为与细菌50S 核糖体亚单位结合，终止蛋白质合成的最早阶段，而其他抗菌药物则是抑制细菌蛋白合成的最后阶段，因此与其他抗菌药物无交叉耐药性。用于治疗多重耐药的革兰阳性球菌感染，特别是对下列由对万古霉素耐药的肠球菌、多重耐药的肺炎球菌和对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染，如：医院获得性肺炎和社区获得性肺炎；复杂的皮肤和皮肤组织感染；单纯皮肤和皮肤组织感染。,2019,-,20,利奈唑胺在炎症组织（肺组织）中的浓度大于血清中药物浓度，而万古霉素在肺泡上皮细胞液内的浓度未超过血清浓度的20，显然万古霉素在肺组织中的浓度非常低，利奈唑胺还具有强大的组织和体液穿透性，迅速达到感染部位，尤其是在肺皮细胞衬液中穿透率高达100%，较万古霉素的11%17%及替考拉宁的31%明显提高，故对肺炎治疗疗效最佳。因此在治疗院内MRSA 肺炎时，不论是临床有效率还是细菌清除率，利奈唑胺明显优于万古霉素。肾毒性是万古霉素的主要毒副作用，主要损伤肾小管，早期可有蛋白尿，血清肌酐增高。利奈唑胺为肝肾双通道排泄，在肾功能不全及老年人中应用，勿需调整剂量。对于院内MRSA肺炎，由于万古霉素在药动学方面的缺陷，其不能在肺组织达到有效的治疗浓度，而利奈唑胺则可以。,2019,-,21,环酰肽类抗生素，主要用于耐药菌，如耐万古霉素的肠球菌，耐甲氧西林的金葡菌，糖肽类敏感的金葡菌和青霉素耐药的肺炎链球菌。2003年，美国FDA批准注射用达托霉素用于治疗由G+ 敏感菌株引起的并发性皮肤及皮肤结构感染，如脓肿、手术切口感染和皮肤溃疡。,为甘氨酰四环素类 抗生素，替加环素 对高度耐药的细菌 ,MRSA和青霉素耐 药的肺炎链球菌均 有很好的抗菌效果。 2005年，美国FDA 批准替加环素用于 复杂性皮肤软组织 感染与复杂性腹腔 感染。,奎奴普丁和达福普汀组成的复方制剂美国FDA: 批准可用于治疗万古霉素耐药的屎肠球菌感染、医院获得性肺炎皮肤、软组织感染，在治疗皮肤及软组织感染时效果令人满意，然而在治疗肺炎和感染性心内膜炎时效果并不理.,首类作用于,MRSA有效的头孢类广谱抗生素已经获得了加拿大健康署的上市批准，用于治疗由导致的皮肤和软组织重症感染、医院及社区获得性肺炎、糖尿病引起的足部感染等。,达