课件：抗凝药幻灯.ppt

抗凝、抗血小板类药物在血管疾病中的应用,凝 血 和 纤 溶 机 理,血液凝固和抗凝因子 血小板的凝血和止血功能 纤维蛋白溶解系统 纤溶抑制物,内、外凝血系统示意图,内源系统,外源系统,XIIa,XIa,IXa,IIa,Xa,II,纤维蛋白原,(凝血酶),纤维蛋白,VIIIa,XII,XI,IX,VIII,VIIIa,VIIa TF,TENASE,凝血酶原酶,接触因子,V,Va,Ca2 PL,.,X,血管内皮受损,红细胞溶解释放ADP,因子,胶原,血小板粘附、聚集（一期）,Ca2+,PF3,释放反应,ADP、5-HT、PF2、肾上腺素,凝血酶,血小板聚集（二期）,血栓收缩素,纤维蛋白原,纤维蛋白+血细胞,止血栓,激活内、外源性系统,+,血小板的止血作用,血管激活因子,组织激活因子,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白原、纤维蛋白,FDP,纤维蛋白溶解系统,周围血管疾病的药物治疗,抗凝 抗血小板 溶栓 扩血管 其他,抗凝血疗法使用药物降低或消除血液的凝 固性，预防和治疗血栓性疾病。,适 应 证,预防和治疗周围血管血栓闭塞性疾病 预防术中术后血栓形成 急性肺动脉栓塞、心肌梗塞、脑动脉 血栓形成或栓塞 各种原因引起的DIC,禁忌证,出血性疾病或有出血倾向者、维生素K、C缺乏者 肝肾功能严重不全或恶病质者 溃疡病出血或肺部咳血者 高血压脑病或脑溢血者 DIC已过渡到纤溶亢进阶段,肝素的抗凝血机理,灭活凝血酶 抑制活性凝血活酶形成 抑制纤维蛋白形成 4 刺激血管内皮细胞释放纤溶酶激活物而 促进纤溶活性,肝素的用法,持续静脉肝素化： 将肝素100mg溶于注射液50ml，采用输液泵持续泵入约4ml/h ,根据ACT监测结果调整速度；ACT控制在180-250秒. 标准抗凝： 肝素1mg/kg，每6小时一次静脉注射,剂量根据ACT监测调整。ACT控制在180-250秒. 皮下注射: 0.8-1mg/kg体重,每8小时一次;,副作用及处理,出血： 停药，必要时用鱼精蛋白对抗 血小板减少：停药后可恢复，重度血小板减少可应 用鱼精蛋白中和，并改用口服抗凝药： 过敏反应： 偶见，抗过敏对症治疗； 注意“凝血反跳”和“肝素反跳”现象,肝素的实验室监测,凝血时间（CT): 正常值8-12秒 延长2-3倍; 活化部分凝血时间(APTT)： 延长1.5-2.5倍; 激活的全血凝固时间(ACT):正常值70-120秒,延长 1.5-2.0倍,低分子肝素,低分子肝素半衰期长抗血栓效果好，抗凝作用弱，出血副作用少，是较有发展前途的抗血栓药物。,低分子肝素作用机理,抗凝血酶因子(AT III)，凝血因子Xa(FXa) 和凝血酶(Thrombin)相互作用图解,ATIII*,ATIII*,ATIII*,fXa,IIa,ATIII,+,+,A,B,各种低分子肝素,低分子肝素 商品名 抗Xa:抗IIa 平均分子量 Enoxaparin Lovenox 2.7:1 4500 Clexane Dalteparin Fragmin 2.0:1 5000 Nadroparin Fraxiparine 3.2:1 4500 Logiparn Tinzaparin 1.9:1 4500 Ardeparin Normiflo 2.0:1 6000,常用低分子肝素 速避凝 0.6ml 皮下注射 1-2次/日 低分子肝素钙注射液（天普） 5000 皮下注射 1-2 次/日,口服抗凝药,分香豆素类和茚二酮类，主要作用是抑制维生素K依赖性凝血因子、等合成。 临床应用适应证基本与肝素相同，主要用于预防血栓形成。优点口服有效，作用时间长，缺点起效慢，不容易控制。,常用口服抗凝药,药名 诱导剂量 维持剂量 作用高峰时间 作用持续时间 (mg/24h) (mg/24h) (h) (h) 华法令 30-50 2.5-25 36-48 4-5 双香豆素 200-300 25-150 36-72 4-7 新抗凝片 16-28 2-10 36-48 1.5-2 双香豆素 900-2400 150-900 18-36 2-3 醋酸乙脂,用法和用量,一般主张首次加量，调整后用维持量 常与肝素重迭使用2-3天后，再单独口服维持 药物量在个体存在很大差异，必须遵循个体化原则 需要进行实验监测，决定有效维持量(PT维持对照 的2-3倍）,抗血小板疗法,血小板在血栓形成和动脉粥样硬化的发生和发展中起着重要的作用，因此抗血小板治疗有抗血栓和抗动脉硬化的双重作用。,血栓栓子,血管壁损伤 血小板附着 血小板激活 血小板聚集,血栓栓子的形成,血小板聚集 形成血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞 内皮下腔,血小板粘附到内 皮下腔,血小板血栓,血小板激活的关键介质,抗血小板药分类,抑制花生四烯酸代谢的药物 增加血小板内cAMP 含量的药物 抑制血小板膜特异激动剂和受体的药物 其他抑制血小板聚集的药物,磷脂酶抑制剂：阿的平 环氧酶抑制剂：阿司匹林 TXA2合成酶抑制剂： 苯酸咪唑 和TXA2拮抗剂,培达 PGE2 潘生丁 噻氯匹定 氯吡格雷,抗血小板药物适应证,缺血性心脏病 缺血性脑血管病 静脉血栓形成 动脉血栓形成 心脏瓣膜病和人工心脏瓣膜 周围血管的动脉闭塞性疾病,肠溶阿斯匹林，50mg 1次/日。 潘生丁 能够抑制血小板的功能，0.1-0.4mg/日，与阿司匹林合用效果佳。 但对伴有冠心病的患者慎用，此药物可以诱发心肌缺血。 低分子右旋糖酐 （500 毫升分子量24万）,每日一次，21天为一疗程。,西洛他唑(Cilostazol) 是2-(1H)羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和(国内商品名培达)扩张周围血管的双重作用,西洛他唑片200mg/日, 50mg 2片/次,2次/天,疗程为6周。,噻氯匹啶 具有较强的抗血小板作用，抵克力得(Ticlid)，即盐酸噻氯匹啶250mg 1-2次/日。此药物有降低白细胞的作用。,抗血小板药物副作用,阿司匹林 大剂量可引起腹部不适和消化性溃疡 潘生丁 大剂量10%病人可引起头疼、头晕、低血压 噻氯匹啶 胃肠不适，偶有粒细胞减少、血小板减少,血小板功能检测,血小板计数 出血时间 血小板粘附实验 循环血小板聚集和测定 血小板聚集实验 血小板凝血活性测定 血小板释放物质测定 血小板寿命和周转率,肢体动脉缺血性药物治疗,药物治疗的原则是抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓、增加侧枝循环以及镇痛治疗等。,1.抗凝、祛聚治疗: 肠溶阿斯匹林，50mg 1次/日。 潘生丁能够抑制血小板的功能，0.1-0.4mg/日，与阿司 匹林合用效果佳。,华法令对血液高凝的患者需服用华法令抗凝，根据凝血酶原时间和活动度（PT+A）调整其用量，将PT控制在正常对照的2-3倍。需定期复查PT。 肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。皮下注射:0.8-1mg/kg体重,每8小时一次;静脉注射，1-1.5mg/kg,体重每6小时一次,需ACT监测。低分子肝素(速避凝), 0.6ml 皮下注射 1-2次/日。,盐酸罂粟碱是最有效的扩张血管药物。该药有成瘾性， 不能长期应用。3060mg口服，或3060mg+ 5 GS100ml，静滴每日二次。 安步乐克(Anplag)具有降低血小板聚集和抑制血管收缩 作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感 的作用。100mg/次口服，3次/日。 烟酸100毫克次日，效果不佳，副作用较多。,2.扩张血管治疗:,3. 前列腺素类药物: 前列腺素E1(PGE1): 前列腺素不仅有据有较强的扩张血管的作用，还可抑制血小板聚集和释放。应用时刺激性较大，可导致静脉炎，停药即可缓解。100-200ug静点，1-2次/日,每日不超过400ug。 凯时(Alprostadil,前列地尔): 为脂溶性前列腺素，肺灭活少，控制释放，靶向作用较强。10ug + 5%GS(或NS)100或250ml静点，1-2次/日。,4.溶栓治疗 对动脉硬化闭塞症急性动脉血栓形成者，药物溶栓是有效的治疗手段。溶栓疗法需早期应用，同时辅以扩张血管和抗凝治疗方可取得满意的疗效。 尿激酶(Urokinase UK)，天普尿激酶50万单位或75万单位，1次/日， 入 低分子右旋糖酐500ml静点，7-10天。 链激酶:(Streptokinase SK)疗效欠佳，副作用大。现有基因重组链激酶较为安全,而且效价高，但出血的副作用较多，而且费用较高。 人体重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA,艾通立,Actilyse)，可激活纤溶酶原，有较强的溶栓作用。10mg于10分钟内静脉内注射，90mg于2小时内静点完毕。静脉应用1-2次即可。,5. 降纤酶类药物,精制蝮蛇抗栓酶-3号(SVATE-3): 其主要成份含精氨酸酯酶和激肽释放酶等。有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，扩张小血管,促进侧枝循环建立等作用。 蕲蛇酶: 从蕲蛇毒分离、纯化而成，为新一代的凝血酶样酶。0.75单位溶于250或500ml生理盐水中，每日一次，天为一疗程，根据病情可以重复一个疗程。 胰激肽释放酶(TPK) 同SVATE-3作用相似，112u/次，口服3次/日。,7. 基因治疗,基因治疗目的在于显著促进血管新生和侧枝循环的建立。还具有扩张血管、 增加纤溶酶活性和防止血栓形成以及血管再狭窄的作用。 基因治疗的目的基因包括血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor VEGF)、血管调理素（angiotropin）和肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor HGF）又称离散因子（scatter factor）。 基因导入途径包括血管内水凝胶球囊法和肌肉直接注射法或缝线法。实验室发现有促进血管新生和侧枝循环建立的效果。但临床应用尚需要时间。,8.其它,爱维治: 能提高与器官无关的细胞能量代谢率，可增进与能量有关的功能性代谢和保存性代谢，从而促使供血增加。10-30ml + 5%GS 250ml，静脉点滴，2次/日。 FDP(二磷酸果糖): 为能量合剂，5g静点，2次/日,经 验 用 药,西洛他唑(国内商品名培达) 培达通过抑制血小板及血管平滑肌细胞内的PDE活性,升高cAMP浓度,从而抑制血小板聚集，并产生扩血管作用.同时可抑制平滑肌增殖、降低血清甘油三脂.具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。,国内5家医院曾对西洛他唑和其他同类药物采用随机、双盲法进行治疗肢体动脉缺血性疾病的临床疗效观察，研究表明西洛他唑能有效的缓解病人肢体缺血症状，与噻氯匹定比较在缓解疼痛和提高患肢血压指数方面优于后者。未观察到本药严重毒副作用，提示其为一种安全、有效的治疗慢性动脉缺血的新药。 用量：培达一天2次(1次100mg)即可获得较满意的临床效果。 国内有报道培达在下肢DVT辅助治疗中可促进中小静脉扩张，改善静脉侧枝循环。,SVATE-3有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，扩张小血管，促进侧枝循环的建立，改善微循环，同时有神经营养作用，保持远端血管通畅，促进溃疡愈合，故可减轻静息痛。另外SVATE-3对形成时间较长的血栓溶栓作用优于尿激酶。,大剂量精制蝮蛇抗栓酶-3号(SVATE-3)冲击治疗,据此原理，我们用大剂量的 SVATE-3溶解小动静脉内较陈旧的血栓，治疗那些慢性肢体缺血和取栓术后，并用于抗凝药物预防肢体动脉血栓形成疗效不满意，仍有静息痛、溃疡和濒临坏疽有可能截肢的患者。 治疗方案: SVATE-3 3-6 u加入低右 500 ml 内静脉点滴每日 一次，3周为一疗程。,治疗前后用临床症状体征及血管 Doppler检查结果判断疗效，同时监测血液流变学，肝肾功能等血液化验指标。用前两年肝素或尿激酶等药物治疗相同条件的病例的疗效作对照。,治疗结果:本组8例急性重症肢体缺血患者经大剂量SVATE-3冲击治疗后患肢全部存活，Doppler测患肢血压由治疗前平均 17.9mmHg升高到79.9mmHg， 大剂量使用该药物时无明显毒副作用。对照组截肢率为63.6%，死亡率为9.1%。因此大剂量精制蝮蛇抗栓酶-3冲击治疗慢性重症缺血肢体，疗效显著，有效地挽救了肢体。是一种有效的内科治疗的方法。 但此药物已经停产，对其第四代药物的应用我们尚无经验。有学者报道蕲蛇酶用于缺血肢体的治疗，取得满意疗效，但我们尚无大宗病例的经验。,速避凝皮下注射治疗 速避凝是低分子肝素钙，同普通肝素相比半衰期长，是普通肝素的2 - 3倍，因此2次/日即可；其不与血浆蛋白结合，故可根据公斤体重固定给药，不需进行凝血指标的监测，即可取得满意而安全的疗效。在实验室中其还具有纤溶作用。我科应用速避凝0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天为 1疗程，可连续或间断应用2-3个疗程，同时辅以胰激肽释放酶(TPK)等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。,氯吡格