课件：功能失调性子宫出血的诊治要点及新进展湘雅二院陈建林.ppt

功能失调性子宫出血的诊治要点及新进展,中南大学湘雅二医院妇产科 陈 建 林,前言,国际上对功能失调性子宫出血（功血）、月经过多的定义认识不一致。尽管我国大陆妇科内分泌界对功血的定义较为一致，但在不同医疗单位和医务工作者之间对定义的理解也不尽相同。这不但给交流造成了障碍，也使得患者和医生的利益得不到有效的保障。 对于功血的种类和发生率国内外学者的理解也有一定的差别 临床上对不同的临床表现及内分泌机制给予不同程度及方式的处理, 对月经过多应用一般止血药、激素或手术治疗、有无排卵的不同处理原则, 均显得繁杂 因此,制定中国大陆规范化的功血诊治规范化诊治原则势在必行,功血概述 功血的诊断和治疗,功能失调性子宫出血的诊治,功血概述,功血概述,功血的定义 功血的分类 功血的流行病学,相关概念,正常月经 周期：24-35天 经期: 2-7天 平均失血量：20-60ml 常见概念： 异常子宫出血（AUB) 月经过多（Menorrhagia） 功能性子宫出血（DUB),加拿大妇产科医师学会（SOGC）,AUB：月经周期、持续时间以及出血量的改变 DUB 没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB，属于排除性诊断 特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵 月经过多 生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多 MBL80ml作为月经过多的客观标准,美国,功血没有器质性病变的无排卵性出血 出血来源于子宫内膜，排除器质性病变,欧洲,当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血 月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周期的BML过多，各观测量80ml 生殖器官器质性病变 血液病： 全身内分泌疾病：5%,英国英国国家健康与临床优化研究所(National Institute of Health and Clinical Excellence NICE),月经过多的定义为：当月经期出血量影响妇女的身体、情绪、社会和物质生活质量，无轮单独发生还是与其它症状伴发，就可诊断月经过多,英国,中国,临床生殖内分泌学（2002，葛秦生） 功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血 强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血 妇产科学（2005，乐杰，第6版人民卫生出版社教材） 功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 分为无排卵性和有排卵性两类,中国,中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版） 功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血 经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常,功血概述,功血的定义 功血的分类 功血的流行病学,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,基础体温、激素水平与子宫内膜,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落 上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经,正常月经的自限机制,子宫内膜同步剥脱 局部前列腺素 子宫内膜局部凝血功能增强,黄体萎缩 雌孕激素水平下降 血管收缩 白细胞浸润,月经出血的机理,退变 (Day 1-2),溶酶体酶 PGF2 (肌层和基底动脉血管收缩) 功能性内膜剥脱 血小板栓子 纤溶,再生 (Day 3-4),退变内膜排出 内膜再生 完全愈合 月经停止,异常子宫出血的分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病：凝血功能障碍 妊娠：各种异位妊娠、流产 避孕药具 生殖系统器质性疾病 炎症 肿瘤 外伤,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血： 有排卵性；有周期性排卵 月经过多 经间出血 无排卵性；无周期性排卵 青春期无排卵性功血 绝经过渡期无排卵性功血,功能失调性子宫出血分类,功血概述,功血的定义 功血的分类 功血的流行病学,功血的流行病学,功能失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学数据，国外资料多为月经过多方面 WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血 美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB 加拿大SOGC的资料显示930的育龄妇女出现月经过多，随年龄增长呈上升趋势，高峰发生在绝经前期 RCOG提示英国3049岁妇女中，因月经过多就诊的比例是5,功血的流行病学,国内报告整群分层随机抽样 在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多 在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5，仅次于生殖道感染的42.9。 北京协和医院收集的19731981年的624例功血，青春期占42.8，育龄期9.3，更年期24.2 2005年收集84例主诉月经过多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）无器质性疾病。 由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，收集主诉月经量多、功能性 有排卵性月经过多的患病率。,国内各类功血的比例,功血发病率：约占妇科门诊的10 功血分类： 无排卵性功血(anovulatory DUB)：约占功血的7080 * 青春期 （20） * 绝经过渡期 （50） 有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% 30% * 排卵期（围排卵期）出血 * 黄体功能不全及萎缩不全 * 月经过多,功血的诊断和治疗,功血的诊断和治疗,功血的诊断 功血的治疗,功血的诊断,总论 诊断依据 诊断流程 各论 各类型功血的诊断 无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 月经过多 经间出血,功血的诊断总论,诊断依据 病史 临床表现 体格检查 辅助检查 诊断流程 确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病 鉴别有无排卵及无排卵的病因,功血的诊断依据病史,年龄 月经史：包括月经间隔天数、是否规则、经量多或少或不定、经期天数是否延长、每次经期天数一致或不定、不正常月经发生时间 婚育史 避孕措施 相关病史：引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史 用药情况：近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,功血的诊断依据临床表现,月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，多因为子宫内膜止血机制异常，为月经过多 停经一段时间后突发月经过多但出血不止者，在除外流产后，多由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降，多为无排卵功血 月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动；月经周期规则，基础体温双相，经间期出血需除外器质性宫腔病变,临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要的依据,功血的诊断依据体格检查,检查有无贫血及内分泌疾病：如甲减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征 妇科检查：明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排除阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大, 轮廓光滑，及对称或不规则, 质地硬或软及压痛，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管,功血的诊断依据辅助检查,根据病史及临床表现常可作出印象性诊断，辅助检查的目 的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症 全血细胞细胞计数及铁蛋白检查 凝血功能检查 尿妊娠试验 盆腔超声检查 诊断性刮宫或宫腔镜 血激素检查 基础体温测定,功血的诊断流程,诊断依据 诊断流程 确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病 鉴别有无排卵及无排卵的病因,诊断流程,生殖道、阴道 和宫颈出血？,其他对症诊疗,出血模式确认,异常子宫出血,月经有无规律,无排卵型功血,有排卵型功血,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血 盆腔B超 内分泌激素测定 诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且BBT双相,功血的诊断,总论 诊断依据 诊断流程 各论 各类型功血的诊断 无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血 月经过多,功血的诊断各论,无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血 月经过多,无排卵型功血,主要发生于青春期和绝经过渡期 少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排 卵功能的时期,无排卵型功血的病理生理基础,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素； 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖； 当卵泡闭锁，雌激素水平下降； 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血； 出血不易停止，易发生继发性贫血,功血的诊断各论,无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血 月经过多,青春期功能失调性子宫出血,青春期所发生的功血为青春期功血，绝大多数是 一种无排卵型的功血,青春期HPO轴始建过程,初潮是青春期来临的标志,但并不意味着HPO轴已发育成熟 青春期约需要1.56年时间(平均4.2年) 青春期的中晚期正反馈机制成熟.,从初潮至下丘脑-垂体-卵巢轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更长,雌激素对下丘脑垂体的正反馈机制建立不完善 无法诱导垂体的黄体生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成 雌激素对垂体促卵泡素（FSH）的负反馈存在 FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血 由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血,青春期无排卵型功血的临床症状完全没有周期规律的子宫出血 出血前闭经 出血频发 出血量或多或少 出血时间或长或短 贫血症状 下腹坠胀、浮肿、精神状态改变 妇科检查均属正常范围 多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布,青春期功血的症状与体征,病史： 初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况 发病的年龄和营养状况 过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时间 有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史 体格检查和盆腔检查B超，BBT测定 青春期少女BBT单相的无规律的子宫出血 可以同时合并局部或全身性疾病,青春期功血的诊断,功血的诊断各论,无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血 月经过多,绝经过渡期功血,由于卵巢功能衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵型功血,围绝经期HPO轴衰退过程,月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年 卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血 围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的,绝经过渡期功血的临床表现,40岁左右妇女，从有规律的月经周期变为不规律，提前或错后，或出血不止 BBT单相 可以同时合并其它器质性病变 在一项绝经过渡期女性的研究中，82女性存在闭经、月经稀发和/或月经过少，18存在月经过多、月经不规则出血或月经频发,完全没有周期规律的子宫出血,绝经过渡期功血的诊断,此诊断为排除性诊断 病史、体格检查，与妊娠相关疾病鉴别 排除全身及生殖道器质性疾病 最可靠的诊断为诊断性刮宫术 超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅 助诊断,功血的诊断各论,无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵型功血 经间出血 月经过多,有排卵型功血,发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见 临床表现呈月经有周期规律，但在周期的不同时期规律地出现异常出血 妇科检查正常 有排卵性；有周期性排卵 经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长 月经过多,功血的诊断各论,无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵型功血 经间出血 月经过多,有排卵型功血经间出血,黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退-子宫内膜分泌反应不良 卵泡期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血 排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,有排卵型功血经间出血,功能性病因 围排卵期出血：机理尚不完全清楚 发育中卵泡夭折引起血E2波动 或排卵前血E2水平下降过多 或内膜对E2波动过度敏感 黄体期出血（经前出血） 月经周期正常 经期长，先少后多，BBT双相未降即出血 黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性 卵泡期出血（经期延长） BBT双相，月经周期正常 经期长，先多后少 新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全,有排卵性功血经间出血,临床表现 围排卵期出血：经期7天， 血停数天又出血，量少，持续13天，时有时无 经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血，持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经，并按时停止 月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天,有排卵性功血经间出血,黄体期出血 卵泡发育不良 子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显 月经周期缩短黄体期缩短，不孕或流产 BBT双相，但上升慢，幅度低，时间短,卵泡期出血 子宫内膜不完整脱落 月经第5天可见分泌期总共内膜 周期正常，经期延长，经量增多 BBT双相，但下降缓慢,功血的诊断各论,无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵型功血 经间出血 月经过多,有排卵型功血月经过多,定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定，每周期失血量80ml 事实上主诉月经量多的患者中，仅40%客观测量符合 主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多的主诉,此定义为我国指南中的定义,有排卵型功血月经过多,约10-15%育龄妇女受到月经过多困扰 经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状一起出现 月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困扰着15%的育龄期妇女 是3545岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因 每年数百万行子宫切除术的原因,1. Hallberg L, Hgdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Acta Obstet Gynecol Scand 45:25-56, 1966 2. Reid 46:327-334,月经过多或特发性月经过多的发病机制,子宫内膜局部生成不同PG比例失衡： PGE2/PGF2 升高， PGI2前列环素/TXA2血栓素的代谢物 PGI2/ TXB2 升高 血管扩张，血小板聚集受抑制 内膜局部纤溶亢进 其它 卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加，子宫内膜ET释放、bFGF受体减少，内膜出血相关因子基因表达过强等,诊断：特别强调除外器质性疾病，必要 时可行宫腔镜检查器质性疾病,有排卵型功血月经过多的诊断,功血的诊断和治疗,功血的诊断 功血的治疗,功血的治疗原则,年轻患者 (青春期及育 龄期妇女) 1. 止血 2. 调节周期 3. 诱发自身排卵周期,围绝经期妇女 1. 止血 2. 调节周期 3. (1) 减少出血 (2) 预防癌变,功血的治疗,无排卵型功血的治疗 青春期 绝经过渡期 有排卵型功血的治疗 经间出血 月经过多,青春期功血治疗目的,迅速止血 预防非周期性出血的再次发生 减少无排卵引起的长期并发症 改善患者的生活质量,止血,性激素 孕激素 雌激素 复方短效口服避孕药 孕激素内膜萎缩法 刮宫术 辅助治疗 一般止血药（妥塞敏） 丙酸睾丸酮 矫正凝血功能 矫正贫血 抗炎治疗,止血（内膜脱落法）,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。 方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用 在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量 若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,止血（子宫内膜生长修复法）,止血快 适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg ，86小时一次 苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次 血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,止血（避孕药）,同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快 适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者 第三代口服避孕药 达英-35、妈富隆、敏定偶 2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经,止血后的治疗,调整周期 左炔诺孕酮宫内缓释系统 手术治疗,止血后的治疗调整周期,周期性孕激素撤退法 可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用1014天，酌情用36个周期 口服避孕药 一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期 雌、孕激素序贯法 如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法,止血后的治疗,调整周期 左炔诺孕酮宫内缓释系统 手术治疗,止血后的治疗左炔诺孕酮宫内缓释系统,对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血, 病人近期内已不再考虑保留生育功能, 可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐 左炔诺孕酮宫内释放系统 含左炔诺孕酮52mg 释放速率20 ug/天 使用年限5年安全延长时间,功血的治疗,无排卵型功血的治疗 青春期 绝经过渡期 有排卵型功血的治疗 经间出血 月经过多,绝经过渡期无排卵功血,子宫内膜病变高发年龄段 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗 内膜脱落法 内膜萎缩法 如果未如期控制好，则行诊刮,绝经过渡期无排卵功血的治疗,止血 调节周期 手术治疗 宫腔镜内膜去除术 全子宫切除术 支持疗法,止血（内膜萎缩法）,多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血 大剂量孕激素长期使用 左旋18甲基缺诺酮：2-5mg/日 毓停：0.625mg/片，3片左右/日 其他方法（慎用） 垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 棉酚 更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片 需要补钾,调节周期,采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生 宫内孕激素释放系统 孕激素 口服避孕药 雌、孕激素序贯法,宫内孕激素释放系统对月经的调节,可有效治疗功血，抑制内膜生长。临床证实能有效减少经血量达97。初期会经历月经间期出血 随后的使用期间，由于对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少 3个月后出血量减少86%1 12个月后出血量减少97% 月经血量减少常发展为月经过少或闭经 1年时17% 的使用者闭经2 5年时27%,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 1990 2. Ronnerdag, Odlind. Acta Obstet Gynecol Scand 1999,有排卵型功血的治疗,经间出血的治疗 月经过多的治疗,月经周期间出血的治疗,建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预 围排卵期出血：对症止血 经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能 有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。 无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激素 小剂量HCG注射， 月经期长：周期第57天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落 孕激素：MPA：10mg, 10-14d 黄体功能刺激疗法： HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im, 5d,有排卵型功血的治疗,经间出血的治疗 月经过多的治疗,月经过多可从主观或客观方面来定义*,客观标准： 每个周期的MBL80ml,主观判断标准： 在生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多,MUKESH,月经过多的定义,注意 25% 月经量在正常范围的女性会自我判断为月经过多 40% 月经量80ml的女性会认为自己月经正常,目前国际上对月经过多的定义并不统一，如前述。,月经过多的治疗,药物治疗 （一线治疗） 要求避孕者内膜萎缩治疗 左诀诺孕酮宫内释放系统 孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者