课件：溃疡病的外科治疗汇总.ppt

溃疡病的外科治疗,一 概述 （一） 溃疡病胃十二指肠溃疡的总称。好发于胃小弯、窦部 十二指球部。 80% 可非手术治愈，20%需手术治疗。,2019,-,1,. 1.病因： (1) 胃酸过高: 激活了胃蛋白酶元胃蛋白酶，引起自身消化。 胃酸增高原因： A. 分泌胃酸的壁细胞增多，可多2倍以上 B. 迷走神经- 亢进（兴奋性增高）促壁细胞泌酸 C. 胃泌素- 排空过缓食物反复作用于胃窦部刺激G细胞促胃泌素分泌促壁细胞分泌大量胃酸胃溃疡,2019,-,2,(2).幽门括约肌功能失调: 排空过快十二指肠溃疡。排空过缓胃滞留易引起胃溃疡. (3).粘膜屏障受损: 粘膜和粘液受损, 与长期进食生冷硬和辛辣食物,长期饮酒有关. 2.主要表现: 胃溃疡-餐后痛 1/21小时开始，持续12小时，进饮食后疼痛缓解。 十二指肠溃疡-饥饿性疼痛，饭后34小时痛,为灼痛。如有并发症，有相应的症状。,2019,-,3,3.治疗: 80% 经正规内科服药治疗和饮食调节可以治愈, 20%有并发症的溃疡病人需外科手术治疗。 (二).手术适应症 1.溃疡病并穿孔，出血，幽门梗阻，癌变。 2.经内科正规治疗无效的顽固性溃疡。胃溃疡经治疗46周无效，应在二次复发前手术，特别是45岁以上的病人 ,因易癌变(胃溃疡恶变率占5%,十二指肠溃疡恶变少见)。,2019,-,4,二、胃十二指肠溃疡并急性穿孔 是溃疡病常见的严重并发症，多见于男性青壮年，居急腹症4位 （一） 病因病理 1. 病因: 原有溃疡病史，近期内加重，处于溃疡活动期 诱因：暴食，暴饮，情绪波动，过度疲劳，严重创伤，药物刺激（APC 四环素 磺胺类药物均可加重溃疡） 2 病理 活动性溃疡，逐渐向深部浸蚀，穿破浆膜层，胃肠液流入腹腔，引起化学性腹膜炎。好发于胃小弯，胃 窦，十二指肠球部的前壁。因后壁有胰腺等相邻组织粘连，不易引起腹膜炎。,2019,-,5,胃肠液腹腔腹膜充血水肿，大量渗液使有效循环血量骤减脱水酸中毒低血容量性休克6-8小时后细菌繁殖细菌性腹膜炎感染性休克,2019,-,6,(二)、临床表现 1. 症状 (1).突发性上腹持续性刀割样剧痛，难以忍受，很快扩散到全腹，如穿孔小消化液沿右结肠旁沟至右下腹，引起右侧下腹剧痛。但仍以上腹为重。 (2).恶心呕吐: 早期为反射性呕吐，晚期麻痹性肠梗阻引起。 (3).休克: 早期因剧痛可引起神经源性休克,或低血容量性休克，晚期感染性休克。可出现面色苍白，出冷汗，肢冷，心慌气短，脉细速尿少，血压下降等症状。,2019,-,7,1. 体征 (1).全身情况: 卷曲静卧，被动体位，表情痛苦，面色苍白，早期体温正常、晚期升高，可伴严重失水、感染、休克征象。 (2).腹部: 腹式呼吸消失，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张,以上腹为显，板状腹，叩有移浊。肠呜音减弱或消失。 气腹征：肝浊音界缩小或消失，腹立位平片提示膈下有游离气体(膈下可见新月形阴影) 腹穿: 可抽出含有胆汁浑浊液为十二指肠穿孔。 含食物残渣白色混浊液为胃穿孔。,2019,-,8,3. 辅助检查 1).血常规: WBC中性粒细胞增加 正常值4-10x109/L ( 2).X线: 立位腹透或照片，可见膈下有游离气体。,2019,-,9,(三)诊断与鉴别诊断 1.诊断 (1).病史及症状: 原有溃疡病史,近期加重，突发腹剧痛很快扩散到全腹。 (2).体征 有腹膜刺激征,有气腹征。可有休克。 (3).腹穿: 胃穿孔可抽出含食物残渣混浊液,十二指肠穿孔可抽出黄色混浊 液。 (4).腹立位平片: 膈下有游离气体。,2019,-,10,2.鉴别诊断 (1) 急性胰腺炎: 可因高脂饮食后,突发性上腹正中偏左持续性刀割样剧痛,伴恶心呕吐。但出现腹膜炎体征晚，无气腹征，腹穿:血性液(可查出高量淀粉酶)，查血尿淀粉酶增高。 (2) 急性阑尾炎: 有转移性右下腹痛，腹痛程度要轻些，无板状腹及气腹征。如穿孔,腹膜炎出现比胃穿孔晚，压痛反跳痛以右下腹为甚。主要与小穿孔鉴别。,2019,-,11,（四）治疗 1.非手术 (1).适应症: 饥饿时小穿孔，腹膜炎局限，无休克。 (2).方法 A. 体位: 半卧位，使腹腔液流入盆腔便于引流，以防膈下脓肿。 B. 禁食 胃肠减压,2019,-,12,C. 补液 纠正水电酸碱平衡失调，防治休克。 D. 抗感染 E. 针灸 中药: 炎症消退后，可以进食时可服中药，大柴胡汤加味,2019,-,13,2.手术 (1).适应症: 饱食后大穿孔,全身症状重,伴休克。 (2).术前准备: 禁食、胃肠减压、补液、抗感染、抗休克、备皮、合血等。 (2).手术方式 : 胃大部切除术 穿孔修补术,2019,-,14,三、溃疡病并出血 占上消化道出血的1015%。 (一).病因病理 溃疡侵蚀基底血管破裂引起。出血量多少取决于破裂血管大小。破裂处出血后血管可收缩形成血凝块,出血停止。也可再次出血。当失血量超过400ml 可出现轻度休克,超过800ml 出现明显失血性休克表现。,2019,-,15,(二).临床表现 1便血-可解柏油样干黑大便,如出血多可解稀黑大便.可伴心慌、脉搏增快、头晕、乏力。 2.呕血-可呕吐咖啡色胃液,出血量大可呈红色。常便血呕血后乏力心慌出冷汗昏倒血压下降。 3. 休克-大出血有不同程度休克征象。 4.贫血-常因多次小量出血引起。可严重贫血,2019,-,16,(三).诊断与鉴别 1. 诊断: 有溃疡病史,有便血呕血贫血或休克表现,血色素和红细胞计数降低,大便隐血试验+。 2. 鉴别: 可急诊作胃镜检查。 (1).肝硬化门静脉高压食道下端胃底静脉曲张破裂出血:有肝硬化史,出血量大,以呕血为主,易出现休克。 (2).急性出血性胃炎:占上消化道出血的20%. 病因:药物,如长期服用保泰松消炎痛、激素、APC、四环素等。长期饮酒,强烈精神刺激,严重创伤,烧伤败血症等。,2019,-,17,(3).胆道出血:先有发热、右上腹痛、黄疸、有肝脓肿及胆道感染,后出现便血,出血量大可呕血。溃疡病出血与感染无关。,2019,-,18,(四).治疗 1. 非手术 (1). 适应症: 一次出血在400ml 以下的小出血。 (2).方法: A. 禁食 B. 输液 输血 防治休克。 B. 止血: 止血敏250500mg/次 23次/日 静滴。 VK3 8mg 23次/日肌注。 垂体加压素20u+5%G S200ml静滴。 冰盐水+肾上腺素口服可止血 每次服100ml。,2019,-,19,2. 手术 (1). 适应症:反复小出血和大出血均可手术,手术可止血又可根治溃疡。 (2).方法:胃大部切除胃空肠吻合术,2019,-,20,四、溃疡病并瘢痕性幽门梗阻 (一).病因病理 幽门管或出入口溃疡愈合形成疤痕,瘢痕处挛缩狭窄水肿引起胃排空障碍。初期为不全性梗阻, 胃潴留排空不畅。梗阻可为间歇性。后期由于疤痕增生、粘膜水肿转为完全性幽门梗阻, 胃不能排空时,反复呕吐食物胃液,丢失大量胃酸(Hcl),可引起脱水低钾低氯性碱中毒。体内脂肪氧化放能,但不能完全氧化而出现酮血症和酮尿症。因脱水而尿量减少,蛋白质代谢产物不能完全排出体外而出现氮质血症。,2019,-,21,(二).临床表现 1. 症状: 上腹胀痛,以胀为主,食后加重,以夜间为甚。反复呕吐、吐隔夜饮食(宿食),酸臭不含胆汁,吐后腹胀减轻,腹痛消失,常自行诱吐。 2. 体征: 上腹可见胃型和逆蠕动波。空腹检查胃有振水声。病人消瘦,皮下脂肪消失。皮肤干燥,弹性差有脱水表现。 3. 辅助检查: (1).胃肠钡餐照片可提示幽门梗阻。 (2).实验室检查:血清钾氯化物和蛋白降低, Co2cp 和非蛋白氮增高。,2019,-,22,(三).诊断: 根据有溃疡病史,出现腹胀痛,吐隔夜食;查见胃型逆蠕动波振水声和胃肠钡餐检查可确诊。,2019,-,23,(四).治疗 1. 手术: 胃大部切除胃空肠吻合术 2. 术前准备 (1).纠正失水、硷中毒、低钾低氯, 改善全身营养状况纠正低蛋白贫血。 (2).完全性幽门梗阻: 禁食、补液、胃肠减压、每晚洗胃、共三天。 (3).不完全性幽门梗阻: 可不胃肠减压和禁食,进无渣全流饮食,仍须每晚(HS)洗胃,共3天。目的是减轻胃壁水肿以利吻合口愈合。 洗胃一般用12%温盐水 100200ml经胃管注入保留一段时间抽出到无食物残渣为止。,2019,-,24,五。胃溃疡癌变 多贝于40-60岁病人男性多于女，根据统计有5%的胃溃疡病人可恶变，胃溃疡癌变只是引起胃癌的一种因素，因胃息肉慢性萎缩性胃炎，食物中含有致癌物（如亚硝胺）遗传因素都可致癌。 (一).病因: 不清，可能由于长期慢性溃疡炎症的刺激使胃腺细胞基因突变所致。 (二).病理: 在典型溃疡病形态基础上有癌细胞浸润。（胃癌分类：腺癌，粘液癌，低分化癌）,2019,-,25,(三).临床表现 原有典型溃疡病史（饱餐后疼痛 反酸打嗝）后出现无规律的腹痛。即在原有典型溃疡病症状基础上出现无规律性腹痛，腹痛的程度比原加重，食欲减退 乏力 贫血 进行性消瘦全身衰竭，恶痛质。可出现反复持续大便隐血阳性，可呕血，便血。高位(靠食道下端)可吞咽困难，低位（靠幽门）可引起幽门梗阻。晚期上腹可扪及包块。有肝转移,可出现肝区痛、腹水。作胃镜，可确诊，X-胃肠钡餐照片可有助于诊断。 预后：未治生存1年左右, 90% 1年内死亡。根治手术后5年生存率20-25%，早期未转移时手术，5年生存率可达90%以上,2019,-,26,(四).治疗 应早发现,早诊断,早期手术。 1.手术： (1).胃癌根治术胃大部（或全部）大小网膜及区域淋巴结清扫（即幽门上下大小网膜，胃左右动脉旁，胃网膜左右动脉旁，4组淋巴结清扫术） (2).胃癌扩大根治术全胃大小网膜，4组淋巴结，脾，胰尾切除。,2019,-,27,(3). 姑息手术： 1）只切肿瘤或单纯胃大部切除。 2）短路手术：单纯胃空肠吻合,或空肠造瘘(口)术。 2.化疗：5-Fu总量6-8g/疗程 或采用与其它抗癌药一起联合化疗。 3.兔疫和中药疗法,2019,-,28,六.外科手术治疗溃疡病的机理、手术方式、并发症防治 (一). 机理 1. 切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体大为减少。 2. 切除了胃窦，消除了胃泌素增高引起的胃酸分泌。 3. 切除了溃疡好发部位与溃疡本身。好发部位：十二指肠球部、胃小弯、胃窦。,2019,-,29,(二).手术方式: 1.胃大部切除术: 切除胃远端2/3-3/4约70% 不得少于60%。 (1).毕罗氏I式 (Billroth)-胃大部切除后残胃直接与十二指肠吻合。 (2).毕罗氏II式-胃大部切除后,十二指肠残端封闭(于1885年创用) 残胃与空肠上段吻合。吻合的方式有以下几种: A.霍氏法(H0ffmeister)-结肠后部分(小弯侧封闭)胃断端与空肠,输入段对小弯侧吻合;吻合口距Treitz 韧带6-8cm。 B.艾氏法(v.Eiselsberg)-均同霍氏法,吻合时将胃部分断端在结肠前与空肠吻合,吻合口应距Treitz韧带810cm。,2019,-,30,C.波氏法(Polya)-结肠后全部胃断端与空肠输入段对小弯侧吻合。吻合口距Treitz 韧带6-8cm。 D.莫氏法(Moynihan)-结肠前全部胃断端与空肠输入端对大弯侧吻合。近段空肠吻合口距Treitz韧带8-10cm。 毕罗I式: 优点：接近生理 胃肠道并发症少。 缺点：十二指肠溃疡有瘢痕、水肿、吻合时张力大、难吻合，不适用。切除胃范围不够，溃疡易复发。仅用于单纯胃溃疡病人,2019,-,31,毕罗II式: 优点： 1）能切除足够的胃，而不致吻合口张力大。 2）术后溃疡复发率低 3）食物不再经十二指肠,直接进入空肠，即使十二指肠溃疡未切除，也可自愈。适用于各种复杂病变的胃十二指肠溃疡病。 缺点：操作较复杂，改变了正常解剖生理，术后发生胃肠道功能紊乱比1式多。远期：疗效达90%以上,2019,-,32,3. 高选择性迷走神经切断术: 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。切断分布于胃体底的分支,保留了前后干、肝支、腹腔支、和到胃窦的鸦爪神经支。保留了幽门括约肌功能,保留了胃的容积不影响进食量,但术后复发率高。适用于十二指肠溃疡。,2019,-,33,(三).术后并发症防治 1. 出血: 常发生于术后24小时内。包括胃内出血和腹腔内手术区大血管结扎线脱落大出血。 (1).原因: 术中止血差,吻合口针距大、漏针、或粘膜撕裂, 结扎线结扎不牢或脱落. (2).表现:术后24小时内胃管抽出咖啡色血,在100-300ml以内属正现象。如超过500ml以上或突然心慌、脉细弱、血压下降,是大出血表现。 (3).处理:立即再手术,2019,-,34,2.十二指肠残端破裂(瘘): 多数发生在术后3-6天,最早可在术后24-48 小时发生。 (1).原因：十二指肠溃疡疤痕大，缝合不牢，空肠近端（输入段）梗阻 (2).表现: 右上腹突然持续性剧痛、发热, 局部压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎表现. (3).处理： A.术后1-2天破裂， 手术缝合十二指肠,内放引流管。 B.术后3-6天破裂，于十二指肠内放蕈形管引流。残端周围放双腔管负压吸引。 C补液、纠正水电酸碱平衡失调，抗感染，抗休克,支持疗法,如静脉高营养等。,2019,-,35,3.胃肠吻合口瘘：多发生在术后5-7天 (1).原因：缝合不紧密，吻合口张力大，低蛋白贫血，组织太水肿，愈合不良等。 (2).表现: 急性腹膜炎表现,出现较晚可形成局限性脓肿。 (3).处理：出现腹膜炎时，立即手术修补; 未出现腹膜炎但出现局部脓肿，或外瘘者采用引流引流术。同时采用胃肠减压、补液、抗感染、支持等治疗。一般数周内可自愈，如经久不愈者,再次手术切胃。,2019,-,36,4.梗阻：分为输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻三类。 (1).输入段梗阻: 因输入段过长，扭曲，吻合口成角引起。 A急性完全性输入段梗阻: 常发生于毕罗II式结肠前输入端对小弯术式。输入段过长,穿入输出段系膜与横结肠系膜之间隙孔形成内疝，易绞窄坏死。表现为上腹部突然剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体;上腹有压痛及包块，血压下降，脉快等。须紧急手术。,2019,-,37,B.慢性不完全性输入段梗阻: 发生于毕罗II式近端对小弯术式。因输入段太长易扫曲,也可输入段太短胃小弯切除过高,吻合口成锐角,使输入段的胆汁胰液和十二指肠液不易排空,潴留到一定量时输入段肠剧烈蠕动.一时克服阻力潴留液涌入残胃而呕吐大量胆汁。表现:进食30分钟左右,上腹突然胀痛或绞痛,恶心后喷射性呕吐大量不含食物的胆汁,吐后症状消失。如症状在数周或数月不愈,可手术,作Roux-Y型吻合术。,2019,-,38,(2).输出段梗阻: 表现为呕吐食物和胆汁，上腹饱胀。 A. 原因：粘连，大网膜水肿坏死，吻合口渗漏形成炎性肿块压迫，或横结肠系膜孔未固定在胃臂，压迫输出段所致。 B. 表现为呕吐食物和胆汁，上腹饱胀。 C. 处理：如不自行缓解应立即手术解除。 (3).吻合口梗阻 A. 原因: 吻合口过小，内翻过多，吻合口炎水肿等引起。 B.表现：食后既吐，吐食物 不含胆汁，上腹饱胀等。常在术后710天进半流时发生。 C. 处理：禁食进流质，不缓解重做胃空肠吻合手术，,2019,-,39,5.倾倒综合症: (1).原因: 主因是吻合口过大。食物过快大量入空肠，未经胃液稀释成高渗，将大量细胞外液吸入肠腔，便循环血量聚减所致。另与肠腔突然膨胀，释放5羟色胺，肠蠕动剧增。刺激腹腔神经丛有关。 (2).表现: 在进甜流质（如糖水牛奶）后10-20分钟内发生。突感上腹剑下不适，心悸，乏力,出汗,头晕,恶心，呕吐，平卧几分钟后缓解。 (3).处理: 进食后即平卧10-20分钟。少食多餐，免进甜食和过热食物。一般半年-一1年内可自愈。 无效可作Rouxy型手术。或切除一段小肠逆行接于输出端，效较好。,2019,-,40,6碱性反流性胃炎: 常发生于术后1-2年内. (1).原因：胆汁长期进入胃。胆汁中的卵磷脂破坏了胃粘膜屏障，大量氢离子逆向弥散于粘膜，引起胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血等慢性炎症。 (2).表现：反复上腹部持续性烧灼痛,进食加重，呕吐胆汁，吐后疼痛依旧，体重减轻，贫血消瘦,可长期少量出血。 (3).处理: 作Rouxy型手术, 有效率达75-95%,2019,-,41,7吻合口溃疡: 90%发生十二指肠溃疡术后病人常在2年内发生