课件：慢性便秘诊治流程赵斌.ppt

慢性便秘诊治流程,吉木萨尔县中医院 福建中医药大学附属厦门中医院 赵斌,概 述,病因,诊断及检查方法,分型及严重程度判断,治疗,分级诊治流程,第一部分：概述,生理情况下，排便包括产生便意和排便动作的过程。结肠混合运动和集团运动将粪便推进到直肠。当直肠充盈时，直肠壁受压力刺激并超过阈值时引起便意。 这种冲动沿着盆神经和腹下神经传至到腰骶部神经脊髓的排便中枢再上传至丘脑达大脑皮层。若环境允许，则耻骨直肠肌、肛门括约肌松驰，提肛肌收缩促使排便。此外，腹肌和膈肌有足够的力量协助排便动作。,（一）排便的生理,（一）排便的生理,（一）排便的生理,（一）排便的生理,“首次感觉”,“,“强烈排便欲!”,（一）排便的生理,便秘(constipation)是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力。是由多种病因引起的常见病症。慢性便秘(chronic constipation)病程至少6个月。 便秘通常以排便频率减少为主，一般每23天或更长时间排便一次（或每周3次）。对一组健康人调查结果表明，排便习惯多为每日12次或12日1次（60%），粪便多为成型或软便；少数健康人的排便次数可达1日3次（30%），或3天1次（10%），粪便半成型或呈腊肠样硬便。因此必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。,（二）便秘的定义,粪便的Bristol分型,各国关于便秘的调查资料，方法不一。 美国人群中便秘患病率的范围在2%到28%之间。 我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达15%-20%。 对北京地区18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%；60岁以上人群慢性便秘患病率为7.3 2O.39% 随着年龄的增长患病率明显增加。女性患病率明显高于男性，男女患病率之比为1：177459（女性是男性的4倍以上），慢性便秘的患病率在我国存在明显的地域性差异，有调查显示，农村患病率高于城市。 便秘的发生与紧张、疲劳、情绪或精神状态有关，且与精神因素相互影响，便秘患者常伴有失眠、烦躁、抑郁、焦虑等精神心理障碍，便秘严重时会影响生活质量。 高脂饮食、女性吸烟、低体重指数、文化程度低者更易发生便秘,（三）便秘的流行病学资料,生活质量下降,（四）便秘的危害,随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已严重影响了现代人生活质量 在慢性便秘者中只有少数患者到医院就诊。不少便秘者自行服用泻药。滥用泻剂造成泻剂依赖、泻剂结肠(cathartic colon)等不良反应增加医疗费用，造成医疗资源浪费。 因此，早期预防和合理治疗便秘，将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担。,（四）便秘的危害,4D,Discomfort 痛苦,Drug loxicity 药物毒副反应,Dollar costs 经济负担,Depression 压抑,功能性胃肠疾病RomeI标准 功能性胃肠病罗马委员会，1994 功能性胃肠疾病RomeII标准 国际Rome II协作委员会，1999.9 我国慢性便秘的诊治指南（草案） 中华消化学会胃肠动力学组 ，2002.8 功能性胃肠疾病Rome标准 国际Rome委员会，2006. 中国慢性便秘的诊治指南(2007，扬州) 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组， 外科学分会结直肠肛门外科学组,（五）便秘的相关诊断标准演变,罗马标准根据罗马标准颁布后FGID神经胃肠病学领域的研究进展及临床应用后的反馈结果对罗马标准作了较大的修改,A 功能性食管疾病 A1功能性烧心 A2推测源自食管的功能性胸痛 A3功能性吞咽困难 A4癔球症 B 功能性胃十二指肠疾病 B1功能性消化不良 B1a餐后不适综合征 B1b上腹疼痛综合征 B2嗳气 B2a吞气症 B2b非特异性过度嗳气 B3恶心呕吐 B3a慢性特发性恶心 B3b功能性呕吐 B3c周期性呕吐综合征 B4成人反刍综合征,（六）功能性胃肠病Rome标准,F 功能性肛门直肠疾病 F1功能性大便失禁 F2功能性肛门直肠痛 F2a慢性肛门痛 F2a1 肛提肌综合征 F2a2非特异性肛门直 肠痛 F2b 痉挛性肛门痛 F3功能性排便障碍 F3a 不协调性排便 F3b 排便推进力不足,C 功能性肠道疾病 C1肠易激综合征 C2功能性腹胀 C3功能性便秘 C4功能性腹泻 C5非特异性功能性肠病 D 功能性腹痛综合征 E 胆囊和Oddi括约肌功能障碍 E1胆囊功能障碍 E2胆管Oddi括约肌功能障碍 E3胰腺Oddi括约肌功能障碍,共列出了28种成年人和17种儿童的FGID。这些都是以症状为依据的诊断标准。,G 新生儿和婴幼儿功能性疾病 G1 新生儿反胃 G2新生儿反刍综合征 G3周期性呕吐综合征 G4新生儿肠绞痛 G5功能性腹泻 G6新生儿排便困难 G7功能性便秘,（六）功能性胃肠病Rome标准,H 儿童和青少年功能性疾病 H1 呕吐和吞气症 H1a青少年反刍综合征 H1b周期性呕吐综合征 H1c吞气症 H2腹痛相关的功能性胃肠病 H2a 功能性消化不良 H2b肠易激综合征 H2c腹型偏头痛 H2d儿童功能性腹痛 H2d1儿童功能性腹痛综合征 H3 便秘和大便失禁 H3a功能性便秘 H3b非潴留性大便失禁,（七）Rome功能性便秘的诊断标准,1必须包括以下2项或2项以上： a至少25 的排便感到费力 b至少25 的排便为干球状便或硬便 C至少25 的排便有不尽感 d至少25 的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感 e至少25 的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持) f排便次数 3次周 2在不使用泻药时很少出现稀便 3没有足够的证据诊断IBS 诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准,同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘,（八）Rome功能性排便障碍的诊断标准,1. 患者必须符合功能性便秘的诊断标准 2. 在反复试图排便过程中，至少包括以下2项： a. 球囊逼出试验或影像学检查证实有排出功能减弱； b. 压力测定、影像学检查或肌电图检查证实盆底肌肉不协调性收缩（如肛门括约肌或耻骨直肠肌）、或括约肌基础静息压松弛率20%； c. 压力测定或影像学检查证实排便时直肠推进力不足。 诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准,（九）Rome功能性排便障碍亚型的诊断标准,在试图排便过程中，盆底不协调性收缩或括约肌基础静息压松弛率20%，但有足够的推力（直肠内压45mmHg),a.不协调性排便的诊断标准,b.排便推进力不足的诊断标准,在试图排便过程中，直肠推进力不足，伴或不伴盆底不协调性收缩/括约肌基础静息压松弛率20%。,第二部分：慢性便秘的病因,器质性病因包括胃肠道疾病、累及胃肠道的系统性疾病等器质性疾病，此外还包括药物因素，许多药物可以引起便秘，如下： 1. 肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔，狭窄或梗阻 2. 直肠、肛门病变：直肠内脱垂、痔病、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。 3. 内分泌或代谢性疾病：如糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等 4. 神经系统疾病：如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变 5. 肠管平滑肌或神经元性病变 6. 结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等 7. 精神及心理障碍 8. 药物性因素：铝抗酸剂、铁剂、阿片类、抗抑郁剂、抗帕金森氏病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等,（一）器质性病因,功能性病因包括如下功能性疾病： 功能性便秘(functional constlpation) 功能性排便障碍(functional defecation disorders) 便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C) 其发生与多种因素有关，包括： 1.进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。 2.因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。 3.结肠运动功能紊乱所致，常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，除便秘外同时具有腹痛或腹胀，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。 4.腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。 5.滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘。 6.老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难，或由于结肠冗长所致,（二）功能性病因,第三部分： 慢性便秘的诊断及检查方法,慢性便秘的诊断方法包括： 病史 体格检查 实验室、影像学及内镜检查 肠道动力及肛门直肠功能的检测 心理学评估,详细了解病史，包括有关便秘的症状及病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病，以及用药情况常能提供十分重要的信息。 由于患者对便秘的理解差异很大问诊时不要笼统询问“您是否有便秘”，而应特别注意便秘症状的特点(便意、便次、排便费力以及粪便性状等)、伴随症状、基础疾病、药物因素以及有无警报征象等，同时要注意患者的饮食结构、对疾病的认知程度和心理状态等,（一）病史,肛门直肠指检简易、方便，可获得排除肛门直肠器质性病变、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能的第一手资料。,（二）体格检查,大便常规和隐血试验应作为常规检查 对疑有系统性疾患(如甲状腺疾病、糖尿病、结缔组织病等)导致便秘的患者，应进行相关生化检查。 对年龄 40岁、伴有警报征象者应进行必要的实验室检查、影像学检查和结肠镜，以明确便秘是否为器质性疾病所致。为排除肿瘤、炎性反应等肠道疾病，可行结肠镜、结肠气钡对比造影；重度便秘疑有假性肠梗阻者应拍摄腹部平片。仿真结肠镜有非侵入性的优点，但检测费用昂贵，目前尚不能作为常规方法用于慢性便秘的鉴别诊断。警报征象包括便血、大便隐血阳性、贫血、消瘦、腹部包块、明显腹痛、有结直肠息肉史以及结直肠肿瘤家族史。,（三）实验室、影像学及内镜检查,肠道动力及肛门直肠功能检测所获得的数据虽不是慢性便秘临床诊断所必需的资料，但对科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的。在以研究为目的时，这些检查方法能提供有价值的客观指标。对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及其结构的异常,（四）肠道动力及肛门直肠功能检测,胃肠传输试验(gastrointestinal transit test, GITT)：用不透X线标志物(如直径1 mm、长10 mm 的标志物2O个)，随同标准餐顿服，相隔一定时间后(例如在服标志物后24h、48h、72h)拍摄腹片一张，计算排出率。正常值为：72小时排出标志物总数 80。正常情况下服标志物后48-72h时，大部分标志物已排出。简易法于48 h时拍摄腹部片1张，如48 h时大部分标志物在乙状结肠以上，可在72h时再摄片1张。根据腹片上标志物的分布及排出率，判断是否存在结肠慢传输、出口梗阻。该方法简易、价廉、安全。对慢传输型便秘考虑手术治疗者，建议术前重复此检查，并延长检查时间至5 d。 肛门直肠测压(anorectal manometry ARM）：常用灌注式测压，肛门直肠测压能检查肛门直肠的动力和感觉有无障碍，如用力排便时肛门括约肌有无矛盾性收缩、是否存在直肠压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射以及直肠感觉阈值有无异常等。对难治性便秘患者，可行24 h结肠压力监测，如结肠缺乏特异的推进性收缩波、结肠对睡醒和进餐缺乏反应，则有助于结肠无力的诊断。,（四）肠道动力及肛门直肠功能检测,排粪造影（barium defecography BD）：将模拟的粪便灌入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门直肠的解剖和功能变化，如有无直肠脱垂、内套叠、直肠前突等 球囊逼出试验（balloon expulsion test BET）：在直肠内放置气囊，充气或充水，并令受试者将其排出。球囊逼出试验反映了肛门直肠对球囊的排出能力，可用于功能性排便障碍的筛查，对阳性的患者，需要作进一步检查。但排出球囊与硬粪的意义可能不完全一致 腔内超声检查：能显示肛门括约肌有无局部张力缺陷和解剖异常，为手术定位提供线索 会阴神经潜伏期或盆底肌电图检查：能分辨便秘是肌源性拟或神经源性,（四）肠道动力及肛门直肠功能检测,对伴有明显焦虑、抑郁的患者，应行有关的心理学调查，并分析判断心理状态的改变和便秘的因果关系,（五）心理学评估,肛管直肠压力测定,排粪造影,用特制的坐桶和X线摄影机。排粪造影用的坐桶是该造影的一个必不可少工具。国内多采用上海出品的DS一I型坐桶。该坐桶可升降、旋转，能适应身高140190 cm者检查用。同时配有根据桶壁上按比例尺制作的同样放大或缩小率的专用测量尺，使测量方便，准确，勿需换算。这个桶的制作材料具备既能透X线又与臀部软组织密度接近，投照时有利于显示盆底解剖标志。分别摄取侧位静息、提肛、用力排粪及排粪终时粘膜相的照片，照片须上达骶高度，下包肛门，前包耻骨联合，后包骶尾骨,排粪造影,球囊逼出试验是将球囊置于受试者直肠壶腹内，注入37温水50mI，然后让受试者在有屏风遮挡的环境取习惯排便姿势(坐或蹲)，嘱其尽快将球囊排出。正常（阴性）：在5分钟内排出球囊。异常（阳性）：超过5分钟或排不出。国外的一项研究表明，向直肠内的球囊冲水至患者产生便意为止，再让患者排除球囊，诊断不协调性排便的敏感性和特异性大大提高。 该试验是功能性排便障碍的一项有用的筛选检查，但不能明确排便障碍的机制。测压与球囊逼出试验两者均异常者足以诊断功能性排便障碍，但一项正常另一项异常者，需行排粪造影，以明确或排除功能性排便障碍的诊断。,球囊逼出试验,腔内超声,肛管直肠/阴道超声,解剖功能 断面三维 诊断介入治疗 单一技术联合技术,3D DUS,整体显示盆底解剖结构 更好的评估括约肌功能:缺损、萎缩 动态诊断出OCT、FI等,盆底表面肌电 Pelvic floor sEMG,第四部分： 功能性便秘的分型及严重程度判断,根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点将功能性便秘分为3型： 慢传输型便秘(slow transit constipation，STC) 出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OOC) 混合型便秘(MIX) STC主要是结肠动力低下、结肠传输时间延长所致 OOC患者临床上表现为排便费力、需要手法帮助排便、排便不尽感等 MIX具有两者共同特点,（一）分型,我国的分型,功能性便秘 功能性排便障碍 不协调性排便 排便推进力不足,（一）分型,Rome标准的分型,功能性排便障碍实际上包括了3种亚型： 盆底失弛缓综合征盆底肌高张力和（或）排便时矛盾运动； 盆底松弛综合征直肠前突、直肠内脱垂、会阴下降、盆底疝等； 排便推进力不足,“首次感觉”,“,“强烈排便欲!”,功能性排便障碍 Functional Defecation Disorders,中枢,发放错误命令,调节失调,高静息 电位,矛盾收缩,盆底失弛缓,轻度：指症状较轻，不影响生活，通过整体调整或短时间用药即可 中度：介于轻、重度之间 重度：指症状重且持续，严重影响工作、生活，需药物治疗，不能停药或药物治疗无效,（二）严重度判断,第五部分：慢性便秘的治疗,治疗目的缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能。 治疗原则个体化的综合治疗 治疗思路 调整患者的精神心理状态，推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯； 对有明确病因者进行病因治疗； 需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻剂； 外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测,健康宣教： 帮助患者充分认识导致便秘的因素； 建议增加饮水量和体力活动量； 指导患者养成良好的排便习惯 心理疏导：解除患者对排便过度紧张的心理负担。,治疗方法1：认知治疗,便秘者需要更多的纤维素维持大便的体积和肠道传输功能 增加膳食中的纤维素，可提高粪便的含水量、促进肠内有益细菌的增殖，增加粪便的体积，加快肠道传输，使排便次数增加 必要时可通过膳食纤维制剂补充，膳食纤维制剂包括麦麸 、甲基纤维素等 应注意大剂量膳食纤维制剂可导致腹胀 ，可疑肠梗阻者禁用,治疗方法2：膳食纤维和膳食纤维制剂,主要为含纤维素的各种制剂，如小麦麸皮、玉米麸皮、燕麦麸皮、魔竽、琼脂和车前子等。此类药物吸水后容积增加，轻度刺激肠蠕动，抵达结肠后被肠道内细菌酵解，使肠内渗透压增加而阻止肠内水分被吸收，使大便松软易排出，缓解便秘及排便紧迫感，起到导泻作用。,应用原则 选用通便药时应考虑药效、安全性、药物依赖性以及价效比； 避免长期使用刺激性泻剂； 对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用液体石蜡等直肠给药，软化粪便； 便秘合并痔者可用复方角莱酸酯制剂（太宁栓）,治疗方法3：通便药,容积类轻泻剂(膨松剂) ：通过增加粪便中的水含量和固形物而起到通便作用，如菲比麸、欧车前 渗透性泻剂：包括不被吸收的糖类、盐类泻剂和聚乙二醇。 不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积，刺激肠道蠕动，可用于轻度、中度便秘的治疗(如乳果糖)； 盐类制剂(如硫酸镁)在肠道不完全吸收，使水份渗入肠腔，应注意过量应用可引起电解质紊乱，对老年人和肾功能减退者应慎用； 聚乙二醇口服后不被肠道吸收、代谢，能有效治疗便秘，且其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失 ，不良反应少 刺激性泻剂：包括酚酞、葸醌类药物、蓖麻油等，能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少吸收。此类泻剂易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应，长期应用可引起结肠黑变病并增加大肠癌的危险性,治疗方法3：通便药,糖类渗透性泻剂中的乳果糖是人工合成的双糖，在胃及小肠内不被分解和吸收，到达结肠后，通过渗透作用使水和电解质保留于肠腔内；并被肠道正常菌群分解为乳酸和乙酸等，进一步提高肠腔内渗透压，产生导泻作用并可阻断氨的吸收；另外酸性代谢产物还能刺激肠壁粘膜，增加肠蠕动，促进排便。由于乳果糖在体内分解产生气体，部分患者会有腹胀、排气增多等胃肠胀气表现。用量过大可引起恶心、腹胀、腹泻和低钾血症、高钠血症等。肝性脑病患者应用乳果糖后，不仅可保持大便通畅，还可减少氨的吸收。 聚乙二醇4000由氧化乙烯聚合而成，也是一种渗透性通便剂，本身不被酶解或细菌分解，不吸收，其氢键之间能携带水分，增加肠内容积，软化粪便。与乳果糖、山梨醇等相比，较少引起腹胀和腹痛。治疗过程中不会引起水、电解质失衡，安全性高。合并有高血压、心肾功能不全或糖尿病的老年患者，使用该药耐受性较好。服用本药时最好与其他药物间隔2h。,治疗方法3：通便药乳果糖和聚乙二醇比较,如西沙必利或莫沙必利、伊托必利、替加色罗等。作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，因而对STC有较好的效果 ，但某些作用于5一羟色胺(HT)受体的药物有潜在增加心血管疾病的危险（替加色罗）,治疗方法4：促动力剂,包括中成药制剂和汤剂 能有效缓解慢性便秘的症状 中药对慢性便秘疗效的评估尚需更多循证医学研究的支持,治疗方法5：中药,适用于功能性排便障碍 通过治疗使患者排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正，部分患者能同时改善直肠感觉功能、直肠推进蠕动与肛门松弛的协调性，建立正确的排便行为,治疗方法6：生物反馈治疗,生物反馈 Biofeedback,恢复整个盆底功能,三层面神经调节： CNS（中枢神经系统） ANS（自主/植物神经系统） ENS（肠神经系统） 促进胃肠蠕动 改善睡眠、体质,治疗方法7：针灸治疗,真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。 当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。 要掌握好手术适应证。 术前需行结肠气钡对比造影、结肠传输试验、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验，必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查。 对经特殊检查明确显示出病理解剖和功能性异常部位者，亦应慎重掌握手术适应证，并有针对性选择术式。 当有多种病变同时存在时，手术应解决引起便秘的主要病变，同时尽量解决次要的或续发的病变。 手术治疗有一定的复发率。 手术后应给予必要的药物治疗,治疗方法8：手术治疗,第五部分：分级诊治流程,便秘有病因、诱因以及类型和程度之分，明确诊断需要较高的费用。 临床上受便秘困扰的患者多，在我国，大多数慢性便秘患者在基层医疗机构接受诊治。因此，建立符合中国现状的、简单有效的、具有可操作性的便秘诊治流程，以便更有效地利用有限的卫生资源，就显得极为重要。 根据病情的轻重采取分级诊断、分层治疗的原则既能达到正确诊断、合理有效治疗，又可减少不必要的检查，能降低治疗费用，产生合理的费效比,（一）建立便秘诊治流程的必要性,（二）诊治流程：第一级诊治,适用于多数轻、中度慢性便秘患者。 首先应详细了解病史、体格检查，必要时行肛门直肠指检，常规粪便检查，包括隐血试验。如患者年龄 4O岁、有警报征象、对疾病过度紧张焦虑，应进一步检查以明确病因，并作相应处理，否则可选择经验治疗。 根据便秘特点，进行为时24周的经验治疗，强调一般治疗和病因治疗，可选用容积类轻泻剂、渗透性泻剂或促动力剂。如治疗无效，可考虑加大剂量或联合用药。对有粪便嵌塞者，应注意消除结直肠内存积的粪便。,关键词：警报征象；经验性治疗；药物治疗,（二）诊治流程：第二级诊治,主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病以及经验性治疗无效的患者，可进行胃肠传输试验和(或)肛门直肠测压，确定便秘类型后进一步选择治疗方案 对功能性排便障碍患者，可选择生物反馈治疗，并加强心理认知治疗,关键词：功能性便秘；明确分型；选择治疗方案,（二）诊治流程：第三级诊治,主要对象是对第二级诊治无效的患者 应对慢性便秘进行重新评估，注意有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠、肛门直肠结构异常，有无不合理的治疗，有无精神心理障碍，是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯等 这些患者多是经过多种治疗但疗效不满意的难治性便秘患者，需要进一步安排定性和定位诊断等特殊检查，必要时需要多学科包括心理学医师的会诊，以决定合理的治疗方案,关键词：无效患者；重新评估、检查；心理评价；调整治疗方案,（三）诊治流程