课件：甲状腺功能低下.ppt

先天性甲状腺功能减低症 Congenital Hypothyroidism,目 的 purpose,熟悉先天性甲低的病因 To be familial with etiology 掌握先天性甲低的临床表现与诊断 To master symptoms and signs 掌握先天性甲低的治疗 To master treatment,先天性甲状腺功能减低症 (congenital hypothyroidism， CH) 是儿科最常见的内分泌疾病 CH是由于甲状腺激素合成不足所造成的 发病率为150007000,概述 introduction,我国各地先天性甲低的发病率,下丘脑垂体甲状腺轴,甲状腺的解剖、生理与病理生理,甲状腺的位置 甲状腺的胚胎发育 甲状腺素的合成、释放与调节 甲状腺素的生理作用,位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶 成人甲状腺的体积为1030ml 为人体最大的内分泌腺之一,甲状腺的位置,甲状腺肿大的分度,正常：望诊和触诊时甲状腺均不大 轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触 诊可以摸到甲状腺 中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊 可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超 过胸锁乳突肌的后缘 重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲 状腺超出了胸锁乳突肌的后缘,甲状腺的胚胎发育,第 3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状 第 7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成 第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸 第12周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环 妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用,甲状腺的胚胎发育,在妊娠过程中， TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘，故胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的TSH分泌和代谢 抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能 虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢,甲状腺素的合成,碘在甲状腺内浓集 碘化物的氧化(甲状腺过氧化酶） 酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸缩合,甲状腺素的释放,甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内 在酶的作用下，水解游离出T3、T4 T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液，经血液循环运往全身各个组织器官而发生作用,甲状腺滤泡上皮细胞,胶质,滤泡旁细胞,毛细血管,甲状腺滤泡的结构,甲状腺激素合成与释放,甲状腺素的调节,下丘脑 TRH（thyoxine),垂体 TSH (tyiiodothyronine),甲状腺 T3、T4,甲状腺素的生理作用,产热 加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。这种反应通常以基础代谢率表示, 即BMR 促进细胞组织的生长发育和成熟 促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长,甲状腺素的生理作用,对蛋白质代谢的影响 促进蛋白质合成，增加酶的活力 对糖代谢的影响 促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用 对脂肪代谢的影响 促进脂肪分解和利用,甲状腺素的生理作用,对中枢神经系统影响 胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍 出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变 临床出现智力低下、发育迟钝等症状,甲状腺素的生理作用,对维生素代谢的作用 对肌肉的影响 甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤 对血液循环系统影响 甲状腺素能增强-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性， 故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等 对消化系统影响 甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数 多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等,甲状腺功能减低症的分类,原发性甲低：甲状腺本身疾病所致 继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑 又称中枢性甲低 散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素 合成途径中酶缺陷所造成 地方性：水、土和食物中碘缺乏所致,地方性-碘缺乏 (Endemic-iodide deficiency) 目前少见。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲状腺肿），二代傻，三代断根芽”,从这首曾经流传在重病区的民谣中可以窥见碘缺乏之危害。,病因etiology,TRH缺乏 TSH缺乏 甲状腺素缺乏 终末器官无反应,甲状腺素缺乏,甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（90%） 甲状腺素合成障碍：第2常见 碘缺乏 甲状腺损害 母亲服用药物,甲状腺素缺乏,甲状腺不发育、发育不全或异位 造成甲状腺发育异常的病理因素多为： 孕妇、乳母接受放射碘治疗 母亲患自身免疫性疾病 胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷 胎儿早期TSH分泌减少，致使甲状腺发育不良等,舌根部异位甲状腺,胸骨后甲状腺,正 位,左侧位,甲状腺素缺乏,甲状腺素合成障碍： 酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍 碘缺乏： 地方性甲状腺功能低下 甲状腺损害： 患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎） 母亲服用药物： 碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等,终末器官无反应,甲状腺反应低下 甲状腺细胞质膜上的GS蛋白缺陷 靶器官反应性低下 末梢组织-甲状腺受体缺陷,甲状腺疾病的分类及遗传学特征,甲状腺疾病的分类及遗传学特征,甲状腺疾病的分类及遗传学特征,临床表现Symptoms and signs,智力落后 生长发育迟缓 基础代谢率低下,甲状腺缺如、酶缺陷: 新生儿期、婴儿早期出现症状 甲状腺发育不良： 生后36个月出现症状 甲状腺异位： 生后数年后出现症状,起病时间,非特异性生理功能低下表现： 三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少: 少吃、少哭、少动 五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低,新生儿期的表现,典型症状（半年后）( Characteristic symptoms) 特殊面容和体态 Characteristic facies and posture 面容：眼距宽、鼻梁宽平；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水肿，眼睑浮肿；头大颈短(Facies:spaced eyes, flat nasal bridge,large tongue and even protruding ,myxedema, eyelid edema,large skull and short neck.) 体态：身材矮小，四肢短小，上部量/下部量1.5 Posture:short stature,short extremities. 智力低下(Mental disability),典型症状（半年后）(characteristic symptoms ) 生理功能低下(Low physiological function) 四少-少食、少哭、少动、少汗 (Poor eating, poor crying,little motion,diminished sweating.) 五慢-呼吸慢、脉搏慢、反应慢、生长慢、肠动慢 (RR,P,reactivity,growth retardation, vermiculation .) 六低-体温低、血压低、肌张力低、哭声低、心音低、心电压低( hypothermia, hypotension ,poor muscle tone ,low cry,low cardiac sound,low cardiac voltage .),先天性甲低 男孩，13岁,TSH和TRH分泌不足,患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状 低血糖（ACTH缺乏） 小阴茎（Gn缺乏） 尿崩症（AVP缺乏）,实验室检查 Laboratory findings 新生儿筛查,生后23d, 新生儿干血滴纸片, 检测TSH浓度 20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊,血清T4、T3 、TSH测定,任何新生儿筛查结果可疑 临床有可疑症状 如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常 甲状腺功能正常低T3综合征 在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限，称为甲状腺功能正常低T3综合征，随着原发病的好转，异常的化验结果恢复正常,TRH刺激试验,若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。 静注 TRH 7g/kg 结果判定： 正常者在注射2030min内出现TSH峰值，90min后回至基础值。 若未出现高峰，应考虑垂体病变； 若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。,随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，一般毋需再进行TRH刺激试验,实验室检查 Laboratory findings,骨龄测定 Estimate bone age 骨龄：骨骼成熟度相当于某一年龄骨化中心的标准图谱时该年龄即为骨龄(Bone age:Skeletal maturity equal to ossification center of standard map),核素检查 (Radioiodine test),实验室检查 Laboratory findings,鉴别诊断,先天性巨结肠 21-三体综合征 佝偻病 骨骼发育障碍的疾病,先天性巨结肠,面容、精神反应及哭声等均正常 钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段,21-三体综合征,特殊面容 眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形 核型分析可鉴别,佝偻病,智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征 血生化和X线片可鉴别,骨骼发育障碍的疾病,骨骼X线片和尿中代谢物 检查可资鉴别,治 疗,治疗原则 早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂 若中断治疗34周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右） 饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质 治疗药物 L-甲状腺素：100g/片 干甲状腺片：40mg/片,治 疗 treatment,除新生儿暂时性甲低外，不论何种原因造成的甲低都需甲状腺素（优甲乐即L-甲状腺素钠50g/片）终生治疗，以维持正常生理功能( Except neonatal transient hypothyroidism,it is necessary to take thyroid hormone all the life to keep the physiological function.) 出生后1至2月即开始治疗者不致遗留神经系统损害，故治疗开始时间愈早愈好(No NS sequela occurs as the the therapy is begun after birth or in two months.the earlier the time,the better the effects.) 随时调整剂量(To adjust dose as needed),治疗药物,L-甲状腺素：100g/片 含T4，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增强 干甲状腺片：40mg/片 从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。 干甲状腺片60mg相当于L-甲状腺素100g,用药后观察指标,甲状腺功能 TSH浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分T4转变成T3 临床表现 每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/min、婴儿140次/min，智力进步,药量临床观察,药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的 药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平 衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消 瘦、腹痛、腹泻、发热等。,治疗过程中应注意随访,治疗开始时，每2周随访1次 血清TSH和T4正常后，每3个月1次 服药12年后，每6个月1次,治疗3个月后,11个月患儿,治疗前,治疗后,预 后,预后与开始治疗的时间密切相关。 如果出生后14个月内开始治疗，预后较佳，约80%的患儿会有正常的发育和